Insured Person v. Social Security Administration (Childhood Diabetes Exemption Dispute)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person sought an exemption from the co-payment for his wife's medical care based on her condition, diabetes, which had begun in childhood, arguing that the exemption applied to "childhood diabetes" listed as a condition requiring prolonged and costly treatment under social security regulations. The Court of Cassation quashed the appellate decision granting the exemption because, although a medical expert confirmed the diabetes manifested in childhood, the court of appeal failed to establish that the adult patient's condition constituted the specific, separately listed medical condition of "childhood diabetes," and furthermore, it did not explicitly verify that the required therapy was both prolonged and particularly costly, as required by the relevant legal texts for qualification for the exemption.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL 286-1 (PARAGRAPHE 1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1° DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, 1ER DU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969; Insured Person v. Social Security Administration (Childhood Diabetes Exemption Dispute): The Court of Cassation quashed the appellate decision granting the exemption because, although a medical expert confirmed the diabetes manifested in childhood, the court of appeal failed to establish that the adult patient's condition constituted the specific, separately listed medical condition of "childhood diabetes," and furthermore, it did not explicitly verify that the required therapy was both prolonged and particularly costly, as required by the relevant legal texts for qualification for the exemption.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article is cited as one of the legal grounds for the Court's decision to overturn the lower court's ruling.
This article is cited as one of the legal grounds for the Court's decision to overturn the lower court's ruling.
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Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES L 286-1 (PARAGRAPHE 1-3°) DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 1° DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 ET 1ER DU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ;
ATTENDU QUE D'APRES LES DEUX PREMIERS DE CES TEXTES LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE BENEFICIAIRE DES PRESTATIONS A ETE RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE INSCRITE SUR LA LISTE SPECIALE ETABLIE PAR LE TROISIEME TEXTE QUI COMPREND LE " DIABETE DE L'ENFANT " ;
ATTENDU QUE X..., ASSURE SOCIAL, A FORME UNE DEMANDE D'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR POUR LES SOINS QUE NECESSITAIT L'ETAT DE SANTE DE SON EPOUSE, NEE LE 9 NOVEMBRE 1937, ATTEINTE DE DIABETE DEPUIS L'AGE DE ONZE ANS ;
QUE L'EXPERT TECHNIQUE Y... AVANT DIRE DROIT POUR DETERMINER SI L'AFFECTION DONT SOUFFRAIT DAME X... ETAIT L'UNE DE CELLES INSCRITES SUR LA LISTE ETABLIE EN APPLICATION DU PARAGRAPHE 3 DE L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LISTE SUR LAQUELLE EST COMPRIS " LE DIABETE DE L'ENFANT " ET NON LE DIABETE, A DECLARE QU'IL NE S'AGISSAIT PAS " STRICTO SENSU " D'UN DIABETE INFANTILE PUISQUE LA MALADE AVAIT TRENTE-TROIS ANS, MAIS D'UN DIABETE APPARU DANS L'ENFANCE, QUE L'INTERESSEE GARDERAIT SOUS LA FORME CLINIQUE DE DIABETE INFANTILE SA VIE DURANT ;
ATTENDU QUE L'ARRET ATTAQUE A DECIDE QUE X... DEVAIT BENEFICIER DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR, EN ESTIMANT QUE LE DIABETE DE L'ENFANT AU SENS DU DECRET N° 69-133 DU 6 FEVRIER 1969 ETAIT CELUI QUE LE MALADE, MEME ADULTE, AVAIT CONTRACTE PENDANT L'ENFANCE ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE SI LE MEDECIN-EXPERT AVAIT RELEVE QU'IL S'AGISSAIT D'UN DIABETE APPARU DANS L'ENFANCE, IL N'AURAIT PU Y AVOIR EXONERATION QUE S'IL AVAIT CONSTITUE MEDICALEMENT UNE AFFECTION PARTICULIERE, LE DIABETE DE L'ADULTE NE FIGURANT PAS SUR LA LISTE SUSVISEE, LA COUR D'APPEL, QUI N'A PAS RELEVE, PAR AILLEURS, QUE LA THERAPEUTIQUE PRESCRITE, OUTRE UNE DUREE PROLONGEE, FUT EN L'ESPECE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 5 JUILLET 1971, PAR LA COUR D'APPEL DE CAEN ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE ROUEN