Insured vs. Organization: Review of Partial Medical Co-payment Exemption for Expensive Therapy
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person, suffering from a long-term illness not listed for blanket coverage, sought partial exemption from the co-payment for medical expenses incurred during the initial period of work interruption before the three-month minimum for full exemption was met, arguing the therapy was particularly expensive relative to their resources. The appellant organization contended the lower court erred by granting the partial exemption because it failed to require the prior mandatory opinion of the Regional Medical Advisor regarding the expense of the therapy, but the court rejected this, noting the organization itself had claimed the opinion was unfavorable, and ultimately held that the administrative decision based on the Medical Advisor's opinion is subject to review by social security courts, which retained the authority to assess whether the insured qualified for the exemption based on the actual cost of the expensive therapy.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 2, 2° DE L'ARRETE DU 27 JUIN 1955, ARTICLE 2 DU DE69-132 DU 6 FEVRIER 1969; Insured vs. Organization: Review of Partial Medical Co-payment Exemption for Expensive Therapy: The appellant organization contended the lower court erred by granting the partial exemption because it failed to require the prior mandatory opinion of the Regional Medical Advisor regarding the expense of the therapy, but the court rejected this, noting the organization itself had claimed the opinion was unfavorable, and ultimately held that the administrative decision based on the Medical Advisor's opinion is subject to review by social security courts, which retained the authority to assess whether the insured qualified for the exemption based on the actual cost of the expensive therapy.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision defines the circumstances under which the insured's participation in medical costs is suppressed, which is the subject matter the court's decision implicitly confirms or applies regarding the reimbursement.
This provision was cited in the appellant's argument regarding the requirement for a regional medical advisor's opinion, and the court's reasoning addresses the implication of this article concerning judicial review.
This is the operative order dismissing the appeal.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QUE SOIGNEE POUR UNE MALADIE DE LONGUE DUREE NE FIGURANT PAS SUR LA LISTE ETABLIE PAR L'ARTICLE 1ER DU DECRET N°69-133 DU 6 FEVRIER 1969, DAME X..., ASSUREE SOCIALE, A DU INTERROMPRE SON TRAVAIL A COMPTER DU 13 AVRIL 1969 ;
QUE LES FRAIS EXPOSES PAR ELLE, POSTERIEUREMENT AU 12 JUILLET 1969 LUI AYANT ETE INTEGRALEMENT REMBOURSES EN APPLICATION DE L'ARTICLE 2, 2° DE L'ARRETE DU 27 JUIN 1955, SELON LEQUEL LA PARTICIPATION DES ASSURES AUX FRAIS MEDICAUX, PHARMACEUTIQUE, ... EST SUPPRIMEE DANS LE CAS DE TRAITEMENT ENTRAINANT CESSATION DE TRAVAIL PENDANT UNE PERIODE CONTINUE DE TROIS MOIS AU MOINS A COMPTER DU PREMIER JOUR DU QUATRIEME MOIS D'INTERRUPTION DE TRAVAIL, ELLE A SOLLICITE L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR POUR LA PERIODE DU 13 AVRIL AU 12 JUILLET 1969 ;
QUE LE POURVOI FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE DE LUI EN AVOIR ACCORDE UNE EXONERATION PARTIELLE DES DEUX TIERS ET D'AVOIR, EN CONSEQUENCE, CONDAMNE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES DE LA HAUTE-MARNE A LUI PAYER LA SOMME DE 331,31 FRANCS, EN SUS DES PRESTATIONS DEJA PERCUES PAR ELLE PENDANT LADITE PERIODE, AU MOTIF QUE LA THERAPEUTIQUE PAR ELLE SUIVIE AVAIT ETE PARTICULIEREMENT COUTEUSE, COMPTE TENU DE SES RESSOURCES, ALORS QUE, PAR APPLICATION DE L'ARTICLE 2 DU DE69-132 DU 6 FEVRIER 1969, L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR NE PEUT ETRE ACCORDEE EN L'ABSENCE D'UN AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, AUQUEL EST CONFIEE L'APPRECIATION DU CARACTERE PARTICULIEREMENT COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE ET DONT L'AVIS LIE LES JURIDICTIONS QUI CONTROLENT UNIQUEMENT LA REGULARITE DE LA PROCEDURE ADMINISTRATIVE, QUE CET AVIS N'A JAMAIS ETE DEMANDE ;
MAIS ATTENDU, D'UNE PART, QUE LOIN DE SOUTENIR DEVANT LES JUGES DU FOND QUE LE MEDECIN-CONSEIL REGIONAL N'AURAIT PAS ETE CONSULTE, LE DIRECTEUR REGIONAL AVAIT FAIT VALOIR QUE CET AVIS AVAIT ETE DEFAVORABLE ;
QU'EN CETTE BRANCHE, LE MOYEN NOUVEAU ET MELANGE DE FAIT ET DE DROIT NE PEUT ETRE ACCUEILLI ;
QUE, D'AUTRE PART, SI CET AVIS DOIT ETRE RECUEILLI, LA DECISION PRISE AU VU DE CELUI-CI PAR LA CAISSE, RELEVE DU CONTROLE DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE QUI ONT QUALITE POUR APPRECIER SI L'ASSURE SE TROUVE OU NON DANS L'UN DES CAS OU LA PARTICIPATION AUX FRAIS EST SUPPRIMEE EN APPLICATION DES TEXTES EN VIGUEUR SANS ETRE LIEE PAR L'APPRECIATION DU MEDECIN-CONSEIL DE LA CAISSE ;
QU'ENFIN, LES JUGES DU FOND ONT CONSTATE QUE LA THERAPEUTIQUE D'UN COUT RESIDUEL DE 166 FRANCS PAR MOIS SUIVIE PAR DAME X... ETAIT ONEREUSE, QU'ELLE ETAIT D'AILLEURS SUPERIEURE A LA LIMITE DE 50 FRANCS ENVISAGEE PAR LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE ;
QU'EN EN DEDUISANT QU'IL Y AVAIT LIEU D'ACCORDER A L'INTERESSE UNE EXONERATION DE SA PARTICIPATION, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A DONNE UNE BASE LEGALE A SA DECISION ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LA DECISION RENDUE LE 25 FEVRIER 1970, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA HAUTE-MARNE.