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68-13179 Généré par l'IA

Insured vs. Social Security Fund: Denial of Sickness Benefits Due to Delayed Medical Certificate

Numéro de cause 68-13179
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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An insured person was denied daily sickness benefits by the social security fund for a period because the required medical certificate was not produced within two days of the work stoppage commencing on August 6th, although the fund received a duplicate later, on October 22nd, and the insured claimed to have sent the original immediately. The court quashed the prior ruling because the commission failed to establish that the certificate was actually sent early enough for the fund to exercise its right to medical control before the benefit period ended on September 9th, as required by regulation allowing refusal of benefits when control is made impossible.

Regeste Legislator

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7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810; Insured vs. Social Security Fund: Denial of Sickness Benefits Due to Delayed Medical Certificate: The court quashed the prior ruling because the commission failed to establish that the certificate was actually sent early enough for the fund to exercise its right to medical control before the benefit period ended on September 9th, as required by regulation allowing refusal of benefits when control is made impossible.

Mots-clés

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prestations de sécurité sociale assurance d'une indemnité journalière litige d'assurances sociales qualité d'assuré détection précoce dans l'assurance-invalidité caisses d'assurance-maladie

Dispositions légales citées

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7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810
Cited as a basis for the cassation regarding the insufficient justification of the decision.
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16-14738
Insured Person v. Social Security Fund: Justification for Late Submission of Medical Evidence
94-11947
Social Security Fund Appeal Regarding Sickness Benefit Notice Requirement
96-18176
Social Security Daily Allowance Refusal Upheld Due to Lack of Medical Certificates
22-15929
Social Security Fund v. Insured Person: Mandatory Medical Expertise in Sickness Benefit Reimbursement Disputes
2000/1986
Insured Worker v. Regional Health Insurance Fund (Timeliness of Document Submission)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLES 14 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, MODIFIE PAR LE DECRET DU 27 JUIN 1955

This article establishes the grounds on which the Health Insurance Fund can refuse daily allowances, which was the subject of the dispute.

7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810

Cited as a basis for the cassation regarding the insufficient justification of the decision.

CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 27 SEPTEMBRE 1965, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE PARIS

This is the dispositive act ordering the cassation and annulment of the contested decision.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE, PRIS EN SA PREMIERE BRANCHE : VU LES ARTICLES 14 DU DECRET DU 29 DECEMBRE 1945, MODIFIE PAR LE DECRET DU 27 JUIN 1955, ET 7 DE LA LOI DU 20 AVRIL 1810 ;

ATTENDU QU'AUX TERMES DU PREMIER DE CES TEXTES, LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE EST FONDEE A REFUSER A L'ASSURE LE BENEFICE DES INDEMNITES JOURNALIERES AFFERENTES A LA PERIODE PENDANT LAQUELLE SON CONTROLE AURA ETE RENDU IMPOSSIBLE ;

ATTENDU QU'IL RESULTE DES CONSTATATIONS DE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE QUE X... A PRESENTE A LA CAISSE LE 9 SEPTEMBRE 1964, LE DOSSIER D'UNE MALADIE AVEC INTERRUPTION DE TRAVAIL DU 6 AOUT AU 18 SEPTEMBRE SUIVANT ;

QUE LE PAIEMENT DES INDEMNITES JOURNALIERES POUR LA PERIODE DU 6 AOUT AU 9 SEPTEMBRE LUI AVAIT ETE REFUSE PAR LA CAISSE POUR NON PRODUCTION, DANS LE DELAI DE DEUX JOURS SUIVANT CETTE INTERRUPTION, DU CERTIFICAT MEDICAL LA PRESCRIVANT ;

QUE LA COMMISSION RELEVE QUE LA CAISSE A EU EN MAIN, LE 22 OCTOBRE 1964, UN DUPLICATUM ET QUE L'ASSURE AFFIRME LUI EN AVOIR ADRESSE L'ORIGINAL DES QU'IL L'EUT RECU DE SON MEDECIN ;

QU'EN STATUANT AINSI, ALORS QUE DE TELS MOTIFS IL NE RESULTE PAS QUE LE CERTIFICAT AVAIT BIEN ETE ENVOYE DES LE 6 AOUT 1964 ET QUE LA CAISSE AVAIT EU LA POSSIBILITE D'EXERCER SON CONTROLE AVANT LE 9 SEPTEMBRE 1964, LA COMMISSION N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS, ET SANS QU'IL Y AIT LIEU D'EXAMINER LA SECONDE BRANCHE DU MOYEN : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES LE 27 SEPTEMBRE 1965, PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE PARIS ;

REMET, EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LA DITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE CRETEIL