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69-12326 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement Limit for Non-Emergency Out-of-Area Surgery

Numéro de cause 69-12326
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The case concerns a social security beneficiary whose primary insurance fund refused to cover the full cost of an appendectomy performed at a more distant and expensive hospital than the closest appropriate public or private facility, based on regulations limiting reimbursement to the rate of the nearest establishment when a more costly option is chosen for personal convenience. The lower administrative commission had ordered full coverage solely because the patient was directed to the hospital by the father's treating physician and the insured was unaware of the differing daily rates and regulations, but the higher court quashed this decision, reasoning that this justification was insufficient as it failed to establish the existence of an emergency or a specific medical prescription necessitating hospitalization at the more expensive location over the closer one.

Regeste Legislator

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L'ARTICLE 7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810; Social Security Reimbursement Limit for Non-Emergency Out-of-Area Surgery: The lower administrative commission had ordered full coverage solely because the patient was directed to the hospital by the father's treating physician and the insured was unaware of the differing daily rates and regulations, but the higher court quashed this decision, reasoning that this justification was insufficient as it failed to establish the existence of an emergency or a specific medical prescription necessitating hospitalization at the more expensive location over the closer one.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance caisse de compensation motifs médicaux surassurance taxe hospitalière assurance maladie

Dispositions légales citées

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L'ARTICLE 7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810
Cited alongside the primary decree to support the finding that the lower commission's decision lacked legal basis.
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03-30736
Social Security Fund Reimbursement for Exceeding Ambulatory Surgery Capacity
87-12545
Social Security Reimbursement Limitation Overruled Due to Convenience Choice
14-17432
Social Security Reimbursement for Post-Operative Travel Expenses
11/01114
Social Security Fund Discretion in Reimbursement for Extraterritorial Emergency Care
94-15719
Insured's Challenge to Social Security Reimbursement Calculation Based on Proximity of Available Care

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 1 BIS DU DECRET DU 5 FEVRIER 1962 COMPLETE PAR LE DECRET DU 21 AOUT 1964

This provision sets the standard for social security coverage when an insured person chooses a more expensive medical facility, which was the subject of the dispute.

L'ARTICLE 7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810

Cited alongside the primary decree to support the finding that the lower commission's decision lacked legal basis.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 1 BIS DU DECRET DU 5 FEVRIER 1962 COMPLETE PAR LE DECRET DU 21 AOUT 1964, ENSEMBLE L'ARTICLE 7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810 ;

ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES LORSQU'UN ASSURE SOCIAL CHOISIT, POUR DES RAISONS DE CONVENANCES PERSONNELLES, UN ETABLISSEMENT DE SOINS DONT LE TARIF DE RESPONSABILITE EST SUPERIEUR A CELUI DE L'ETABLISSEMENT PUBLIC OU PRIVE, SELON LE CAS, LE PLUS PROCHE DE SA RESIDENCE DANS LEQUEL IL EST SUSCEPTIBLE DE RECEVOIR LES SOINS APPROPRIES A SON ETAT, LA CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE A LAQUELLE IL EST AFFILIE NE PARTICIPE AUX FRAIS DE SEJOUR EXPOSES PAR L'ASSURE QUE DANS LA LIMITE DU TARIF DE RESPONSABILITE FIXE PAR CE DERNIER ETABLISSEMENT ;

ATTENDU QUE POUR ORDONNER LA PRISE EN CHARGE PAR LA CAISSE DE LA TOTALITE DES FRAIS DE SEJOUR POUR UNE APPENDICITE DU JEUNE CHRISTIAN X... A L'HOPITAL DE VERDUN PLUS ELOIGNE DE SON DOMICILE ET PLUS ONEREUX QUE CELUI DE SAINTE-MENEHOULD, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A CONSTATE QUE C'ETAIT LE MEDECIN TRAITANT DE SON PERE PAUL X... QUI AVAIT DIRIGE LE JEUNE HOMME SUR CET HOPITAL ET QUE L'ASSURE SOCIAL NE CONNAISSANT NI LES PRIX DE JOURNEE, DIFFERENTS, DES DEUX ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS, NI LES REGLEMENTS EN VIGUEUR N'AVAIT AUCUNE RESPONSABILITE DANS CETTE AFFAIRE ;

QU'EN STATUANT AINSI, PAR CES SEULS MOTIFS, SANS RELEVER L'EXISTENCE D'UNE MENTION D'URGENCE NI DE PRESCRIPTION MEDICALE SPECIALE NECESSITANT L'HOSPITALISATION A VERDUN, PLUTOT QU'A SAINTE-MENEHOULD, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE N'A PAS DONNE DE BASE LEGALE A SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 24 AVRIL 1969, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA MEUSE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES ARDENNES.