Social Security Reimbursement for Non-Nomenclatural Medical Apparatus
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerns a social security beneficiary seeking reimbursement for double-focal microscopic lenses prescribed for his young son suffering from congenital amblyopia, an item not listed in the ministerial tariff nomenclature for health benefits. The first-instance commission granted reimbursement, relying on the general provisions of the Social Security Code regarding coverage for medical apparatus and citing ministerial correspondence suggesting an imminent resolution to the tariff issue, thus determining that current pricing difficulties should not deprive the insured of his right under the relevant article. However, the high court quashed this decision, reasoning that the application of the law concerning reimbursement for such apparatus is subordinate to the item being inscribed in the official nomenclature of health benefits, an inscription that cannot be substituted by the mere prospect of future regulatory changes.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 283 A DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE; Social Security Reimbursement for Non-Nomenclatural Medical Apparatus: The first-instance commission granted reimbursement, relying on the general provisions of the Social Security Code regarding coverage for medical apparatus and citing ministerial correspondence suggesting an imminent resolution to the tariff issue, thus determining that current pricing difficulties should not deprive the insured of his right under the relevant article. However, the high court quashed this decision, reasoning that the application of the law concerning reimbursement for such apparatus is subordinate to the item being inscribed in the official nomenclature of health benefits, an inscription that cannot be substituted by the mere prospect of future regulatory changes.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision, along with Art. 17 of the Provisional Internal Regulations, was cited in the grounds considered for the cassation, as the lower commission's decision violated the requirement that the appliance must be listed in the nomenclature for reimbursement.
This provision was cited in the grounds considered for the cassation, as the lower commission's decision violated the rules concerning reimbursement limits based on fixed tariffs.
This article, which defines coverage for pharmaceutical and appliance costs, was cited in the reasoning to show that the Commission wrongly interpreted its application as overriding the requirement for the appliance to be listed in the nomenclature.
The court's finding that the lower commission violated the texts cited above implies that the scope of this article regarding coverage was incorrectly applied without adherence to regulatory requirements.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : VU LES ARTICLES 268 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET 17 MODIFIE DU REGLEMENT INTERIEUR PROVISOIRE DES CAISSES PRIMAIRES DE SECURITE SOCIALE FIXE PAR L'ARRETE MINISTERIEL DU 19 JUIN 1947 ;
ATTENDU QU'AUX TERMES DE CES TEXTES, LES FRAIS D'ACQUISITION ET DE RENOUVELLEMENT DES APPAREILS SONT REMBOURSES DANS LES LIMITES D'UN TARIF FIXE PAR ARRETE MINISTERIEL ;
ATTENDU QUE POUR ACCORDER A X..., ASSURE SOCIAL, LE REMBOURSEMENT D'UNE PAIRE DE LUNETTES A VERRES DOUBLE FOYER MICROSCOPIQUE PRESCRITE A SON JEUNE FILS ATTEINT D'AMBLYOPIE DE TYPE CONGENITAL LAQUELLE NE FIGURAIT PAS A LA NOMENCLATURE DU TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE SE FONDE SUR LA GENERALITE DES TERMES DE L'ARTICLE 283 A DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE QUI DISPOSE QUE L'ASSURANCE MALADIE COMPORTE LA COUVERTURE DES FRAIS PHARMACEUTIQUES ET D'APPAREILS, QU'ELLE RELEVE QUE LA NECESSITE DU REMBOURSEMENT DES APPAREILS D'OPTIQUE DESTINES AU TRAITEMENT DES AMBLYOPES A DEJA ETE RECONNUE PAR UNE LETTRE MINISTERIELLE DU 9 NOVEMBRE 1967 ET PAR UNE REPONSE DU 23 MARS 1968 A UNE QUESTION POSEE LE 3 FEVRIER PAR UN PARLEMENTAIRE, CES DEUX DOCUMENTS CONDUISANT A PENSER QU'UNE SOLUTION ETAIT IMMINENTE CONCERNANT LA QUESTION DE TARIFICATION EVOQUEE, LAQUELLE ENTRAIT ELLE-MEME DANS LE CADRE D'UN PROBLEME HUMAIN ET SOCIAL PARTICULIEREMENT IMPORTANT ;
QU'ELLE EN DEDUIT QUE LES DIFFICULTES ACTUELLES TENANT NOTAMMENT A DES PROBLEMES DE TARIFICATION NE PEUVENT PRIVER X... DU DROIT QU'IL TIENT DE L'ARTICLE 283 A DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE ;
QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE L'APPLICATION DE L'ARTICLE 283 A DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE EST SUBORDONNEE A L'INSCRIPTION DE L'APPAREIL DONT S'AGIT A LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS SANITAIRES, INSCRIPTION QUI NE PEUT ETRE SUPPLEEE PAR LA PERSPECTIVE DE MODIFICATIONS NON ENCORE REALISEES PAR VOIE REGLEMENTAIRE DE LA NOMENCLATURE EN QUESTION, LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE A VIOLE LES TEXTES SUSVISES ;
PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES, LE 4 DECEMBRE 1968, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU HAUT-RHIN ;
REMET EN CONSEQUENCE LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU BAS-RHIN ;