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70-13253 Généré par l'IA

Healthcare Exemption Co-Payment Review: Treatment Cost vs. Beneficiary Hardship

Numéro de cause 70-13253
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

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The court partially quashed a decision that granted a healthcare insurance beneficiary exemption from the co-payment ("ticket modérateur") for a prolonged treatment despite a regional medical advisor's negative opinion, holding that while the advisor's opinion must be sought, the final decision regarding exemption based on particularly costly therapy is subject to review by the social security courts, which are not strictly bound by the medical advisor's assessment of cost. However, the court ultimately found that the lower court erred by basing the exemption on the insured person's personal financial hardship (a small residual cost being deemed "particularly costly" relative to a low pension), rather than on whether the therapy itself met the statutory criteria for being particularly expensive, thus violating the articles governing exemption criteria which concern the nature of the treatment, not the beneficiary's overall economic situation outside of specific social welfare provisions.

Regeste Legislator

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ARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, ARTICLE L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Healthcare Exemption Co-Payment Review: Treatment Cost vs. Beneficiary Hardship: However, the court ultimately found that the lower court erred by basing the exemption on the insured person's personal financial hardship (a small residual cost being deemed "particularly costly" relative to a low pension), rather than on whether the therapy itself met the statutory criteria for being particularly expensive, thus violating the articles governing exemption criteria which concern the nature of the treatment, not the beneficiary's overall economic situation outside of specific social welfare provisions.

Mots-clés

Généré par l'IA
rigueur économique exemption de l'assurance-maladie traitement médical fixation des frais participation aux frais en cas de séjour hospitalier sécurité sociale

Dispositions légales citées

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ARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969
These articles were cited as the legal basis for the cassation concerning the exclusion from the ticket modérateur (co-payment).
ARTICLE L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This article was cited within the context of Article 1 of the Decree of February 6, 1969, defining the conditions for suppressing patient participation.
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75-12132, 75-12184
Regional Health Insurance Fund v. Beneficiary Regarding Co-Payment Exemption
72-10772
Social Security Co-payment Exemption Review Scope
72-10868
Social Security Reimbursement and Cost of Therapy Exemption Appeal
99-14291
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund: Co-payment Exemption Denial Upheld
72-14830
Civil Court Jurisdiction over Sickness Insurance Co-Payment Exemption

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969

These articles were cited as the legal basis for the cassation concerning the exclusion from the ticket modérateur (co-payment).

ARTICLE L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This article was cited within the context of Article 1 of the Decree of February 6, 1969, defining the conditions for suppressing patient participation.

ARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DES ASSURES ATTEINTS D'UNE DES AFFECTIONS MENTIONNEES AU 3° ET 4° ALINEAS DE L'ARTICLE L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

These provisions were explicitly cited as the rule violated by the Court of Appeal in its decision regarding the second ground for appeal.

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Texte complet

SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QUE LE POURVOI FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR FAIT DROIT A LA DEMANDE D'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR FORMEE PAR DAME X..., ASSUREE SOCIALE, RECONNUE ATTEINTE D'UNE AFFECTION NECESSITANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET CE, NONOBSTANT L'AVIS DEFAVORABLE DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, ALORS QUE, PAR APPLICATION DE L'ARTICLE 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969, L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR NE PEUT ETRE ACCORDEE SANS L'AVIS FAVORABLE DUDIT MEDECIN-CONSEIL REGIONAL, AUQUEL EST CONFIEE L'APPRECIATION DU CARACTERE PARTICULIEREMENT COUTEUX DE LA THERAPEUTIQUE ET DONT L'AVIS LIE LES JURIDICTIONS QUI CONTROLENT UNIQUEMENT LA REGULARITE DE LA PROCEDURE ADMINISTRATIVE ;

MAIS ATTENDU QUE SI L'AVIS DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL DOIT ETRE RECUEILLI, LA DECISION PRISE, AU VU DE CELUI-CI, PAR LA CAISSE RELEVE DU CONTROLE DES JURIDICTIONS DU CONTENTIEUX DE LA SECURITE SOCIALE QUI ONT QUALITE POUR APPRECIER SI L'ASSUREE SE TROUVE OU NON DANS L'UN DES CAS OU LA PARTICIPATION AUX FRAIS EST SUPPRIMEE EN APPLICATION DES TEXTES EN VIGUEUR, SANS ETRE LIEE PAR L'APPRECIATION DU MEDECIN-CONSEIL DE LA CAISSE ;

