Insurer Must Reimburse Surgery for Pre-Existing Toe Deformity Under Policy Terms
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insurer appealed a judgment requiring reimbursement for surgery related to a pre-existing toe deformity, arguing the condition predated the policy and the lower court failed to properly analyze coverage based on the contract's terms regarding pre-existing affections. The appellate court upheld the decision, finding that the policy explicitly covered such osseous and articular deformities after a twelve-month waiting period, which had expired before the intervention, and noting the insurer failed to invoke contract provisions regarding misrepresentation or the provision excluding coverage for affections receiving specific treatment during the waiting period.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE LE POURVOI; Insurer Must Reimburse Surgery for Pre-Existing Toe Deformity Under Policy Terms: The appellate court upheld the decision, finding that the policy explicitly covered such osseous and articular deformities after a twelve-month waiting period, which had expired before the intervention, and noting the insurer failed to invoke contract provisions regarding misrepresentation or the provision excluding coverage for affections receiving specific treatment during the waiting period.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis phrase constitutes the final order dismissing the appeal.
Texte complet
SUR LE MOYEN UNIQUE : ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF AU JUGEMENT ATTAQUE D'AVOIR CONDAMNE LA COMPAGNIE D'ASSURANCES LA PREVOYANCE A REMBOURSER A LA DAME X... LA SOMME DE 725 NF PAYEE PAR ELLE A LA SUITE D'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE QU'ELLE AVAIT DU SUBIR A RAISON D'UNE DEFORMATION OSSEUSE DU GROS ORTEIL DE CHAQUE PIED, ALORS QUE CETTE DEFORMATION EXISTAIT ANTERIEUREMENT A LA SOUSCRIPTION DE LA POLICE ET QU'IL APPARTENAIT AU TRIBUNAL D'INSTANCE DE RECHERCHER SI, AUX TERMES DU CONTRAT, LES SUITES D'UNE TELLE AFFECTION SE TROUVAIENT GARANTIES ;
MAIS ATTENDU QUE LE JUGE DU FOND, S'APPUYANT SUR LES TERMES DE LA POLICE QU'IL N'A PAS DENATURES, RETIENT QUE CELLE-CI ACCORDE LA GARANTIE POUR LES DEFORMATIONS OSSEUSES ET ARTICULAIRES, APRES L'EXPIRATION D'UNE PERIODE D'ATTENTE DE DOUZE MOIS DONT LE POINT DE DEPART EST LA DATE DE PRISE D'EFFET DU CONTRAT ET QU'EN L'ESPECE LE DELAI ETAIT ECOULE EN SEPTEMBRE 1959, LORSQU'A EU LIEU L'INTERVENTION ;
QU'IL RELEVE ENCORE QUE L'ASSUREUR N'A JAMAIS INVOQUE NI L'ARTICLE 21 DE LA LOI DU 13 JUILLET 1930 QUI ANNULE LE CONTRAT EN CAS DE RETICENCE OU DE FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE DE LA PART DE L'ASSURE, NI L'ARTICLE 22 QUI AUTORISE UNE REDUCTION DU TAUX DES PRIMES LORSQUE L'ASSURE DONT LA MAUVAISE FOI N'EST PAS ETABLIE, A COMMIS UNE OMISSION OU FAIT UNE DECLARATION INEXACTE ;
QU'ENFIN LE JUGEMENT CONSTATE QUE L'INTERVENTION A ETE RENDUE NECESSAIRE PAR LA MENACE D'UNE INFECTION MAIS QU'IL N'A PAS ETE SOUTENU QU'AVANT LA SIGNATURE DE LA POLICE OU PENDANT LA PERIODE D'ATTENTE, L'AFFECTION DE LA DAME X... AIT FAIT L'OBJET DE SOINS PARTICULIERS, AINSI QUE L'ENVISAGE L'ARTICLE 11 DE LA POLICE QUI, EN PAREIL CAS, EXCLUT LA GARANTIE ;
D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;
PAR CES MOTIFS : REJETTE LE POURVOI FORME CONTRE LE JUGEMENT RENDU LE 17 MAI 1960 PAR LE TRIBUNAL D'INSTANCE DU 9EME ARRONDISSEMENT DE PARIS. NO 60-13.858. COMPAGNIE D'ASSURANCES "LA PREVOYANCE" C/ DAME X.... PREMIER PRESIDENT : M. BATTESTINI. - RAPPORTEUR : M. LE PRESIDENT BORNET. - AVOCAT GENERAL : M. ITHIER. - AVOCAT : M. MAYER.