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71-12967 Généré par l'IA

Social Security Fund Prior Approval for Dental Prosthesis

Numéro de cause 71-12967
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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A social security fund's participation in the cost of dental prostheses requires prior approval, as stipulated by regulatory text, and the lack of a favorable response to a prior authorization request within three weeks constitutes a rejection, allowing the insured to initiate technical expertise, but the lower court erred by ordering coverage for a prosthesis provided in June 1967 when the fund had not issued a favorable response to the prior authorization request, thereby violating the necessary condition of prior acceptance for covering such care.

Regeste Legislator

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Social Security Fund Prior Approval for Dental Prosthesis: A social security fund's participation in the cost of dental prostheses requires prior approval, as stipulated by regulatory text, and the lack of a favorable response to a prior authorization request within three weeks constitutes a rejection, allowing the insured to initiate technical expertise, but the lower court erred by ordering coverage for a prosthesis provided in June 1967 when the fund had not issued a favorable response to the prior authorization request, thereby violating the necessary condition of prior acceptance for covering such care.

Mots-clés

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caisse de compensation prise en charge des soins dentaires projet de décision en assurance sociale constitution de sûretés assurance maladie atteinte dégénérative préexistante
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69-13584
Dental Prosthetics Prior Approval and Expertise Requirement
75-14507, 76-13058
Social Security Reimbursement for Non-Conforming Dental Prosthesis
91-18533
Social Security Fund Reimbursement for Dental Care with Duplicate Form
JURITEXT000006966759
Regional Commission v. Social Security Beneficiary (Dental Prosthesis Reimbursement)
89-15424
Social Security Fund Appeal Regarding Prior Authorization for Orthofacial Orthopedic Treatment

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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L'ARTICLE 8 MODIFIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960

The court quashed the lower court's decision because it violated this article by ordering coverage despite the lack of prior agreement from the Social Security Fund.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 8 MODIFIE DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960 ;

ATTENDU QU'EN APPLICATION DE CE TEXTE, LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE, SOUS RESERVE QUE L'ASSURE REMPLISSE LES CONDITIONS LEGALES D'ATTRIBUTION DES PRESTATIONS ;

QU'EST NOTAMMENT SOUMISE A LA FORMALITE D'ENTENTE PREALABLE LA FOURNITURE D'APPAREILS DE PROTHESE DENTAIRE ;

QUE LORSQUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE PORTE SUR UNE TELLE FOURNITURE, L'ABSENCE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS UN DELAI DE TROIS SEMAINES VAUT REJET DE LA DEMANDE ET PERMET A L'ASSURE D'ENGAGER LA PROCEDURE D'EXPERTISE TECHNIQUE ;

ATTENDU QUE TOUT EN CONSTATANT QU'AUCUNE REPONSE FAVORABLE N'AVAIT ETE DONNEE PAR LA CAISSE A LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE SOLLICITEE PAR POTTIER POUR LA POSE D'UNE PROTHESE DENTAIRE EFFECTUEE COURANT JUIN 1967 A SON X... JOEL, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'EN DECIDE PAS MOINS QUE CES FRAIS DOIVENT ETRE PRIS EN CHARGE ;

QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE, POUR LES SOINS EN CAUSE, L'ACCEPTATION PREALABLE DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE ETAIT UNE CONDITION NECESSAIRE DE LEUR PRISE EN CHARGE, LES JUGES DU FOND ONT VIOLE L'ARTICLE 8 SUSVISE ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES YVELINES, LE 30 AVRIL 1969 ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE L'ESSONNE