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71-14772 Généré par l'IA

Health Insurance Co-payment Exemption Prolonged Treatment Costability Appeal Dismissed

Numéro de cause 71-14772
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The court dismissed an appeal challenging a ruling that annulled a decision by the health insurance fund to cease an insured person's exemption from co-payments starting October 22, 1969, based on the treatment being prolonged but not "particularly costly." The appellate court had reasoned that a treatment lasting several years, with no stated improvement in the patient's condition, met the criteria for being particularly costly, even if the residual co-payment was around 50 francs per month. The high court upheld the appellate decision, reasoning that since the insured's challenge concerned the cessation of the benefit *from* that date forward, the relevant factor was the residual cost after October 22, 1969, which the fund's own submissions showed exceeded 50 francs for the subsequent period, thereby justifying the continuation of the exemption irrespective of potentially flawed reasoning regarding prior costs.

Regeste Legislator

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ART. 286-1, PARAGRAPHE 1, 4° DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, REJETTE LE POURVOI; Health Insurance Co-payment Exemption Prolonged Treatment Costability Appeal Dismissed: The high court upheld the appellate decision, reasoning that since the insured's challenge concerned the cessation of the benefit *from* that date forward, the relevant factor was the residual cost after October 22, 1969, which the fund's own submissions showed exceeded 50 francs for the subsequent period, thereby justifying the continuation of the exemption irrespective of potentially flawed reasoning regarding prior costs.

Mots-clés

Généré par l'IA
exemption de l'assurance-maladie caisses d'assurance-maladie prestation d'assurance cessation des prestations amélioration de l'état de santé dispense des frais

Dispositions légales citées

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ART. 286-1, PARAGRAPHE 1, 4° DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
The decision hinges on the interpretation of the conditions for exemption from the 'ticket modérateur' stipulated in this article, particularly concerning prolonged treatment and costly therapy, although the citation itself is not directly in the dispositive, the ruling is based on the application of the law it governs.
REJETTE LE POURVOI
This is the operative order confirming the rejection of the appeal.
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71-10907
Insured Exemption from Co-Payment Despite Unfavorable Medical Opinion
90-18398
Insurance Fund Co-payment Exemption Modification Dispute
71-11961
Insurance Fund Deference in Co-payment Exemption for Costly Therapy
JURITEXT000006981753
Petitioner v. State Regarding Duration of Medical Co-payment Exemption
70-13706
Cost-Sharing Exemption for Non-Listed Illness Treatment Expenses

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ART. 286-1, PARAGRAPHE 1, 4° DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

The decision hinges on the interpretation of the conditions for exemption from the 'ticket modérateur' stipulated in this article, particularly concerning prolonged treatment and costly therapy, although the citation itself is not directly in the dispositive, the ruling is based on the application of the law it governs.

REJETTE LE POURVOI

This is the operative order confirming the rejection of the appeal.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR DECLARE NULLE ET DE NUL EFFET LA DECISION DU 7 NOVEMBRE 1969 DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LONGWY QUI AVAIT SUPPRIME A ANGELO X..., ASSURE SOCIAL, LE BENEFICE DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR A COMPTER DU 22 OCTOBRE 1969, AUX MOTIFS QUE LE SILENCE DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 SUR CE QUE LE LEGISLATEUR ENTEND PAR THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, NE S'OPPOSE PAS A CE QUE LE JUGE, STATUANT EN FAIT, CONSIDERE COMME TELLE UN TRAITEMENT QUI SE PROLONGE DES ANNEES DURANT ET QUI TOUCHE UN MALADE DONT IL N'EST NI SOUTENU, NI MEME ALLEGUE QUE SON ETAT SE SOIT AMELIORE, CECI MEME SI LE COUT RESIDUEL MOYEN DU TICKET MODERATEUR NE TOURNE QU'AUTOUR DE 50 FRANCS PAR MOIS, ALORS, TOUT D'ABORD, QUE LA LOI DU 31 JUILLET 1968 QUI A MODIFIE L'ARTICLE 286-1, PARAGRAPHE 1, 4° DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE AYANT PREVU DES CONDITIONS DISTINCTES POUR L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR NORMALEMENT A LA CHARGE DE L'ASSURE SOCIAL, A SAVOIR, D'UNE PART, L'EXISTENCE D'UN TRAITEMENT PROLONGE, D'AUTRE PART, LE CARACTERE PARTICULIEREMENT COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE ORDONNEE, L'ARRET ATTAQUE NE POUVAIT PRETENDRE TROUVER LA JUSTIFICATION DE LA SECONDE CONDITION DANS LA SEULE CONSTATATION DE LA PREMIERE ET ALORS, ENSUITE, QU'EN TOUT ETAT DE CAUSE SA CONSTATATION, INSUFFISAMMENT PRECISE QUE LE COUT RESIDUEL MOYEN DU TICKET MODERATEUR DE X...

NE TOURNAIT QU'AUTOUR DE 50 FRANCS PAR MOIS (45,11 EN REALITE), NE PERMETTAIT PAS A LA COUR D'APPEL DE QUALIFIER DE PARTICULIEREMENT COUTEUSE LA THERAPEUTIQUE ORDONNEE A L'ASSURE SOCIAL ;

MAIS ATTENDU QUE LE RECOURS DE X... ETANT DIRIGE CONTRE UNE DECISION PORTANT SUPPRESSION DU BENEFICE DE L'EXONERATIONDU TICKET MODERATEUR A COMPTER DU 22 OCTOBRE 1969, ET PRISE EN CONSEQUENCE POUR L'AVENIR, LE DROIT DE L'ASSURE AU MAINTIEN DE L'EXONERATION POUVAIT ETRE APPRECIE EN FONCTION DU COUT RESIDUEL MOYEN DU TRAITEMENT APRES CETTE DATE ;

QUE RESULTANT DES PROPRES CONCLUSIONS DE LA CAISSE QUE CE COUT RESIDUEL AVAIT ETE POUR LA PERIODE DU 22 OCTOBRE 1969 AU 4 MAI 1971 SUPERIEUR A 50 FRANCS, PEU IMPORTANT SON COUT POUR LA PERIODE ANTERIEURE, L'ARRET ATTAQUE ABSTRACTION FAITE DE MOTIFS ERRONES MAIS SURABONDANTS SE TROUVE JUSTIFIE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 4 NOVEMBRE 1971, PAR LA COUR D'APPEL DE NANCY