Health Insurance Fund Appeal on Expert Examination and Benefit Denial
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe appellant health insurance fund challenged the regularity of a judicial expert examination ordered to determine an individual's health status, arguing technical expertise procedures should have applied, but the Court rejected this, finding the prior appellate decision ordering the expert had acquired the authority of res judicata, and thus could not be re-litigated in the current appeal against the merits judgment. Regarding the merits, the Court upheld the lower court's decision to grant health insurance benefits for a specific period despite the cessation of professional activity and failure to file documentation, reasoning that the expert's finding that the individual suffered from paranoid schizophrenia since 1959, coupled with documented periods of delusion and subsequent institutionalization, demonstrated that the illness itself prevented the individual from working and from fulfilling the administrative formalities necessary to preserve their rights.
Regeste Legislator
Généré par l'IAHealth Insurance Fund Appeal on Expert Examination and Benefit Denial: Regarding the merits, the Court upheld the lower court's decision to grant health insurance benefits for a specific period despite the cessation of professional activity and failure to file documentation, reasoning that the expert's finding that the individual suffered from paranoid schizophrenia since 1959, coupled with documented periods of delusion and subsequent institutionalization, demonstrated that the illness itself prevented the individual from working and from fulfilling the administrative formalities necessary to preserve their rights.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IATexte complet
SUR LE PREMIER MOYEN : ATTENDU QUE LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR DIT REGULIERE L'EXPERTISE JUDICIAIRE QUI AVAIT ETE ORDONNEE A L'EFFET QUE SOIT DETERMINE L'ETAT DE SANTE DE X... NOTAMMENT AU COURS DE L'ANNEE 1962, ALORS QUE, S'AGISSANT D'UNE DIFFICULTE D'ORDRE MEDICAL LES DISPOSITIONS PREVUES PAR LE DECRET N° 59-160 DU 7 JANVIER 1959 RELATIVES A L'EXPERTISE TECHNIQUE AURAIENT DU ETRE APPLIQUEES ;
MAIS ATTENDU QU'IL RESULTE DE LA PROCEDURE QUE SUR APPEL DE X... D'UNE DECISION DE LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU HAUT-RHIN EN DATE DU 5 OCTOBRE 1966, LA COUR D'APPEL DE COLMAR, PAR UN ARRET DU 25 AVRIL 1968, DEVENU DEFINITIF, A DONNE COMMISSION ROGATOIRE AU PRESIDENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE CAHORS AFIN DE DESIGNER UN MEDECIN EXPERT POUR EXAMINER L'INTERESSE ;
QUE PAR LE PRESENT POURVOI DIRIGE UNIQUEMENT CONTRE L'ARRET DU 13 MARS 1969 STATUANT AU FOND AU VU DES RESULTATS DE L'EXPERTISE JUDICIAIRE AINSI ORDONNEE, LA CAISSE NE POUVAIT REMETTRE EN DISCUSSION LES DISPOSITIONS DE L'ARRET PRECITE DU 25 AVRIL 1968, QUI, QUEL QU'EN SOIT LE MERITE, AVAIT ACQUIS L'AUTORITE DE LA CHOSE JUGEE ;
D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;