PAR CES MOTIFS : REJETTE LE PREMIER MOYEN : MAIS SUR LE SECOND MOYEN : VU LES ARTICLES 1 ET 2 DU DECRET N° 69-132 DU 6 FEVRIER 1969 RELATIF A LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION AUX TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE DES ASSURES ATTEINTS D'UNE DES AFFECTIONS MENTIONNEES AU 3° ET 4° ALINEAS DE L'ARTICLE L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET LE PRINCIPE SELON LEQUEL LES TARIFS SERVANT DE BASE AU CALCUL DES PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE SONT EGAUX POUR TOUS LES ASSURES ;

ATTENDU QUE, SELON LE PREMIER DE CES TEXTES, LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE DES AFFECTIONS INSCRITES SUR LA LISTE PREVUE AU 3° DE L'ARTICLE L. 286-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE : LA DECISION PRISE SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE OU PAR UNE COMMISSION AYANT RECU DELEGATION A CET EFFET, FIXE LA DUREE DE LA PERIODE POUR LAQUELLE ELLE EST VALABLE ;

ELLE PEUT ETRE RENOUVELEE A L'EXPIRATION DE CETTE PERIODE S'IL EST RECONNU, SUR AVIS DU CONTROLE MEDICAL, QUE L'ETAT DU MALADE NECESSITE, OUTRE UN TRAITEMENT PROLONGE, UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QUE LE SECOND DISPOSE QUE LA PARTICIPATION DE L'ASSURE EST SUPPRIMEE LORSQUE LE MALADE EST RECONNU ATTEINT D'UNE AFFECTION NON INSCRITE SUR LA LISTE MENTIONNEE AU PREMIER ALINEA DE L'ARTICLE 1ER, MAIS COMPORTANT UN TRAITEMENT PROLONGE ET UNE THERAPEUTIQUE PARTICULIEREMENT COUTEUSE ;

QUE LA DECISION PRONONCANT LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION EST PRISE ET RENOUVELEE DANS LES CONDITIONS PREVUES AU DEUXIEME ALINEA DE L'ARTICLE 1ER ;

QUE, TOUTEFOIS, ELLE NE PEUT INTERVENIR QUE SUR AVIS CONFORME DU MEDECIN-CONSEIL REGIONAL ;

ATTENDU QUE LA COUR D'APPEL CONSTATE QUE VEUVE LEOTIER, AGEE DE 81 ANS, EST ATTEINTE DE DIABETE ENTRAINANT UN TRAITEMENT DE LONGUE DUREE ET LAISSANT A SA CHARGE UNE DEPENSE MOYENNE DE 20 FRANCS PAR MOIS ;

QU'AU MOTIF QUE CETTE DEPENSE, PEU ELEVEE EN ELLE-MEME, CONSTITUE UNE DEPENSE PARTICULIEREMENT COUTEUSE POUR UNE PERSONNE QUI A POUR SEULES RESSOURCES UNE PENSION DE 690 FRANCS PAR TRIMESTRE, L'ARRET ATTAQUE A CONDAMNE LA CAISSE A LUI ACCORDER L'EXONERATION DU TICKET MODERATEUR ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'AYANT ETE CONSTATE QUE N'ETAIT PAS COUTEUSE EN ELLE-MEME LA THERAPEUTIQUE LAISSANT UNE DEPENSE RESIDUELLE DE 20 FRANCS, D'AILLEURS INFERIEURE A LA LIMITE DE 50 FRANCS ENVISAGEE PAR LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE, IL N'Y AVAIT PAS LIEU, EN DEHORS DES LIMITATIONS ET EXONERATIONS PREVUES, A TITRE EXCEPTIONNEL, AU PROFIT DES ASSURES TITULAIRES DE L'ALLOCATION SUPPLEMENTAIRE DU FONDS NATIONAL DE SOLIDARITE, DE SE REFERER A LA SITUATION PERSONNELLE DIFFICILE DE L'INTERESSEE POUR L'APPLICATION DES TEXTES SUSVISES, CELLE-CI N'ETANT NORMALEMENT PRISE EN CONSIDERATION QUE PAR LE BUREAU D'AIDE SOCIALE POUR LES PRESTATIONS DIFFERENTES DE L'AIDE MEDICALE, LA COUR D'APPEL LES A VIOLES ;

PAR CES MOTIFS, ET SANS QU'IL Y AIT LIEU DE STATUER SUR LE TROISIEME MOYEN, CASSE ET ANNULE, SUR LE SECOND MOYEN, L'ARRET RENDU ENTRE LES PARTIES LE 8 JUILLET 1970, PAR LA COUR D'APPEL DE DIJON ;

REMET, EN CONSEQUENCE, QUANT A CE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LEDIT ARRET, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE LYON.