Insured Person v. Health Insurance Fund on Co-payment Exemption Revocation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerns an insured person whose exemption from the co-payment for health insurance was revoked because her condition, though requiring prolonged treatment, was not deemed to require particularly expensive therapy, meaning it did not meet the criteria for exceptions listed in the relevant decree articles. The lower appellate court annulled the revocation, reasoning that the decision to suppress the exemption for conditions not on the official list required the conformity opinion of the regional medical advisor, which had not been obtained, relying on the text stating this opinion is required to *grant* the suppression. The Court of Cassation quashed the appellate decision, holding that the regional medical advisor's opinion is only mandated when granting the suppression, not when refusing it, and that the social security litigation jurisdiction, if it deemed necessary, should have suspended judgment to obtain that opinion before ruling on the merits of the refusal.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, ARTICLE 2, ARTICLE 1; Insured Person v. Health Insurance Fund on Co-payment Exemption Revocation: The lower appellate court annulled the revocation, reasoning that the decision to suppress the exemption for conditions not on the official list required the conformity opinion of the regional medical advisor, which had not been obtained, relying on the text stating this opinion is required to *grant* the suppression. The Court of Cassation quashed the appellate decision, holding that the regional medical advisor's opinion is only mandated when granting the suppression, not when refusing it, and that the social security litigation jurisdiction, if it deemed necessary, should have suspended judgment to obtain that opinion before ruling on the merits of the refusal.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation based its decision to quash the ruling on the interpretation of these articles regarding the conditions for suppressing patient participation.
Cited in the reasoning leading to the quashing, specifically regarding the requirement of a favorable opinion from the Regional Medical Advisor for suppressing participation for affections not on the list.
Cited in the reasoning leading to the quashing, specifically regarding the procedure for suppressing patient participation, including the required medical advice.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DES ASSURES ATTEINTS D'UNE DES AFFECTIONS MENTIONNEES AUX 3° ET 4° DE L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE II DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ;
ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS INSCRITES SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE I DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, LA DECISION PRISE SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE, ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
QUE LE SECOND DISPOSE QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE MENTIONNEE AU 1ER ALINEA DE L'ARTICLE, MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION EST PRISE ET RENOUVELEE DANS LES CONDITIONS PREVUES AU PREMIER ALINEA DE L'ARTICLE 1ER ;
QUE TOUTEFOIS ELLE NE PEUT INTERVENIR QUE SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL ;
ATTENDU QUE DEMOISELLE X..., DEVENUE DEPUIS EPOUSE Y..., BENEFICIAIRE DEPUIS LE 13 JUILLET 1967 DE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR, S'EST VUE REFUSER CETTE EXONERATION PAR DECISION DU 16 SEPTEMBRE 1969, A COMPTER DU 13 JUILLET PRECEDENT, PAR LE COMITE DELEGUE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA NIEVRE SUR AVIS DU MEDECIN CONSEIL DE LA CAISSE INDIQUANT QU'ELLE ETAIT ATTEINTE D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PREVUE A L'ARTICLE L 286-1 PARAGRAPHE I 3° DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, QU'ELLE AVAIT BESOIN D'UN TRAITEMENT PROLONGE, MAIS QUE LA THERAPEUTIQUE N'ETAIT PAS PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
QUE POUR FAIRE DROIT AU RECOURS DE L'INTERESSEE ET DECLARER SANS VALEUR NI EFFET LA DECISION DE LA CAISSE, L'ARRET ATTAQUE, APRES AVOIR RAPPELE QU'AUX TERMES DES ARTICLES 2 ET 3 DU DECRET SUSVISE LA DECISION DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE OU DE LA COMMISSION DELEGUEE PAR LUI QUI PRONONCE LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE PRECITEE NE PEUT INTERVENIR QU'APRES AVIS DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL, CELUI DE SON PROPRE MEDECIN CONSEIL ETANT INSUFFISANT, RELEVE QUE CETTE FORMALITE N'A PAS ETE OBSERVEE ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL RESULTE DESDITS TEXTES QUE LE TICKET MODERATEUR EST LA REGLE, LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE L'EXCEPTION, QUE L'AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL EST EXIGE NON POUR REFUSER LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE AUX FRAIS MAIS POUR ACCORDER CETTE SUPPRESSION ET ALORS QU'IL APPARTENAIT A LA JURIDICTION DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE SAISIE DU LITIGE, DE SURSEOIR A STATUER ET DE PROVOQUER CET AVIS SI ELLE L'ESTIMAIT UTILE AVANT DE SE PRONONCER, LA COUR D'APPEL LES AVIOLES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU LE 3 JUILLET 1970 PAR LA COUR D'APPEL DE BOURGES ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE DIJON.