SUR LE SECOND MOYEN : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A L'ARRET ATTAQUE D'AVOIR ADMIS QUE X... DEVAIT BENEFICIER DES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE POUR LA PERIODE DU 1ER SEPTEMBRE 1962 AU 1ER OCTOBRE 1964, A L'EXCEPTION DES PRESTATIONS AFFERENTES A LA PERIODE PASSEE PAR LUI A L'ETRANGER ALORS QU'AYANT CESSE D'ETRE ASSUJETTI A LA SECURITE SOCIALE LE 12 SEPTEMBRE 1962 SES DROITS AUX PRESTATIONS LITIGIEUSES LUI ETAIENT SUPPRIMES A COMPTER DU 12 OCTOBRE SUIVANT, QUE CE DROIT, NE POUVAIT RENAITRE AU VU D'UN CERTIFICAT MEDICAL, ET D'UNE EXPERTISE JUDICIAIRE RETROACTIVE, INTERDISANT A LA CAISSE SON CONTROLE ET SUR LE FONDEMENT D'UNE PRETENDUE FORCE MAJEURE QUE RIEN N'ETABLIT ET QUI EST AU CONTRAIRE CONTREDITE PAR LE FAIT QUE X... S'EST RENDU A LILLE, PUIS AU MAROC, APRES AVOIR REMPLI TOUTES LES FORMALITES ADMINISTRATIVES EN SORTE QU'IL NE LUI AVAIT PAS ETE IMPOSSIBLE D'EFFECTUER AUPRES DE LA CAISSE LES DEMARCHES PROPRES A LA CONSERVATION DE SES DROITS AUX PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE ;
MAIS ATTENDU QUE SI X... QUI ETAIT SURVEILLANT AU COLLEGE TECHNIQUE DE SAINTE-MARIE-AUX-MINES (HAUT-RHIN) N'AVAIT PLUS EU D'ACTIVITE PROFESSIONNELLE APRES LE 12 SEPTEMBRE 1962 ET N'AVAIT PRODUIT IMMEDIATEMENT AUCUN CERTIFICAT MEDICAL ATTESTANT QU'IL N'ETAIT PAS EN ETAT DE REPRENDRE LE TRAVAIL A CETTE DATE, L'ARRET OBSERVE QUE L'EXPERT DESIGNE JUDICIAIREMENT AVAIT DECLARE QUE X... ETAIT ATTEINT DE SCHIZOPHRENIE PARANOIDE DES 1959 QUE PENDANT L'ANNEE 1962, IL ETAIT DANS UNE PERIODE DELIRANTE PAROXYSTIQUE QUI LUI ENLEVAIT TOUTE RESPONSABILITE, QUE LE PROPRE DE CETTE AFFECTATION EST LA MECONNAISSANCE PAR LE MALADE DE SON ETAT PATHOLOGIQUE, CE QUI EXPLIQUE QUE DE LUI-MEME L'INTERESSE N'AVAIT PAS SOLLICITE DE SOINS ET N'AVAIT PAS FAIT CONSTATER MEDICALEMENT SON AFFECTION ;
QUE L'ARRET RELEVE PAR AILLEURS QUE X..., AVAIT QUITTE BRUSQUEMENT SAINTE-MARIE-AUX-MINES LE 12 SEPTEMBRE 1962, POUR SE RENDRE A LILLE ET QU'UN MEDECIN DU DISPENSAIRE DE CETTE VILLE AVAIT CONCLU A SON INTERNEMENT ;
QUE L'INTERESSE S'ETANT RENDU AU MAROC EN NOVEMBRE 1962 IL AVAIT DU Y ETRE INTERNE DES SON ARRIVEE ET QUE, RAPATRIE EN FRANCE, EN MARS 1963, IL AVAIT ETE PLACE DANS DIVERS HOPITAUX PSYCHIATRIQUES PUIS SOIGNE PAR SA MERE AVANT D'ETRE EN ETAT DE REPRENDRE LE TRAVAIL LE 1ER OCTOBRE 1964 ;
ATTENDU QUE DE CES CONSTATATIONS ET ENONCIATIONS LES JUGES DU SECOND DEGRE ONT PU DEDUIRE QUE L'AFFECTION DONT L'INTERESSE ETAIT ATTEINT L'AVAIT MIS DANS L'IMPOSSIBILITE DE TRAVAILLER A COMPTER DU 12 SEPTEMBRE 1962 JUSQU'AU 1ER OCTOBRE 1964 ET QUE SA RETICENCE A CONSULTER UN MEDECIN DUE A SON ETAT PATHOLOGIQUE MEME, L'AVAIT EMPECHE DE CE FAIT, D'ACCOMPLIR LES FORMALITES PRESCRITES POUR LA CONSERVATION DE SES DROITS ;
D'OU IL SUIT QU'EN DECLARANT QUE X... N'AVAIT PAS PERDU LA QUALITE D'ASSURE SOCIAL ET QU'IL DEVAIT RECEVOIR LES PRESTATIONS DE L'ASSURANCE MALADIE PAR LUI RECLAMEES A L'EXCEPTION DE CELLES RELATIVES A LA PERIODE AU COURS DE LAQUELLE IL AVAIT ETE MALADE A L'ETRANGER, LA COUR D'APPEL A DONNE UNE BASE LEGALE A SA DECISION ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE L'ARRET RENDU, LE 13 MARS 1969, PAR LA COUR D'APPEL DE COLMAR