Dental Prosthetics Prior Approval and Expertise Requirement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAUnder relevant regulations, social security coverage for prosthetic dental work requires prior approval from the fund, and the absence of a response within three weeks does not constitute tacit consent, meaning the insured must initiate a medical expertise procedure if no response is received. The court overturned a prior decision that sought to apply an expertise requirement where the dental work had already been executed prior to the fund's late refusal, reasoning that performing the work made the prescribed expertise impossible, thereby violating the applicable legal texts.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE; Dental Prosthetics Prior Approval and Expertise Requirement: The court overturned a prior decision that sought to apply an expertise requirement where the dental work had already been executed prior to the fund's late refusal, reasoning that performing the work made the prescribed expertise impossible, thereby violating the applicable legal texts.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article's application was the subject of the court's review leading to the cassation.
These articles concerning the general nomenclature of professional acts were cited as the legal basis violated by the lower commission's decision.
This article, concerning the requirement for medical expertise, was cited as being violated by the Commission when it rendered its decision.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L' ARTICLE 7 DU DECRET DU 12 MAI 1960 RELATIF AUX SOINS MEDICAUX DISPENSES AUX ASSURES SOCIAUX LES ARTICLES 8 ET 42 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L' ARRETE DU 4 JUILLET 1960 COMPLETE ET MODIFIE. ATTENDU QU' EN APPLICATION DE CES TEXTES, LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE NE PARTICIPE AUX FRAIS RESULTANT DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A, AU PREALABLE, ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE, SOUS RESERVE QUE L' ASSURE REMPLISSE LES CONDITIONS LEGALES D' ATTRIBUTION DE CES PRESTATIONS ;
QU' EST NOTAMMENT SOUMISE A LA FORMALITE D' ENTENTE PREALABLE LA FOURNITURE D' APPAREILS DE PROTHESE DENTAIRE, QUE LORSQUE LA DEMANDE D' ENTENTE PREALABLE PORTE SUR UNE TELLE FOURNITURE, L' ABSENCE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS UN DELAI DE TROIS SEMAINES NE PEUT ETRE CONSIDEREE COMME UN CONSENTEMENT TACITE DE LA CAISSE ET QU' IL APPARTIENT ALORS A L' ASSURE D' ENGAGER LA PROCEDURE D' EXPERTISE MEDICALE ;
ATTENDU QUE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A RELEVE QU' X..., AYANT FAIT ETABLIR FIN JUIN 1966 UNE PROSITION DE TRAVAUX DENTAIRES, A ADRESSE AUX FINS D' ENTENTE PREALABLE CETTE PROPOSITION A LA CAISSE QUI L' A RECUE LE 2 JUILLET 1966 ET N' A REPONDU, PAR UN REFUS, QUE LE 24 AOUT 1966, SOIT PLUS DE TROIS SEMAINE APRES RECEPTION DE LA DEMANDE, QU' X... A FAIT EXECUTER CES TRAVAUX COURANT AOUT 1966 ET EN A SOLLICITE LE 23 SEPTEMBRE 1966 LA PRISE EN CHARGE QUI LUI A ETE REFUSEE ;
ATTENDU QUE LA COMMISSION A ESTIME QUE CONFORMEMENT A L' ARTICLE 8 DE LA NOMENCLATURE IL Y AVAIT LIEU A EXPERTISE POUR FOURNIR TOUS ELEMENTS PERMETTANT D' APPRECIER SI LES TRAVAUX DE PROTHESE EN QUESTION ENTRAIENT DANS LE CADRE DE CEUX SUSCEPTIBLES D' ETRE PRIS EN CHARGE ;
QU' EN STATUANT AINSI, ALORS QU' IL RESULTE DE CES CONSTATATIONS QUE LES TRAVAUX AVAIENT ETE EXECUTES, CE QUI RENDAIT IMPOSSIBLE LA MISE EN OEUVRE DE L' EXPERTISE PREVUE PAR LES TEXTES SUSVISES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE LES A VIOLES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 17 JUIN 1969, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D' AMIENS ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE DOUAI.