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71-11743 Généré par l'IA

National Insurance Entity Co-payment Exemption Review

Numéro de cause 71-11743
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
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Synthèse Legislator

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The appeal challenged a lower court's decision to suspend judgment on a claim contesting the refusal by a national insurance entity to maintain an exemption from co-payment for a prolonged and expensive medical treatment until the insured party's subsequent out-of-pocket expenses were known. The appellant argued that the legality of the initial refusal should only be assessed based on the date the refusal was issued and that the court could not examine the continuation of benefits for a subsequent period, as that power was reserved to the insurance entity. The higher court rejected the appeal, reasoning that since both the initial request for exemption and the refusal related to an ongoing treatment of unspecified duration, the lower court, when reviewing the appeal against a decision concerning the future, was entitled to verify whether the conditions stipulated in that decision were met at the time the court was ruling.

Regeste Legislator

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National Insurance Entity Co-payment Exemption Review: The appellant argued that the legality of the initial refusal should only be assessed based on the date the refusal was issued and that the court could not examine the continuation of benefits for a subsequent period, as that power was reserved to the insurance entity. The higher court rejected the appeal, reasoning that since both the initial request for exemption and the refusal related to an ongoing treatment of unspecified duration, the lower court, when reviewing the appeal against a decision concerning the future, was entitled to verify whether the conditions stipulated in that decision were met at the time the court was ruling.

Mots-clés

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versement de la prestation d'assurance exemption de l'assurance-maladie délai de contrôle réexamen par l'assureur participation aux frais en cas de séjour hospitalier litige d'assurances sociales
Généré par l'IA
87-10750
Insurance Fund Co-payment Exemption for Non-Listed Ailment
14/01133
Appellant's Failure to Appear Upheld Denial of Medical Co-payment Exemption
99-10024
Appeal Regarding Denial of Invalidity Pension Upheld
91-19875
Insurance Company Acquiescence Through Judgment Payment Appeal
99-11973
Joint Guarantor Appeal Against Insurance Coverage Refusal

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR SURSIS A STATUER SUR LE RECOURS FORME PAR CRESCENT SASSO CONTRE LA DECISION PRISE PAR L'ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) DE LUI REFUSER LE MAINTIEN DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR POUR UNE AFFECTION COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, JUSQU'A CE QU'IL LUI EUT ETE DONNE CONNAISSANCE DES SOMMES LAISSEES DE CE CHEF A LA CHARGE DE L'ASSURE DEPUIS LEDIT REFUS, ALORS, D'UNE PART, QUE LES JUGES SAISIS D'UN RECOURS CONTRE LA DECISION DE REJET DE L'ENIM DEVAIENT NECESSAIREMENT SE PLACER POUR EN APPRECIER LE BIEN-FONDE A LA DATE A LAQUELLE ELLE AVAIT ETE PRISE, ET ALORS, D'AUTRE PART, QU'IL N'APPARTENAIT PAS AUX JUGES D'EXAMINER EUX-MEMES, POUR UNE PERIODE POSTERIEURE A LADITE DECISION, SI L'ASSURE DEVAIT OU NON CONTINUER D'EN BENEFICIER, LES ARTICLES 1, 2 ET 3 DU DECRET DU 6 FEVRIER 1969 RESERVANT A LA CAISSE LA FACULTE D'EN DECIDER ET DONNANT UNIQUEMENT AUX JUGES LE DROIT D'EXAMINER LE BIEN-FONDE DU RECOURS DIRIGE CONTRE LA DECISION DE LA CAISSE ;

MAIS ATTENDU QU'IL RESULTE DE L'ARRET ATTAQUE QUE LA DEMANDE D'EXONERATION DE TICKET MODERATEUR FORMEE PAR CRESCENT SASSO AVAIT ETE FAITE POUR LA DUREE NON PRECISEE DU TRAITEMENT EN COURS ET QU'IL EN ETAIT DE MEME DE LA DECISION DE REFUS DE L'ENIM ;

QUE LES JUGES DU FOND, SAISIS DU RECOURS FORME PAR L'ASSURE, DEVAIENT SE PRONONCER DANS LES MEMES LIMITES, ET S'AGISSANT D'UNE DECISION QUI AVAIT ETE PRISE PAR L'ENIM POUR L'AVENIR, POUVAIENT RECHERCHER SI CES PREVISIONS S'ETAIENT TROUVEES OU NON VERIFIEES A L'EPOQUE OU ILS STATUAIENT ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU LE 12 FEVRIER 1971, PAR LA COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE