Cost-Sharing Exemption for Non-Listed Illness Treatment Expenses
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a lower court's decision which, following the denial of cost-sharing exemption for a patient with a non-listed, prolonged, and costly illness, ordered a judicial expert evaluation to determine if the treatment was "particularly expensive" by comparing its cost to the therapeutics for the 21 listed serious illnesses. The High Court ruled that the appellate court violated the applicable decree by ordering a judicial expert appraisal concerning the patient's condition and treatment instead of a technical expertise for disputes over the patient's state, and incorrectly stipulated that the "particularly expensive" nature of the therapy should be assessed by referencing the costs of treatments for the listed diseases rather than based on the residual expenses borne by the patient after social security reimbursement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLES 1 ET 2 ET 3 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, DECRET DU 7 JANVIER 1959; Cost-Sharing Exemption for Non-Listed Illness Treatment Expenses: The High Court ruled that the appellate court violated the applicable decree by ordering a judicial expert appraisal concerning the patient's condition and treatment instead of a technical expertise for disputes over the patient's state, and incorrectly stipulated that the "particularly expensive" nature of the therapy should be assessed by referencing the costs of treatments for the listed diseases rather than based on the residual expenses borne by the patient after social security reimbursement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles of the Decree were cited as the legal basis for the cassation of the lower court's decision, as the dispute concerned their application regarding the suppression of patient co-payments.
This article, referenced within the Decree provisions applied, pertains to the list of affections justifying the suppression of patient co-payments.
This decree provision was referenced in the context of the procedure for medical expertise provided for in Article 3 of the contested Decree.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 1 ET 2 ET 3 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DES ASSURES ATTEINTS D'UNE DES AFFECTIONS MENTIONNEES AUX 3° ET 4° DE L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ;
ATTENDU QUE SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS INSCRITES SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ;
LA DECISION PRISE, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;
ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE, S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
QUE LE DEUXIEME DISPOSE QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE MENTIONNEE AU 1ER L'ALINEA DE L'ARTICLE 1ER, MAI COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;
QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION EST PRISE ET RENOUVELEE DANS LES CONDITIONS PREVUES AU 1ER ALINEA DE L'ARTICLE 1ER ;
QUE TOUTEFOIS ELLE NE PEUT INTERVENIR QUE SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN CONSEIL REGIONAL ;
QU'ENFIN, AUX TERMES DU TROISIEME, DEUXIEME ALINEA LES CONTESTATIONS RELATIVES A L'APPLICATION DES ARTICLES 1 ET 2 DONNENT LIEU, LORSQU'ELLES PORTENT SUR L'APPRECIATION DE L'ETAT DU MALADE, A EXPERTISE MEDICALE DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR LE DECRET DU 7 JANVIER 1959 ;
ATTENDU QUE LE COMITE DELEGUE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE LA REGION PARISIENNE AYANT REFUSE A DAME X..., ATTEINTE D'UNE MALADIE NON INSCRITE SUR LA LISTE MENTIONNEE A L'ARTICLE 1ER DU DECRET SUSVISE, L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR POUR LA THERAPEUTIQUE PAR ELLE SUIVIE, L'ARRET ATTAQUE, AVANT FAIRE DROIT AU FOND SUR LA CONTESTATION DE L'INTERESSEE ORDONNE UNE EXPERTISE JUDICIAIRE AVEC MISSION POUR LE MEDECIN EXPERT, COMMIS DE DECRIRE LE OU LES TRAITEMENTS NECESSITES PAR L'AFFECTION DONT EST ATTEINTE LA MALADE, D'INDIQUER LA DUREE NORMALE AU MOINS APPROXIMATIVE D'UN TEL TRAITEMENT, DE DECRIRE LA OU LES THERAPEUTIQUES MEDICALEMENT PRECONISEES EN L'ETAT ACTUEL DE LA SCIENCE, D'INDIQUER LE MONTANT DES DEPENSES NECESSITEES PAR CETTE THERAPEUTIQUE, DE RECHERCHER PAR REFERENCE AU COUT DES THERAPEUTIQUES AFFERENTES AUX 21 MALADIES VISEES A L'ARTICLE L 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE SI LE TRAITEMENT SUIVI PAR DAME X... DOIT ETRE CONSIDERE COMME PARTICULIEREMENT ONEREUX ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS D'UNE PART QUE S'IL Y AVAIT EU UNE CONTESTATION SUR L'ETAT DU MALADE ET SUR LE TRAITEMENT PRESCRIT, IL Y AURAIT EU LIEU A EXPERTISE TECHNIQUE ET NON A EXPERTISE JUDICIAIRE ET ALORS D'AUTRE PART QUE LE CARACTERE COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE DOIT S'APPRECIER, NON PAR REFERENCE AU COUT DES THERAPEUTIQUES AFFERENTES AUX 21 MALADIES FIGURANT SUR LA LISTE ETABLIE PAR LE DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, MAIS AU VU DES FEUILLES DE DECOMPTE DE LA SECURITE SOCIALE D'APRES LA DEPENSE RESIDUELLE RESTANT A LA CHARGE DU MALADE, APRES REMBOURSEMENT PAR LA CAISSE, LA COUR D'APPEL A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 4 JUILLET 1970, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS ;
REMET EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL D'ORLEANS.