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69-14683 Généré par l'IA

Reimbursement of Non-Listed Thermal Treatment Sessions

Numéro de cause 69-14683
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court was asked to rule on the reimbursement of fifteen ionization sessions conducted during a thermal cure, which was granted by a lower commission despite the practice not being listed as a complementary thermal treatment eligible for special fees under the relevant 1961 decree, which exhaustively enumerates such practices for the specific spa station involved. The higher court quashed the lower commission's decision because the complementary practice in question was not included in the authorized list, and further, the prior approval necessary for reimbursement should have been obtained from the claimant's affiliation insurance fund, not the local control service cited by the insured.

Regeste Legislator

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Reimbursement of Non-Listed Thermal Treatment Sessions: The higher court quashed the lower commission's decision because the complementary practice in question was not included in the authorized list, and further, the prior approval necessary for reimbursement should have been obtained from the claimant's affiliation insurance fund, not the local control service cited by the insured.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance affiliation aux caisses antécédents remise des frais de procédure prise en charge des soins oncologiques procédures et recours accessoires
Généré par l'IA
82-16182
Social Security Reimbursement for Supplementary Thermal Cure Treatments
84-16221
Health Insurance Fund Reimbursement for Mud Application Sessions
15-28769
Thermal Cure Transport Reimbursement Denial
96-10111
Insured Reimbursement for Psychiatric Consultations During Denied Spa Cure
JURITEXT000006955839
Insured Premature Spa Departure Reimbursement Dispute

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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VU L'ARTICLE 2 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, ENSEMBLE L'ARRETE DU 5 JUIN 1961

These articles were cited as the legal basis for the cassation because the lower commission violated their provisions regarding the coverage of complementary thermal practices.

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 1ER OCTOBRE 1969 ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES BOUCHES-DU-RHONE

This is the main order (cassation and annulment) establishing the court's final decision based on the violation of the cited decrees.

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Texte complet

ARRET N° 2 SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 2 DE L'ARRETE DU 8 JUIN 1960, ENSEMBLE L'ARRETE DU 5 JUIN 1961 ;

ATTENDU QUE LE PREMIER DE CES TEXTES DISPOSE QUE LES FRAIS DE TRAITEMENT DANS LES ETABLISSEMENTS THERMAUX SONT REGLES SUR LA BASE DE FORFAITS FIXES PAR DES CONVENTIONS QUI DETERMINENT LA NATURE DU TRAITEMENT ET LES PRATIQUES DE SOINS THERMAUX INCLUSES DANS LES FORFAITS ;

QUE L'ARRETE DU 5 JUIN 1961 ENUMERE LIMITATIVEMENT LES PRATIQUES THERMALES COMPLEMENTAIRES, QUI LORSQU'ELLES SONT EFFECTUEES DANS CERTAINES STATIONS THERMALES DETERMINEES, DONNENT DROIT A UN HONORAIRE SPECIAL S'AJOUTANT AU FORFAIT DE SURVEILLANCE MEDICALE DES CURES THERMALES ;

ATTENDU QUE LA DECISION ATTAQUEE A ACCORDE A DAME X..., ASSUREE SOCIALE, EN SUS DU FORFAIT DE LA CURE PAR ELLE SUIVIE A BRIDES-LES-BAINS, LE REMBOURSEMENT DE QUINZE SEANCES D'IONISATION PRATIQUEES ENTRE LE 18 JUIN ET LE 7 JUILLET 1968 AU COURS DE CETTE CURE AU MOTIF QUE L'ASSUREE AVAIT JUSTIFIE DE L'ACCORD PREALABLE DU SERVICE DE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE PRIMAIRE DE LA SAVOIE ;

ATTENDU CEPENDANT QUE CETTE PRATIQUE THERMALE COMPLEMENTAIRE N'EST PAS COMPRISE DANS CELLES LIMITATIVEMENT FIXEES PAR L'ARRETE PRECITE DU 5 JUIN 1961, CONCERNANT LA STATION THERMALE DONT IL S'AGIT ;

QUE, DE PLUS, C'ETAIT LE CONTROLE MEDICAL DE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU RHONE, CAISSE D'AFFILIATION AYANT PRIS LA CURE EN CHARGE, QUI, SEUL, AURAIT PU STATUER SUR L'AVIS D'ENTENTE PREALABLE DONT SE PREVAUT DAME X... ;

D'OU IL SUIT QU'EN STATUANT COMME ELLE L'A FAIT, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 1ER OCTOBRE 1969 ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DES BOUCHES-DU-RHONE ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE E ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU VAR ;