Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
69-13739 Généré par l'IA

Insured Fails to Comply with Mandatory Prior Agreement for Dental Crowns

Numéro de cause 69-13739
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court of cassation quashed a first-instance commission's decision that granted coverage for dental crowns because the insured individual failed to comply with mandatory prior agreement procedures under social security regulations, which stipulate that coverage for certain acts, including dental prosthetics, requires prior approval from the medical control, obtainable via a pre-agreement request submitted by the insured after consultation with the practitioner. The lower commission incorrectly ruled that the urgency justifying dispensing with prior agreement should be assessed when the need arose during the insured's travel, rather than on the date the pre-agreement request was issued, especially since the delay between the issuance of the urgency notation on October 8, 1966, and the eventual submission of the request on November 24, 1966, before the final bridge placement on November 22, demonstrated a lack of the manifest urgency required to bypass the normal approval process.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

ARTICLES 283 ET 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Insured Fails to Comply with Mandatory Prior Agreement for Dental Crowns: The lower commission incorrectly ruled that the urgency justifying dispensing with prior agreement should be assessed when the need arose during the insured's travel, rather than on the date the pre-agreement request was issued, especially since the delay between the issuance of the urgency notation on October 8, 1966, and the eventual submission of the request on November 24, 1966, before the final bridge placement on November 22, demonstrated a lack of the manifest urgency required to bypass the normal approval process.

Mots-clés

Généré par l'IA
défaut d'urgence assurance pour soins dentaires conventions de sécurité sociale émission de papiers-valeurs défaut de preuve de solvabilité obligation d'assurance

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
ARTICLES 283 ET 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
These articles form the core legal basis cited in relation to the misapplication concerning prior agreement for dental care costs.
Généré par l'IA
85-17859
Social Security Reimbursement for Orthodontic Treatment Without Prior Insurer Agreement
93-12075
Insured Denied Reimbursement for Dental Prosthesis Following Refusal of Prior Approval
69-11603
Crown Reimbursement Denial for Incisor
92-14557
Insured's Failure to Obtain Prior Authorization for Child's Eyeglasses Reimbursable
73-11678
Insured vs. Social Security Commission Regarding Dental Prosthesis Replacement Proof

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
ARTICLES 283 ET 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

These articles form the core legal basis cited in relation to the misapplication concerning prior agreement for dental care costs.

8 ET 42 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L' ARRETE DU 4 JUILLET 1960

These articles are cited in conjunction with the Social Security Code articles, forming the basis for the substantive legal error.

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 283 ET 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, 8 ET 42 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS ANNEXES A L' ARRETE DU 4 JUILLET 1960 ;

ATTENDU QUE CES TEXTES DISPOSENT QUE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE NE PARTICIPE AUX FRAIS DE CERTAINS ACTES QUE SI, APRES AVIS DU CONTROLE MEDICAL, ELLE A PREALABLEMENT ACCEPTE DE LES PRENDRE EN CHARGE ;

QU' IL EN EST AINSI POUR LES COURONNES DENTAIRES ET QUE C' EST A L' ASSURE QU' IL INCOMBE, PREALABLEMENT A L' EXECUTION DE L' ACTE, D' ADRESSER AU CONTROLE MEDICAL UNE DEMANDE D' ENTENTE PREALABLE, REMPLIE ET SIGNEE PAR LE PRATICIEN ET D' OBTENIR L' AGREMENT DE LA CAISSE : LORSQU' IL Y A URGENCE MANIFESTE, LE PRATICIEN DISPENSE L' ACTE MAIS REMPLIT NEANMOINS LES FORMALITES CI- DESSUS INDIQUEES EN PORTANT LA MENTION " ACTE D' URGENCE " ;

ATTENDU QU' IL RESSORT DE LA DECISION ATTAQUEE ET DE LA PROCEDURE QUE, POUR ACCORDER A X... LA PRISE EN CHARGE DE DEUX COURONNES SUR PRE- MOLAIRES SUPERIEURES DROITE ET GAUCHE, PILIERS D' UN APPAREIL DE PROTHESE HAUT, LA COMISSION DE PREMIERE INSTANCE A DECIDE QUE BIEN QUE LA DEMANDE D' ENTENTE PREALABLE PORTANT LA MENTION D' ACTE D' URGENCE POUR L' ENSEMBLE DE L' APPAREIL ET DELIVREE LE 8 OCTOBRE 1966 A L' ASSURE SOCIAL N' AIT ETE ADRESSEE A LA CAISSE PAR CELUI- CI QUE LE 24 NOVEMBRE 1966, SOIT DEUX JOURS AVANT LA MISE EN PLACE DU BRIDGE DEFINITIF, L' URGENCE NE DEVAIT PAS ETRE APPRECIEE AU JOUR DE LA DEMANDE D' ENTENTE PREALABLE MAIS LORSQU' ELLE S' EST EFFECTIVEMENT MANIFESTEE AU RETOUR DE X..., EN DEPLACEMENT PROFESSIONNEL EN BELGIQUE, L' APPAREIL ANCIEN QUI NE LUI AVAIT PAS FAIT EPROUVER DE TROUBLES NOTABLES JUSQU' ALORS, ETANT DEFINITIVEMENT HORS D' USAGE ;

QU' EN STATUANT AINSI, ALORS QUE L' ASSURE AVAIT EU LA POSSIBILITE DES LE 8 OCTOBRE 1966 D' AVISER LA CAISSE ET DE SOLLICITER SON ACCORD, ET QUE L' EXECUTION DES PRESCRIPTIONS LE 22 NOVEMBRE 1966 SEULEMENT MONTRAIT QU' IL N' Y AVAIT PAS EU L' URGENCE MANIFESTE PERMETTANT AU PRATICIEN DE DISPENSER L' ACTE AVANT ENTENTE DU CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 4 JUIN 1969, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE PARIS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE VERSAILLES.