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69-11466 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Non-Listed Act Without Prior Approval

Numéro de cause 69-11466
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A social security beneficiary sought reimbursement for a non-listed professional act, having applied for prior agreement from the fund for three sessions but immediately receiving the treatment before the fund's decision. The court quashed the lower commission's decision to order a judicial expert evaluation, reasoning that according to the applicable regulation, reimbursement for a non-listed act requires prior agreement, and since the treatment was administered before any positive decision, the prerequisite formalities were not met, precluding any retroactive assimilation.

Regeste Legislator

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Social Security Reimbursement for Non-Listed Act Without Prior Approval: The court quashed the lower commission's decision to order a judicial expert evaluation, reasoning that according to the applicable regulation, reimbursement for a non-listed act requires prior agreement, and since the treatment was administered before any positive decision, the prerequisite formalities were not met, precluding any retroactive assimilation.

Mots-clés

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caisse de compensation prestation spéciale à caractère non contributif rente d'invalidité rétroactive projet de décision en assurance sociale caisse-maladie non reconnue bon de participation
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77-13745
Social Security Reimbursement for Unlisted Medical Implant Without Prior Agreement
80-10392
Social Security Fund Reimbursement for Massage Sessions: Proof of Prior Authorization Submission
85-18025
Social Security Reimbursement Conditional on Administrative Compliance
JURITEXT000006960660
Couple Seeks Reimbursement for Unsolicited Social Security Contributions
JURITEXT000006974377
Company Reimbursement Claim for Social Security Contributions Denied

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960

The court implicitly used this article as the main ground for cassation by finding that its requirements regarding prior agreement were not met, leading to the decision's annulment.

CASSE ET ANNULE la décision rendue le 19 décembre 1968, entre les parties par la commission de première instance de Nantes

This is the dispositive act of cassation itself, annulling the lower court's decision.

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA ROCHE-SUR-YON

This is the procedural disposition ordering the remand of the case to a different commission.

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Texte complet

SUR LES DEUX PREMIERS MOYENS REUNIS : VU L'ARTICLE 4 DE LA NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS, ANNEXEE A L'ARRETE DU 4 JUILLET 1960 ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DE CE TEXTE QUE SI UN ACTE PROFESSIONNEL NON PORTE A LA NOMENCLATURE PEUT ETRE ASSIMILE A UN ACTE DE MEME IMPORTANCE Y FIGURANT, SON REMBOURSEMENT EST SUBORDONNE A L'ACCOMPLISSEMENT DES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE, L'ABSENCE DE REPONSE DE LA CAISSE DANS LE DELAI DE DIX JOURS DEVANT ETRE CONSIDEREE COMME UN REFUS TACITE DE LA DEMANDE D'ASSIMILATION ;

ATTENDU QUE LE 25 JANVIER 1968, X..., ASSURE SOCIAL A FAIT PARVENIR A LA CAISSE UNE DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE POUR TROIS SEANCES COTEES K 7 + K 2 / 2, PAR ASSIMILATION, ET QUE SON MEDECIN TRAITANT LUI APPLIQUAIT IMMEDIATEMENT, JUSQU'AU 8 FEVRIER, CE TRAITEMENT QUI NE FIGURAIT PAS A LA NOMENCLATURE ;

QUE LA CAISSE, SUR AVIS DEFAVORABLE DE SON MEDECIN CONSEIL, AYANT REFUSE LA PRISE EN CHARGE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A ESTIME QUE LE LITIGE ETANT D'ORDRE MEDICAL, IL Y AVAIT LIEU DE RECOURIR A UNE MESURE D'EXPERTISE JUDICIAIRE ;

QU'EN STATUANT AINSI ALORS QUE LE TRAITEMENT AYANT ETE APPLIQUE AVANT TOUTE DECISION DE LA CAISSE LES FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE N'AVAIENT PAS ETE RESPECTEES, ET QUE PAR SUITE AUCUNE ASSIMILATION RETROACTIVE N'ETAIT POSSIBLE, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DU TEXTE SUSVISE ;

PAR CES MOTIFS, ET SANS QU'IL Y AIT LIEU DE STATUER SUR LE TROISIEME MOYEN DU POURVOI : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 19 DECEMBRE 1968, ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE NANTES ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE LA ROCHE-SUR-YON.