Insured Reimbursement vs. Expert Medical Necessity Finding
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person sought reimbursement for pharmaceutical products prescribed to his spouse, despite a medical expertise concluding the treatment was excessive, which was argued to violate social security rules mandating necessity and strict economy in prescriptions, and suggesting the expert opinion was binding. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that while the prescribing physician is responsible for ensuring prescribed medications are necessary and economical, the binding nature of the expert report on the medical necessity did not automatically oblige the insurance fund to refuse reimbursement for expenses already incurred by the insured before any contestation, especially given the spouse's serious illness.
Regeste Legislator
Généré par l'IAARTICLE 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE, ARTICLE 258 DU MEME CODE, ARTICLE 16 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE, ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959; Insured Reimbursement vs. Expert Medical Necessity Finding: The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that while the prescribing physician is responsible for ensuring prescribed medications are necessary and economical, the binding nature of the expert report on the medical necessity did not automatically oblige the insurance fund to refuse reimbursement for expenses already incurred by the insured before any contestation, especially given the spouse's serious illness.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAAlthough cited in the argument against the appeal, the rejection of the appeal implicitly means this provision was not considered the decisive ground for overturning the lower court's decision regarding reimbursement.
Although cited in the argument against the appeal, the rejection of the appeal implicitly means this provision was not considered the decisive ground for overturning the lower court's decision regarding reimbursement.
Although cited in the argument against the appeal, the rejection of the appeal implicitly means this provision was not considered the decisive ground for overturning the lower court's decision regarding reimbursement.
Although cited in the argument against the appeal, the rejection of the appeal implicitly means this provision was not considered the decisive ground for overturning the lower court's decision regarding reimbursement.
This is the dispositive action (rejection of the appeal), which is the main outcome of the final order.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR ACCORDE A X..., ASSURE SOCIAL, LE REMBOURSEMENT DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES PRESCRITS A SON EPOUSE PAR SON MEDECIN TRAITANT, DU 10 AVRIL 1963 AU 17 JUILLET DE LA MEME ANNEE MALGRE UNE EXPERTISE MEDICALE DILIGENTEE DANS LES CONDITIONS PREVUES PAR LE DECRET DU 7 JANVIER 1959 DONT LES CONCLUSIONS S'IMPOSAIENT DONC AUX PARTIES ET QUI EN AVAIT FAIT RESSORTIR LE CARACTERE ABUSIF, ALORS QUE DE L'ARTICLE 283 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE IL RESULTE QUE LES ORGANISMES D'ASSURANCES MALADIE N'ONT PAS A PRENDRE EN CHARGE LES FRAIS AFFERENTS A L'ACQUISITION DE PRODUITS PHARMACEUTIQUES LORSQUE CEUX-CI NE PEUVENT ETRE CONSIDERES COMME NECESSAIRES AU RETABLISSEMENT DE L'ETAT DE SANTE DU MALADE;
QUE L'ARTICLE 258 DU MEME CODE DISPOSE FORMELLEMENT QUE LES MEDECINS SONT TENUS, DANS TOUTES LEURS PRESCRIPTIONS, D'OBSERVER DANS LE CADRE DE LA LEGISLATION ET DE LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR, LA PLUS STRICTE ECONOMIE COMPATIBLE AVEC L'EFFICACITE DU TRAITEMENT;
QUE L'ARTICLE 16 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945 MODIFIE, A INSTITUE UN SYSTEME DE CONTROLE MEDICAL PORTANT NOTAMMENT SUR L'APPRECIATION FAITE PAR LE MEDECIN TRAITANT DE L'ETAT DE SANTE DU MALADE ET LA CONSTATATION EVENTUELLE DES ABUS EN MATIERE DE SOINS;
QU'ENFIN, L'AVIS DE L'EXPERT, NET, PRECIS, FORMEL ET DEPOURVU DE TOUTE AMBIGUITE, S'IMPOSAIT AUX PARTIES COMME AUX JURIDICTIONS INTERESSEES, CONFORMEMENT AUX DISPOSITIONS DE L'ARTICLE 7 DU DECRET DU 7 JANVIER 1959;
MAIS ATTENDU QUE LA COUR D'APPEL A CONSTATE QUE DAME X... ETAIT GRAVEMENT MALADE, QU'ELLE A RELEVE A BON DROIT QUE LES TEXTES INVOQUES PAR LE POURVOI NE PEUVENT ENGAGER QUE LA RESPONSABILITE DU MEDECIN TRAITANT, SEUL JUGE DU CARACTERE NECESSAIRE AU RETABLISSEMENT DE L'ETAT DE SANTE DU MALADE DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES QUI SONT PRESCRITS PAR LUI ET DONT AUCUNE DISPOSITION LEGISLATIVE OU REGLEMENTAIRE N'IMPOSE LA PRISE EN CHARGE PREALABLE PAR LA CAISSE;
QUE C'EST AU MEDECIN SELON SA CONSCIENCE PROFESSIONNELLE QU'IL INCOMBE DE RESPECTER L'OBLIGATION A LA PLUS STRICTE ECONOMIE COMPATIBLE AVEC L'EFFICACITE DU TRAITEMENT;
ATTENDU, D'AUTRE PART, QUE LES CONCLUSIONS DU RAPPORT D'EXPERTISE TECHNIQUE EN DATE DU 14 DECEMBRE 1963, DISPOSANT QUE L'ETAT DU MALADE NE JUSTIFIAIT PAS DES TRAITEMENTS AUSSI IMPORTANTS QUE CEUX QUI AVAIENT ETE ORDONNES ET QU'UNE PARTIE SEULEMENT DE CES PRESCRIPTIONS POUVAIT ETRE RETENUE SI ELLES S'IMPOSAIENT AUX TRIBUNAUX SUR LE PLAN MEDICAL N'IMPLIQUAIENT EN RIEN QUE LA CAISSE DUT EN FAIRE SUPPORTER A L'ASSURE SOCIAL LES CONSEQUENCES, EN REFUSANT A CELUI-CI LE REMBOURSEMENT DE DEPENSES QU'IL AVAIT EFFECTUEES ANTERIEUREMENT A TOUTE CONTESTATION;
D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU, LE 31 JANVIER 1968, PAR LA COUR D'APPEL DE PARIS