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71-14576 Généré par l'IA

Reimbursement for Orthopedic Shoes Lacking Conformity

Numéro de cause 71-14576
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court quashed a decision that ordered reimbursement for orthopedic shoes classified under a specific nomenclature (CH 01, for hallux valgus), because the lower commission erroneously allowed reimbursement despite finding the shoes possessed a strap above the calcaneum, which the governing regulation explicitly excluded for that type of shoe, reasoning that the commission violated the mandatory conformity standards established by the nomenclature, even if the strap was claimed to be merely aesthetic.

Regeste Legislator

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ARTICLE 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARTICLE 12 PARAGRAPHE 6 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE; Reimbursement for Orthopedic Shoes Lacking Conformity: The court quashed a decision that ordered reimbursement for orthopedic shoes classified under a specific nomenclature (CH 01, for hallux valgus), because the lower commission erroneously allowed reimbursement despite finding the shoes possessed a strap above the calcaneum, which the governing regulation explicitly excluded for that type of shoe, reasoning that the commission violated the mandatory conformity standards established by the nomenclature, even if the strap was claimed to be merely aesthetic.

Mots-clés

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lésion au pied remboursement de l'assurance-maladie intervention chirurgicale du genou décisions en matière médicale décision motivée garantie en raison des défauts de la chose

Dispositions légales citées

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ARTICLE 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Cited as a legal text whose application was wrongly assessed by the lower court, leading to the cassation.
L'ARTICLE 12 PARAGRAPHE 6 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE
Cited as a legal text whose application was wrongly assessed by the lower court, leading to the cassation.
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73-12757
Reimbursement for Unauthorized Orthopedic Footwear
17-10494
Insured Reimbursement for Overpaid Compression Stockings
69-12357
Insured Reimbursement for Non-Conforming Support Belt
2001310
Union Challenge to Hospital's Refusal of Shoe Allowance Dismissed
20-16449
Physical Therapist Reimbursement and Penalty Appeal

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Cited as a legal text whose application was wrongly assessed by the lower court, leading to the cassation.

L'ARTICLE 12 PARAGRAPHE 6 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE

Cited as a legal text whose application was wrongly assessed by the lower court, leading to the cassation.

L'ARRETE DU 28 FEVRIER 1967 MODIFIANT LA NOMENCLATURE ET LE CAHIER DES CHARGES POUR LA FOURNITURE DES CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES

Cited as a legal text whose application was wrongly assessed by the lower court, leading to the cassation.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, L'ARTICLE 12 PARAGRAPHE 6 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE ET L'ARRETE DU 28 FEVRIER 1967 MODIFIANT LA NOMENCLATURE ET LE CAHIER DES CHARGES POUR LA FOURNITURE DES CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES ;

ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, LES FRAIS D'ACQUISITION ET DE RENOUVELLEMENT DES APPAREILS SONT REMBOURSES D'APRES LE TARIF DE RESPONSABILITE DES CAISSES ETABLI PAR LES CONVENTIONS CONCLUES ENTRE LES CAISSES ET LES SYNDICATS DE FOURNISSEURS ET DANS LES LIMITES D'UN TARIF FIXE PAR ARRETE DU MINISTRE DU TRAVAIL ET DE LA SECURITE SOCIALE ;

QUE, D'APRES LE DEUXIEME, LES FRAIS D'ACQUISITION DES APPAREILS FIGURANT SUR UNE NOMENCLATURE FIXEE PAR ARRETE DU MINISTRE CHARGE DE LA SECURITE SOCIALE NE DONNENT LIEU A REMBOURSEMENT QUE SI LESDITS APPAREILS ONT ETE SOUMIS AU CONTROLE TECHNIQUE ET SUR AVIS FAVORABLE DU CENTRE OU DU SERVICE QUI A PROCEDE A CE CONTROLE ;

QUE LE TROISIEME, QUI ETABLIT LA NOMENCLATURE DES CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES, COMPORTE NOTAMMENT SOUS LA RUBRIQUE " ORTEILS DEFORMES " LE TYPE CH 01 AINSI DEFINI " CHAUSSURE A TIGE MONTANTE OU BASSE POUR HALLUX VALGUS DE 35° MINIMUM ", ET PRECISE SOUS LE TITRE " CONDITIONS TECHNIQUES DETAILLEES DE FABRICATION " " DE CHOIX DES PEAUX ET CONFECTION DE LA TIGE " QUE " L'USAGE DE LA BRIDE TALONNIERE SANS CONTREFORT EST EXCLU " ;

ATTENDU QUE LA DECISION ATTAQUEE RELEVE QUE LA DAME X... AVAIT OBTENU L'ACCORD DE LA SECURITE SOCIALE POUR LE RENOUVELLEMENT D'UNE PAIRE DE CHAUSSURES DENOMMEES A LA NOMENCLATURE CH 01, QUE LES CHAUSSURES DONT LA CAISSE PRIMAIRE LUI AVAIT REFUSE LE REMBOURSEMENT SONT " DES CHAUSSURES DE CHEVREAU A TIGE BASSE DONT LA PARTIE POSTERIEURE A ETE PARTIELLEMENT EVIDEE A HAUTEUR DU CALCANEUM ET QUI COMPORTENT AU-DESSUS DU CALCANEUM UNE BRIDE " ;

QUE LA CAISSE AYANT MOTIVE SON REFUS DE PRISE EN CHARGE PAR LA PRESENCE DE CETTE BRIDE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, POUR ORDONNER CEPENDANT CETTE PRISE EN CHARGE ET LE REMBOURSEMENT PAR LA CAISSE, A RELEVE QUE, COMME L'INDIQUAIT LE BOTTIER, IL S'AGISSAIT " D'UNE PETITE BRIDE PLACEE DANS UN BUT ESTHETIQUE N'AYANT RIEN A VOIR AVEC UNE BRIDE TALONNIERE ET QUI DONNE UNE CHAUSSURE MODE ET N'EMPRISONNE PAS LE CALCANEUM ", ET A ESTIME QUE LA CHAUSSURE LITIGIEUSE REPONDAIT AINSI A CELLE PREVUE A LA DEFINITION FIGURANT AU CAHIER DES CHARGES ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL RESULTAIT DE SES PROPRES CONSTATATIONS QUE LA CHAUSSURE N'ETAIT PAS CONFORME AUX NORMES FIXEES IMPERATIVEMENT PAR LA NOMENCLATURE POUR LES CHAUSSURES CH 01, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 6 MAI 1971, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE STATUANT A CRETEIL ;

REMET EN CONSEQUENCE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SEINE-SAINT-DENIS