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70-10522 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Non-Listed Thermal Cure Services

Numéro de cause 70-10522
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court annulled a decision that granted a social security beneficiary reimbursement for massages received during a thermal cure, in addition to the fixed package rate for the cure at a specific spa, because the complementary thermal practice was not among those exhaustively listed in the regulation of June 5, 1961, as eligible for special fees, and although the beneficiary believed they had prior approval based on the ambiguous response of the insuring fund's medical advisor, that response included reservations that did not entitle the insured to reimbursement for expenses outside the established package, as the advisor only ruled on the medical appropriateness of the complementary treatment.

Regeste Legislator

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L'ARRETE DU 8 JUIN 1950, L'ARRETE DU 5 JUIN 1961; Social Security Reimbursement for Non-Listed Thermal Cure Services: The court annulled a decision that granted a social security beneficiary reimbursement for massages received during a thermal cure, in addition to the fixed package rate for the cure at a specific spa, because the complementary thermal practice was not among those exhaustively listed in the regulation of June 5, 1961, as eligible for special fees, and although the beneficiary believed they had prior approval based on the ambiguous response of the insuring fund's medical advisor, that response included reservations that did not entitle the insured to reimbursement for expenses outside the established package, as the advisor only ruled on the medical appropriateness of the complementary treatment.

Mots-clés

Généré par l'IA
caisse de compensation remboursement à l'assuré traitement médical assurance maladie service social prestation spéciale à caractère non contributif

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
L'ARRETE DU 8 JUIN 1950
The court found that the lower instance decision violated this decree regarding the regulation of treatment fees in thermal establishments.
L'ARRETE DU 5 JUIN 1961
The court found that the lower instance decision violated this decree because the complementary thermal practice in question was not among those listed therein.
Généré par l'IA
97-10524
Social Security Fund Reimbursement Claim Regarding Thermal Cure Billing
91-14873
Social Security Transport Reimbursement for Thermal Cure
79-12472
Insurance Reimbursement for Thermal Cure Complementary Treatments
JURITEXT000006980785
Social Security Reimbursement for Thermal Cure Without Prior Agreement
74-11498
Social Security Fund Reimbursement for Unlisted Medical Procedure

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
L'ARRETE DU 8 JUIN 1950

The court found that the lower instance decision violated this decree regarding the regulation of treatment fees in thermal establishments.

L'ARRETE DU 5 JUIN 1961

The court found that the lower instance decision violated this decree because the complementary thermal practice in question was not among those listed therein.

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BOURGES.

This procedural instruction remands the case after the cassation.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 2 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1950, ENSEMBLE L'ARRETE DU 5 JUIN 1961. ATTENDU QUE LE PREMIER DE CES TEXTES DISPOSE QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX SONT REGLES SUR LA BASE DES FORFAITS FIXES PAR DES CONVENTIONS QUI DETERMINENT LA NATURE DU TRAITEMENT ET LES PRATIQUES DE SOINS THERMAUX INCLUSES DANS LE FORFAIT ;

QUE L'ARRETE DU 5 JUIN 1961 ENUMERE LIMITATIVEMENT LES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES QUI, EFFECTUEES DANS CERTAINES STATIONS THERMALES DETERMINEES, DONNENT DROIT A UN HONORAIRE SPECIAL, S'AJOUTANT AU FORFAIT DE SURVEILLANCE MEDICALE DES CURES THERMALES ;

ATTENDU QUE LA DECISION ATTAQUEE A ACCORDE A X..., ASSURE SOCIAL, EN SUS DU REGLEMENT DU FORFAIT DE LA CURE PAR LUI SUIVIE A BOURBON L'ARCHAMBAULT, LE REMBOURSEMENT DE MASSAGES PRATIQUES AU COURS DE CETTE CURE, AU MOTIF QUE L'AVIS AMBIGU DU MEDECIN CONSEIL DE LA CAISSE AVAIT PU INDUIRE L'ASSURE EN ERREUR ET LUI FAIRE CROIRE A UN ACCORD ;

ATTENDU, CEPENDANT, QUE CETTE PRATIQUE THERMALE COMPLEMENTAIRE N'EST PAS COMPRISE DANS CELLES LIMITATIVEMENT FIXEES PAR L'ARRETE PRECITE DU 5 JUIN 1961 CONCERNANT LA STATION THERMALE DONT S'AGIT ;

ATTENDU, EN OUTRE, QUE LA DECISION ATTAQUEE RELEVE EXPRESSEMENT QU'A LA DEMANDE D'ACCORD PREALABLE FORMULEE APRES LE DEBUT DE SA CURE PAR X..., LE MEDECIN-CONSEIL A REPONDU QU'IL DONNAIT SON ACCORD POUR LE TRAITEMENT INDIQUE, TOUT EN PRECISANT QUE L'ASSURE DEVAIT JUSTIFIER AUPRES DE LA CAISSE DE SES DROITS AUX PRESTATIONS ;

QUE LES TERMES D'UN ACCORD ASSORTI DE TELLES RESERVES N'ETAIENT PAS DE NATURE A OUVRIR DROIT POUR L'INTERESSE AU REMBOURSEMENT DE FRAIS NON SUSCEPTIBLES DE S'AJOUTER AU FORFAIT ;

QUE LE MEDECIN-CONSEIL N'AVAIT PU SE PRONONCER QUE D'UN POINT DE VUE MEDICAL SUR L'OPPORTUNITE DU TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE ENVISAGE ;

D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 21 NOVEMBRE 1969 ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CHATEAUROUX ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BOURGES.