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69-13817 Généré par l'IA

Cosmetic Surgery Coverage Dispute Over Postmark Date

Numéro de cause 69-13817
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige annulled
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Synthèse Legislator

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The appellate court overturned a first-instance decision that had granted coverage for cosmetic surgery and related hospitalization costs because the administrative commission incorrectly found that tacit approval had occurred, relying on a mistakenly read postmark date. The relevant regulation stipulates that an insured party must obtain prior agreement from the social security fund for certain acts, and if the fund does not respond within ten days of the application's mailing date (attested by the postmark), consent is presumed; however, the court found that the application was postmarked the 16th, not the 15th, meaning the ten-day approval period expired on the 26th, which was after the surgery performed on the 24th, thus establishing that the commission had misinterpreted the documentary evidence and violated the relevant legislative texts.

Regeste Legislator

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ARTICLE 1134 DU CODE CIVIL, ARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE AU DECRET DU 4 JUILLET 1960; Cosmetic Surgery Coverage Dispute Over Postmark Date: The relevant regulation stipulates that an insured party must obtain prior agreement from the social security fund for certain acts, and if the fund does not respond within ten days of the application's mailing date (attested by the postmark), consent is presumed; however, the court found that the application was postmarked the 16th, not the 15th, meaning the ten-day approval period expired on the 26th, which was after the surgery performed on the 24th, thus establishing that the commission had misinterpreted the documentary evidence and violated the relevant legislative texts.

Mots-clés

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conventions de sécurité sociale adaptation des prestations d'assurance inobservation du délai qualité d'assuré décisions en matière médicale objet du litige

Dispositions légales citées

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ARTICLE 1134 DU CODE CIVIL
This article, cited alongside Article 8, was invoked in the grounds for the decision leading to the cassation.
ARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE AU DECRET DU 4 JUILLET 1960
The court used this article to determine the requirements for prior agreement from the Social Security Fund, which was the central issue in the dispute regarding the coverage of medical expenses.
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99-10445
Insurance Coverage Dispute Over Premium Payment Deadlines
87-17649
Insurance Policy Coverage Date Dispute: Inscription vs. Loss Occurrence
18-10680
Surgical Clinic v. Health Insurance Fund (2010 Overpayment Notification Validity)
JURITEXT000006971481
Social Security Reimbursement for Late Orthodontic Treatment
69-13252
Insured Person v. Social Security Commission (Dental Prosthesis Coverage Dispute)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE AU DECRET DU 4 JUILLET 1960

The court used this article to determine the requirements for prior agreement from the Social Security Fund, which was the central issue in the dispute regarding the coverage of medical expenses.

ARTICLE 1134 DU CODE CIVIL

This article, cited alongside Article 8, was invoked in the grounds for the decision leading to the cassation.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE AU DECRET DU 4 JUILLET 1960 ET L'ARTICLE 1134 DU CODE CIVIL ;

ATTENDU QUE LE PREMIER DE CES TEXTES DISPOSE QUE LORSQU'UN ACTE EST SOUMIS A LA FORMALITE D'UNE ENTENTE PREALABLE DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE, LE MALADE EST TENU, PREALABLEMENT A L'EXECUTION DE CET ACTE, D'ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE, REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN QUI DOIT DISPENSER L'ACTE. LA DATE D'ENVOI DE LA DEMANDE EST ATTESTEE PAR LE TIMBRE-POSTE DE LA POSTE. LA REPONSE DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE DOIT ETRE ADRESSEE AU MALADE OU AU PRATICIEN LE CAS ECHEANT, AU PLUS TARD LE DIXIEME JOUR SUIVANT L'ENVOI DE LA FORMULE. FAUTE DE REPONSE DANS CE DELAI, SON ASSENTIMENT EST REPUTE ACQUIS... ;

ATTENDU QUE POUR ACCORDER A ROSSI, ASSURE SOCIAL, LA PRISE EN CHARGE DES FRAIS D'UNE INTERVENTION DE CHIRURGIE ESTHETIQUE SUBIE PAR SON FILS ET DES FRAIS D'HOSPITALISATION Y AFFERENTS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A RELEVE QUE LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE AVAIT ETE FAITE LE 15 FEVRIER ET L'OPERATION PRATIQUEE LE 24 FEVRIER ;

QU'AUCUNE REPONSE DE LA CAISSE N'ETAIT PARVENUE LE 24 FEVRIER ET QUE LA CAISSE N'ETABLISSANT PAS NON PLUS QU'ELLE AIT ENTENDU OU TENTE DE FAIRE PARVENIR UNE REPONSE POUR LE 24 FEVRIER ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LE CACHET DE LA POSTE APPOSE SUR LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE EST DATE DU 16 ET NON DU 15 FEVRIER ET QUE LE DELAI DE DIX JOURS COMMENCANT A COURIR LE 17 FEVRIER VENAIT A EXPIRATION LE 26 FEVRIER A 24 HEURES, SOIT APRES LA DATE DE L'OPERATION PRATIQUEE LE 24 FEVRIER, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE QUI A DENATURE LES DOCUMENTS PRODUITS A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDU ENTRE LES PARTIES LE 20 FEVRIER 1969, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE ;

REMET EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SEINE-SAINT-DENIS (BOBIGNY).