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69-13322 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement of Unlisted Medical Tests

Numéro de cause 69-13322
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The Court of Cassation quashed a decision by a first-instance commission regarding the reimbursement of a medical test, specifically a rubella antibody search ordered for a pregnant woman whose household included a child with rubella. The court reasoned that under the relevant social security and tariff regulations, a medical analysis is only reimbursable if explicitly listed in the official nomenclature; since the ordered test was not included, the first-instance commission erred by ordering a judicial expert examination to determine if the test was medically indispensable, as the right to reimbursement was strictly conditional on the test being listed in the nomenclature, regardless of the patient's particular circumstances or urgency.

Regeste Legislator

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ARTICLE 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Social Security Reimbursement of Unlisted Medical Tests: The court reasoned that under the relevant social security and tariff regulations, a medical analysis is only reimbursable if explicitly listed in the official nomenclature; since the ordered test was not included, the first-instance commission erred by ordering a judicial expert examination to determine if the test was medically indispensable, as the right to reimbursement was strictly conditional on the test being listed in the nomenclature, regardless of the patient's particular circumstances or urgency.

Mots-clés

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examen médical sécurité sociale motifs médicaux remboursement de l'assurance-maladie assurance obligatoire des soins décision motivée

Dispositions légales citées

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ARTICLE 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
This provision was cited in conjunction with the Interministerial Decree on Health Benefits as the legal basis for the reimbursement rules that were violated.
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77-14441
Sickness Insurance Fund Reimbursement for Non-Nomenclatural Laboratory Test
91-18899
Insured Person v. Social Security Fund (Reimbursement for Biological Analyses)
91-18896
Insured vs. Social Security Fund: Validity of Administrative Circular on Biological Test Reimbursement
87-13671
Social Security Reimbursement for Unlisted Dietary Product and Equipment
90-15786
Insured Reimbursement for Biologic Analyses vs. Social Security Fund

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

This provision was cited in conjunction with the Interministerial Decree on Health Benefits as the legal basis for the reimbursement rules that were violated.

ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 INSTITUANT UN TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES, COMPLETE ET MODIFIE PAR ARRETE DU 22 JUILLET 1966

This decree establishes the nomenclature for reimbursable health services, which was the core of the dispute regarding the specific medical analysis.

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Texte complet

SUR LE PREMIER MOYEN : VU L'ARTICLE 267 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET L'ARRETE DU 30 DECEMBRE 1949 INSTITUANT UN TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES, COMPLETE ET MODIFIE PAR ARRETE DU 22 JUILLET 1966 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CES TEXTES QU'UNE ANALYSE MEDICALE NE PEUT DONNER LIEU A REMBOURSEMENT QUE SI ELLE EST PORTEE A LA NOMENCLATURE FIGURANT A L'ANNEXE VI DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES ;

ATTENDU QU'APRES AVOIR RELEVE QUE PAR PRESCRIPTION DU 30 NOVEMBRE 1968, A ETE ORDONNEE A DAME X..., ALORS ENCEINTE DE 2 MOIS, UNE RECHERCHE DES ANTICORPS DE LA RUBEOLE, MOTIVEE PAR LE FAIT QU'UN ENFANT DE 4 ANS VIVANT AU FOYER ETAIT ATTEINT DE CETTE MALADIE CONTAGIEUSE ET QUE CET EXAMEN NE POUVAIT ETRE REMBOURSE PAR ASSIMILATION QU'A LA CONDITION D'AVOIR ETE JUGE MEDICALEMENT INDISPENSABLE PAR LE MEDECIN-CONSEIL DE LA CAISSE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ORDONNE, AVANT DIRE DROIT, UNE EXPERTISE JUDICIAIRE AUX FINS DE DETERMINER SI L'ACTE LITIGIEUX POUVAIT, DANS LA SITUATION PARTICULIERE DE DAME X..., ETRE CONSIDERE COMME THERAPEUTIQUE INDISPENSABLE A SON ETAT ET S'IL ETAIT URGENT D'Y PROCEDER ;

QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE EN L'ETAT DE LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR L'INTERESSEE NE POUVAIT SE PREVALOIR D'AUCUN DROIT A REMBOURSEMENT DE L'ANALYSE DONT S'AGIT, PRESTATION SANITAIRE NON PREVUE A LA NOMENCLATURE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE, QUI S'EST CONTREDITE, A VIOLE LES TEXTES CI-DESSUS ;

PAR CES MOTIFS, ET SANS QU'IL Y AIT LIEU DE STATUER SUR LE SECOND MOYEN : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 30 JUIN 1969 ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE D'ANGERS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES ;