Thermal Cure Reimbursement for Non-Listed Massages
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe lower court erred in ordering reimbursement for additional massages during a thermal cure, which were not among the complementary thermal practices exhaustively listed in the relevant 1961 decree that grant entitlement to a special fee beyond the medical surveillance package rate covering normal cure acts. The court reasoned that since the specific massage treatment was not listed as an eligible complementary practice for the station in question, and given that the standard package should cover all acts during the cure, reimbursement under general sickness insurance could only occur if the massages were necessary for a cause *other* than the condition for which the cure was approved, a condition not met here, further noting that the medical advisor's opinion alone could not substitute for the required administrative agreement from the insurance fund.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 2 DE L' ARRETE DU 8 JUIN 1960, L' ARRETE DU 5 JUIN 1961, ARTICLE 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Thermal Cure Reimbursement for Non-Listed Massages: The court reasoned that since the specific massage treatment was not listed as an eligible complementary practice for the station in question, and given that the standard package should cover all acts during the cure, reimbursement under general sickness insurance could only occur if the massages were necessary for a cause *other* than the condition for which the cure was approved, a condition not met here, further noting that the medical advisor's opinion alone could not substitute for the required administrative agreement from the insurance fund.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe judgment was cassated based on the violation of this article concerning the regulation of treatment costs in thermal establishments.
The judgment was cassated based on the violation of this article regarding the enumeration of complementary thermal practices that give right to special fees.
The lower court's decision was considered flawed for improperly applying this article in relation to thermal care coverage.
The judgment was cassated for having violated this article concerning the requirement of an agreement from the social security fund.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L' ARTICLE 2 DE L' ARRETE DU 8 JUIN 1960, ENSEMBLE L' ARRETE DU 5 JUIN 1961 ;
ATTENDU QUE LE PREMIER DE CES TEXTES DISPOSE QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX SONT REGLES SUR LA BASE DE FORFAITS FIXES PAR DES CONVENTIONS QUI DETERMINENT LA NATURE DU TRAITEMENT ET LES PRATIQUES DE SOINS THERMAUX INCLUSES DANS LES FORFAITS ;
QUE L' ARRETE DU 5 JUIN 1961 ENUMERE LIMITATIVEMENT LES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES QUI, LORSQU' ELLES SONT EFFECTUEES DANS CERTAINES STATIONS THERMALES DETERMINEES, DONNENT DROIT A UN HONORAIRE SPECIAL S' AJOUTANT AU FORFAIT DE SURVEILLANCE MEDICALE DES CURES THERMALES, FORFAIT QUI REMUNERE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS DURANT LA DUREE NORMALE DE LA CURE ;
ATTENDU QUE LA DECISION ATTAQUEE A ACCORDE A X... ASSURE SOCIAL, EN SUS DU REGLEMENT DE FORFAIT DE LA CURE SUIVIE PAR DAME X... SON EPOUSE, A BARBOTAN, AU MOIS DE JUIN 1966, LE REMBOURSEMENT DE 12 MASSAGES COTES 12 K4, AUX MOTIFS QUE, REGULIEREMENT PRESCRITS, ET L' ACCORD DU MEDECIN- CONSEIL AYANT ETE OBTENU, LES SOINS LITIGIEUX DEVAIENT ETRE PRIS EN CHARGE AU TITRE DE L' ASSURANCE MALADIE, CONFORMEMENT AUX DISPOSITIONS GENERALES DE L' ARTICLE 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, QU' ILS FUSSENT OU NON EN RAPPORT AVEC L' AFFECTION QUI AVAIT MOTIVE LA CURE THERMALE ;
QU' EN STATUANT AINSI, ALORS, D' UNE PART, QUE CETTE PRATIQUE THERMALE COMPLEMENTAIRE N' EST PAS COMPRISE DANS CELLES LIMITATIVEMENT FIXEES PAR L' ARRETE PRECITE DU 5 JUIN 1961 CONCERNANT LA STATION THERMALE DONT S' AGIT, QUE LE FORFAIT REMUNERAIT EN PRINCIPE TOUS LES ACTES ACCOMPLIS DURANT LA CURE, ET ALORS, D' AUTRE PART, QUE LES MESSAGES N' AURAIENT PU ETRE PRIS EN CHARGE AU TITRE DE L' ASSURANCE- MALADIE QUE S' ILS AVAIENT ETE RENDUS NECESSAIRES PAR UNE CAUSE AUTRE QUE L' AFFECTION PRISE EN CHARGE FORFAITAIREMENT, ET ALORS, QU' ENFIN, EN L' ESPECE, L' AVIS DU MEDECIN- CONSEIL DE LA CAISSE, QUI SE PLACAIT EXCLUSIVEMENT SUR UN PLAN MEDICAL ET SUBORDONNAIT EXPRESSEMENT LA POSSIBILITE D' UNE PRISE EN CHARGE A LA REGLEMENTATION ADMINISTRATIVE EN VIGUEUR, NE POUVAIT TENIR LIEU D' ENTENTE DE LA CAISSE, DONT AUX TERMES DE L' ARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE GENERALE ANNEXEE A L' ARRETE DU 4 JUILLET 1960, IL N' EST QU' UN DES ELEMENTS, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 29 MAI 1969 ENTRE LES PARTIES, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE BOURGES ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CHATEAUROUX.