Insured Person v. Social Security Commission (Dental Prosthesis Coverage Dispute)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation overturned a first-instance commission's decision concerning the social security coverage for a dental prosthesis sought by an insured person for improved mastication following a gallbladder operation years prior. The commission had refused functional coverage due to lack of edentulism and then, despite noting the claimant failed to provide the required justification of a physiological deficiency consecutive to a pathological dental condition established by a general practitioner, it nevertheless unilaterally referred the matter for therapeutic coverage review. The Court found that the commission erred by violating the relevant regulations because the claimant failed to provide the necessary proof incumbent upon her, and the supervisory medical opinion could not substitute for the required finding from a general practitioner.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 42 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960; Insured Person v. Social Security Commission (Dental Prosthesis Coverage Dispute): The commission had refused functional coverage due to lack of edentulism and then, despite noting the claimant failed to provide the required justification of a physiological deficiency consecutive to a pathological dental condition established by a general practitioner, it nevertheless unilaterally referred the matter for therapeutic coverage review. The Court found that the commission erred by violating the relevant regulations because the claimant failed to provide the necessary proof incumbent upon her, and the supervisory medical opinion could not substitute for the required finding from a general practitioner.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as part of the legal framework leading to the cassation of the decision for violation of the applicable texts.
Cited as part of the legal framework leading to the cassation of the decision for violation of the applicable texts.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 284 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 42 DE LA NOMENCLATURE ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960 ;
ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, EN CE QUI CONCERNE LA PROTHESE DENTAIRE, L'ASSURE ET LES MEMBRES DE SA FAMILLE N'ONT DROIT QU'A LA PRESTATION D'APPAREILS FONCTIONNELS ET THERAPEUTIQUES OU NECESSAIRES A L'EXERCICE D'UNE PROFESSION ;
QUE, SELON LE SECOND, L'ATTRIBUTION D'UN APPAREIL DE PROTHESE DENTAIRE PEUT ETRE AUTORISEE APRES AVIS DU CONTROLE DENTAIRE AU TITRE THERAPEUTIQUE, LORSQU'UN ETAT DE DEFICIENCE PHYSIOLOGIQUE DU SUJET, DUMENT CONSTATE PAR UN MEDECIN DE MEDECINE GENERALE, EST CONSECUTIF A UN ETAT PATHOLOGIQUE DE SA DENTURE, MEME SI LE COEFFICIENT MASTICATOIRE EST SUPERIEUR A 40 ;
ATTENDU QUE DAME Y..., SOUTENANT VOULOIR AMELIORER LA MASTICATION A LA SUITE D'UNE OPERATION DE LA VESICULE BILIAIRE SUBIE DOUZE ANS AUPARAVANT A SOLLICITE LA PRISE EN CHARGE D'UNE PROTHESE DENTAIRE HAUT ;
QUE SUR SUR REFUS DE LA CAISSE, ELLE A SAISI LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DONT LE PRESIDENT PAR ORDONNANCE AVANT DIRE DROIT DU 29 NOVEMBRE 1968 L'A INVITEE A FOURNIR TOUTES JUSTIFICATIONS UTILES ;
QUE LA COMMISSION, PAR DECISION DU 20 FEVRIER 1969, APRES AVOIR RELEVE QUE LA SEULE REPONSE DE DAME Y... A CETTE INVITATION AVAIT ETE UNE LETTRE DU 8 FEVRIER 1969 PORTANT EN CONCLUSIONS : "SI VOUS VOULEZ RIEN ME DONNER GARDEZ VOTRE INDEMNITE" A DECIDE QUE L'ASSUREE SOCIALE NE POUVAIT ETE CONSIDEREE COMME EDENTEE AU SENS DE L'ARTICLE 42 DE LA NOMENCLATURE, LA PRISE EN CHARGE QU'ELLE SOLLICITAIT N'ETANT PAS SUSCEPTIBLE DE LUI ETRE ACCORDEE, A TITRE FONCTIONNEL ;
QUE, QUANT A L'ATTRIBUTION A TITRE THERAPEUTIQUE, ELLE A CONSTATE QUE DAME Y... N'ETABLISSAIT PAS QU'ELLE PRESENTAIT UN ETAT DE DEFICIENCE PHYSIOLOGIQUE CONSECUTIF A L'ETAT PATHOLOGIQUE DE SA DENTURE ;
QU'ELLE A CEPENDANT DECIDE D'OFFICE DE LA RENVOYER DEVANT LE CONSEIL MEDICAL DE LA CAISSE POUR RECHERCHER UNE POSSIBILITE D'ATTRIBUTION A TITRE THERAPEUTIQUE ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE DAME Y..., MALGRE L'INJONCTION A ELLE FAITE DE JUSTIFIER SA REQUETE, N'AVAIT PAS APPORTE, DANS LES CONDITIONS FIXEES PAR L'ARTICLE 42 DE LA NOMENCLATURE, LA PREUVE QUI LUI INCOMBAIT D'UN ETAT DE DEFICIENCE PHYSIOLOGIQUE CONSTATE PAR SON MEDECIN TRAITANT ET ALORS QUE L'AVIS DU CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE NE POUVAIT TENIR LIEU DU CONSTAT D'UN MEDECIN DE MEDECINE GENERALE PREVU PAR LA REGLEMENTATION, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LE DECISION RENDUE LE 20 FEVRIER 1969 ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAL-DE-MARNE, STATUANT A CRETEIL ;
REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE MELUN.