Insured Worker v. Social Security Institution (Franco-Algerian Convention)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured worker, affiliated with a French social security institution, sought reimbursement in his country of origin for medical expenses incurred during a paid leave, based on a Franco-Algerian Social Security Convention which conditions such benefits on the necessity of emergency medical care and prior agreement from the affiliation institution. The initial refusal of coverage, based on the opinion of the Algerian social security's consulting physician deeming the care neither urgent nor unforeseen, was partially overturned by a commission that granted reimbursement only for medication costs, despite noting that the refusal was founded on the Convention's emergency care requirement and that no contrary medical expertise was sought. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that by granting partial reimbursement while recognizing the lack of solicited contrary medical expertise against the finding that the required care was not emergent, the commission failed to properly apply the Convention, which exclusively covers care necessitated by an emergency, thus violating the stipulated legal framework.
Regeste Legislator
Généré par l'IAInsured Worker v. Social Security Institution (Franco-Algerian Convention): The initial refusal of coverage, based on the opinion of the Algerian social security's consulting physician deeming the care neither urgent nor unforeseen, was partially overturned by a commission that granted reimbursement only for medication costs, despite noting that the refusal was founded on the Convention's emergency care requirement and that no contrary medical expertise was sought. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that by granting partial reimbursement while recognizing the lack of solicited contrary medical expertise against the finding that the required care was not emergent, the commission failed to properly apply the Convention, which exclusively covers care necessitated by an emergency, thus violating the stipulated legal framework.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was the main ground for the cassation because the lower commission failed to correctly apply its provisions based on the established facts (lack of urgency).
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE ;
VU L'ARTICLE 9, DEUXIEME PARAGRAPHE DE LA CONVENTION GENERALE DU 19 JANVIER 1965 ENTRE LE GOUVERNEMENT DE LA REPUBLIQUE FRANCAISE ET LE GOUVERNEMENT DE LA REPUBLIQUE ALGERIENNE, SUR LA SECURITE SOCIALE ;
ATTENDU QUE CE TEXTE DISPOSE : " UN TRAVAILLEUR SALARIE OU ASSIMILE, FRANCAIS OU ALGERIEN, AFFILIE A UNE INSTITUTION DE SECURITE SOCIALE ET RESIDANT DANS L'UN DES DEUX PAYS, BENEFICIE DES PRESTATIONS LORS D'UN SEJOUR TEMPORAIRE EFFECTUE DANS SON PAYS D'ORIGINE A L'OCCASION D'UN CONGE PAYE, LORSQUE SON ETAT VIENT A NECESSITER LES SOINS MEDICAUX D'URGENCE, Y COMPRIS L'HOSPITALISATION, SANS QUE LA DUREE DU SERVICE DES PRESTATIONS PUISSE EXCEDER TROIS MOIS ET SOUS RESERVE QUE L'INSTITUTION D'AFFILIATION AIT DONNE SON ACCORD " ;
ATTENDU QU'AU COURS DU CONGE PAYE QU'IL PASSAIT EN ALGERIE, SON PAYS D'ORIGINE, OMAIECH, ASSURE SOCIAL AFFILIE A LA CAISSE PRIMAIRE DE LONGWY, A ADRESSE A LA CASOREC, CAISSE ALGERIENNE DE SUBSISTANCE, UN DOSSIER MEDICAL SE RAPPORTANT A UNE AFFECTION APPARUE LE 27 SEPTEMBRE 1969 ;
QUE LA CAISSE ALGERIENNE AYANT TRANSMIS CE DOSSIER AVEC L'AVIS DE SON MEDECIN-CONSEIL PRECISANT QUE LE REPOS PRESCRIT N'ETAIT PAS JUSTIFIE ET QUE LES SOINS DISPENSES N'ETAIENT NI URGENTS, NI INOPINES, LA CAISSE PRIMAIRE DE LONGWY A NOTIFIE LE 24 NOVEMBRE 1969 A L'INTERESSE UN REFUS DE PRISE EN CHARGE, EN MEME TEMPS QU'ELLE L'INFORMAIT DE LA POSSIBILITE QUI LUI ETAIT OUVERTE DE SOLLICITER L'EXPERTISE MEDICALE DANS LE DELAI D'UN MOIS ET DE SAISIR LA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX DANS LE DELAI DE DEUX MOIS ;
QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, STATUANT SUR CE REFUS DE PRISE EN CHARGE, CONFIRME PAR LA COMMISSION DE RECOURS GRACIEUX, A DIT QUE OMAIECH POUVAIT PRETENDRE AU REMBOURSEMENT DES MEDICAMENTS ;
ATTENDU QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'ELLE RELEVAIT, D'UNE PART, QUE LE REFUS OPPOSE ETAIT FONDE SUR L'ARTICLE 9, PARAGRAPHE 2, DE LA CONVENTION FRANCO-ALGERIENNE DU 19 JANVIER 1965, DONT LES DISPOSITIONS IMPERATIVES NE SOUMETTENT PAS A UN REGIME PARTICULIER LE REMBOURSEMENT PAR UN ORGANISME FRANCAIS DES FRAIS PHARMACEUTIQUES EXPOSES ET, D'AUTRE PART, QUE LE MEDECIN-CONSEIL AVAIT EMIS L'AVIS QUE LES SOINS PRODIGUES N'ETAIENT NI URGENTS, NI INOPINES, CE QUI, EN L'ABSENCE D'EXPERTISE MEDICALE CONTRAIRE NON SOLLICITEE PAR OMAEICH EXCLUAIT L'APPLICATION DE L'ARTICLE 9 SUSVISE LEQUEL NE CONCERNE QUE L'ETAT PATHOLOGIQUE AYANT NECESSITE DES SOINS MEDICAUX D'URGENCE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, QUI N'A PAS TIRE LES CONSEQUENCES LEGALES DE LA SITUATION DE FAIT QU'ELLE CONSTATAIT, A VIOLE LE TEXTE SUSVISE ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LONGWY, LE 25 JUIN 1971 ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANCY