Insurance Fund Refusal of Orthodontic Coverage Based on Age Limit in Ministerial Decree
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary insurance fund refused coverage for an orthodontic treatment for an insured's son because the child was over thirteen when the pre-approval request was made, which conflicted with a ministerial decree limiting social security coverage for such treatments to those commenced before the twelfth birthday. The appellate instance wrongly upheld the insured's appeal, reasoning that a simple ministerial decree could not limit a physician's or patient's freedom of treatment choice absent any technical medical justification; however, the court of cassation quashed this decision, holding that the lower court violated the applicable texts by failing to apply the regulatory exclusion expressly stated in the nomenclature annexed to the ministerial decree, as judicial courts must apply enforceable regulatory acts without assessing their legality.
Regeste Legislator
Généré par l'IALOI DES 16- 24 AOUT 1970; Insurance Fund Refusal of Orthodontic Coverage Based on Age Limit in Ministerial Decree: The appellate instance wrongly upheld the insured's appeal, reasoning that a simple ministerial decree could not limit a physician's or patient's freedom of treatment choice absent any technical medical justification; however, the court of cassation quashed this decision, holding that the lower court violated the applicable texts by failing to apply the regulatory exclusion expressly stated in the nomenclature annexed to the ministerial decree, as judicial courts must apply enforceable regulatory acts without assessing their legality.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court quashed the decision because the lower commission violated this article by failing to apply the rule excluding coverage for treatments started after the twelfth birthday.
This law was cited along with Article 42 as the legal texts whose violation led to the cassation.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L' ARTICLE 42 DE LA NOMENCLATURE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXEE A L' ARRETE MINISTERIEL DU 4 JUILLET 1960, ENSEMBLE LA LOI DES 16- 24 AOUT 1970 ;
ATTENDU QU' AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, LA RESPONSABILITE DE LA SECURITE SOCIALE EST LIMITEE AUX TRAITEMENTS D' ORTHOPEDIE DENTO- FACIALE COMMENCES AVANT LE DOUZIEME ANNIVERSAIRE ;
ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE AYANT REFUSE A X... LA PRISE EN CHARGE D' UN TRAITEMENT ORTHODONTIQUE POUR SON FILS PIERRE QUI ETAIT AGE DE PLUS DE TREIZE ANS A LA DATE DE LA DEMANDE D' ENTENTE PREALABLE, LA DECISION ATTAQUEE A FAIT DROIT AU RECOURS DE L' ASSURE, AUX MOTIFS ESSENTIELS QU' AUCUN ARTICLE DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE OU DU DECRET DU 12 MAI 1960 NE DONNE, MEME DE FACON GENERALE, POUVOIR OU OBLIGATION A UN SIMPLE ARRETE MINISTERIEL, POUR LIMITER LA LIBERTE DU MEDECIN OU DU MALADE QUANT AU CHOIX DU TRAITEMENT A APPLIQUER, ET QUE LA CAISSE N' INVOQUAIT AUCUNE RAISON TECHNIQUE MEDICALE DE NATURE A JUSTIFIER, EN L' ESPECE, UN REFUS D' ENTENTE PREALABLE, MAIS SEULEMENT L' INTERDICTION GENERALE DE LA NOMENCLATURE ;
QU' EN STATUANT AINSI, ALORS QUE LA PRISE EN CHARGE DES TRAITEMENTS COMMENCES APRES LE DOUZIEME ANNIVERSAIRE EST EXPRESSEMENT EXCLUE PAR LES DISPOSITIONS DE L' ARTICLE 42 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE A L' ARRETE DU 4 JUILLET 1960, ET QUE LES TRIBUNAUX JUDICIAIRES DOIVENT FAIRE APPLICATION AUX LITIGES DONT ILS SONT SAISIS DES ACTES REGLEMENTAIRES EXECUTOIRES SANS POUVOIR EN APPRECIER LA LEGALITE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 30 JUIN 1969, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU GARD ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAUCLUSE.