Social Security Benefits Denial for Failure to Follow Urgent Care Procedure
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a decision that granted sickness benefits to a foreign national, affiliated with a social security institution in one country, for emergency medical care received during a paid leave in their country of origin. The lower court incorrectly ruled in favor of the insured based on equitable grounds and the individual's lack of awareness, despite the insured failing to immediately follow the administrative procedure requiring the request for urgent care benefits to be submitted to the institution in the place of stay, which was necessary for the local institution to conduct the required medical review and obtain authorization from the affiliation institution as stipulated by the Franco-Tunisian Social Security Convention and its implementing arrangement.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Benefits Denial for Failure to Follow Urgent Care Procedure: The lower court incorrectly ruled in favor of the insured based on equitable grounds and the individual's lack of awareness, despite the insured failing to immediately follow the administrative procedure requiring the request for urgent care benefits to be submitted to the institution in the place of stay, which was necessary for the local institution to conduct the required medical review and obtain authorization from the affiliation institution as stipulated by the Franco-Tunisian Social Security Convention and its implementing arrangement.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles form the basis of the court's finding that the lower commission violated them by granting benefits when the required prior authorization/notification procedure was not followed.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 8 DE LA CONVENTION FRANCO-TUNISIENNE SUR LA SECURITE SOCIALE DU 17 DECEMBRE 1965, ET 8 DE L'ARRANGEMENT ADMINISTRATIF ET DE SES ANNEXES DU 4 JUILLET 1966 RELATIFS AUX MODALITES D'APPLICATION DE LADITE CONVENTION ;
ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, UN TRAVAILLEUR SALARIE OU ASSIMILE, FRANCAIS OU TUNISIEN, AFFILIE A UNE INSTITUTION DE SECURITE SOCIALE ET RESIDANT DANS L'UN DES DEUX PAYS, BENEFICIE DES PRESTATIONS LORS D'UN SEJOUR TEMPORAIRE EFFECTUE DANS SON PAYS D'ORIGINE A L'OCCASION D'UN CONGE PAYE, LORSQUE SON ETAT VIENT A NECESSITER DES SOINS MEDICAUX D'URGENCE, Y COMPRIS L'HOSPITALISATION, SANS QUE LA DUREE DU SERVICE DES PRESTATIONS PUISSE EXCEDER TROIS MOIS ET SOUS RESERVE QUE L'INSTITUTION D'AFFILIATION AIT DONNE SON ACCORD ;
QUE LE SECOND DISPOSE QUE, LORSQUE LE TRAVAILLEUR VISE A L'ARTICLE 8 DE LA CONVENTION GENERALE DEMANDE A BENEFICIER DE SOINS MEDICAUX D'URGENCE, Y COMPRIS L'HOSPITALISATION, LORS D'UN SEJOUR TEMPORAIRE EFFECTUE DANS SON PAYS D'ORIGINE A L'OCCASION D'UN CONGE PAYE, IL ADRESSE SA REQUETE A L'INSTITUTION DU LIEU DE SEJOUR ;
QUE DES LA RECEPTION DE LA DEMANDE, LADITE INSTITUTION FAIT PROCEDER PAR SON CONTROLE MEDICAL A L'EXAMEN DE L'INTERESSE ET SOUMET SANS RETARD L'ENSEMBLE DU DOSSIER A L'INSTITUTION D'AFFILIATION ;
ATTENDU QUE POUR DECIDER QUE HARGAM, DE NATIONALITE TUNISIENNE, TRAVAILLEUR SALARIE AFFILIE A LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE PARIS, ETAIT FONDE A PRETENDRE AUX PRESTATIONS EN NATURE ET EN ESPECES DE L'ASSURANCE MALADIE POUR UNE AFFECTION CONSTATEE, LE 8 AOUT 1967, EN TUNISIE OU IL ETAIT VENU PASSER SES CONGES-PAYES ET AYANT DONNE LIEU, DE LA PART DU MEDECIN TRAITANT, A UNE PRESCRIPTION DE TRENTE JOURS DE REPOS ET DE MEDICAMENTS ET CE BIEN QUE L'INTERESSE N'AIT PAS ADRESSE IMMEDIATEMENT SA REQUETE A L'INSTITUTION DU LIEU DE SEJOUR, LA DECISION ATTAQUEE ENONCE QU'IL A DONNE AVIS EN TEMPS UTILE A SA CAISSE D'AFFILIATION ET QU'ON NE SAURAIT, SANS PORTER ATTEINTE A L'EQUITE, OPPOSER A UN ASSURE PEU ECLAIRE ET DONT LA BONNE FOI EST EVIDENTE, UNE DECHEANCE CONTRE LAQUELLE, MALGRE SES DILIGENCES, IL N'A PU SE PREMUNIR ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QU'IL RESULTAIT DE SES CONSTATATIONS QUE LA CAISSE TUNISIENNE N'AVAIT PAS EU CONNAISSANCE DES SOINS ET DE L'ARRET DE TRAVAIL PRESCRIT A HARGAM DU 8 AOUT AU 7 SEPTEMBRE 1967, LORS DE SON SEJOUR EN TUNISIE ET QUE DE CE FAIT, CETTE INSTITUTION N'AVAIT PU EXERCER LE CONTROLE PREVU PAR L'ARRANGEMENT ADMINISTRATIF PRECITE ET QUE DES LORS, LA CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DE PARIS ETAIT FONDEE A REFUSER A L'INTERESSE LE BENEFICE DES PRESTATIONS PAR LUI RECLAMEES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE, PAR REFUS D'APPLICATION LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 27 MARS 1968, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA SEINE-SAINT-DENIS STATUANT A BOBIGNY ;
REMET EN CONSEQUENCE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE STATUANT A CRETEIL.