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JURITEXT000006958003 Généré par l'IA

Tinted Lenses Reimbursement Without Prior Approval Valid Due to Ministerial Decree Exclusion

Numéro de cause JURITEXT000006958003
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
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Synthèse Legislator

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The reviewing court annulled a lower ruling that ordered reimbursement for tinted corrective lenses, despite the insured failing to seek prior approval, because the applicable ministerial decree explicitly exempted tinted lenses from the prior agreement formality required for reimbursement of optical accessories. The lower court erred by justifying the reimbursement based on the medical prescription and the insured's good faith ignorance of the required formality, as the specific exclusion rendered the prior agreement requirement mandatory, irrespective of the insured's intent or the medical necessity.

Regeste Legislator

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ARTICLE 1ER DE L'ARRETE DU MINISTRE DU TRAVAIL DU 6 FEVRIER 1957; Tinted Lenses Reimbursement Without Prior Approval Valid Due to Ministerial Decree Exclusion: The lower court erred by justifying the reimbursement based on the medical prescription and the insured's good faith ignorance of the required formality, as the specific exclusion rendered the prior agreement requirement mandatory, irrespective of the insured's intent or the medical necessity.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré nécessité médicale mesure d'éloignement prescription exclusion de garantie indu

Dispositions légales citées

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ARTICLE 1ER DE L'ARRETE DU MINISTRE DU TRAVAIL DU 6 FEVRIER 1957
This provision was cited as the basis for assessing the legality of the lower court's decision regarding reimbursement for tinted corrective lenses.
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92-14553
Insured Reimbursement for Eyeglasses and Failure to Obtain Prior Approval
92-14559
Insured Obligated to Obtain Prior Authorization for Minor's Eyeglasses Regardless of Practitioner Error
17-20808
Health Insurance Reimbursement for Excessive Transport Costs Without Prior Authorization
09-14145
Insured Reimbursement for Cataract Surgery Contingent on Authorized Health Facility Status
92-14560
Social Security Reimbursement Denial for Late Prior Authorization

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 1ER DE L'ARRETE DU MINISTRE DU TRAVAIL DU 6 FEVRIER 1957

This provision was cited as the basis for assessing the legality of the lower court's decision regarding reimbursement for tinted corrective lenses.

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Texte complet

SUR LE MOYEN UNIQUE : VU L'ARTICLE 1ER DE L'ARRETE DU MINISTRE DU TRAVAIL DU 6 FEVRIER 1957 FIXANT LA LISTE DES ARTICLES D'APPAREILLAGE SOUSTRAITS AUX FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE ;

ATTENDU QU'AUX TERMES DE CE TEXTE, "LE REMBOURSEMENT AUX ASSURES SOCIAUX DES ACCESSOIRES ET ARTICLES D'OPTIQUE N'EST PAS SOUMIS AUX FORMALITES D'ENTENTE PREALABLE, A L'EXCEPTION DE TOUS LES VERRES TEINTES";

ATTENDU QU'AYANT CONSTATE QUE X..., ASSURE SOCIAL AVAIT OMIS DE SOLLICITER L'ACCORD DE LA CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE D'INDRE-ET-LOIRE, POUR L'ACQUISITION DE VERRES CORRECTEURS DE COULEURS, LA DECISION ATTAQUEE N'EN A PAS MOINS CONDAMNE CET ORGANISME A REMBOURSER LE MONTANT DESDITS VERRES, AUX MOTIFS QU'ILS AVAIENT ETE PRESCRITS PAR ORDONNANCE MEDICALE ET QUE X..., AYANT IGNORE L'EXIGENCE DE LA FORMALITE D'ENTENTE PREALABLE, ETAIT DE BONNE FOI ;

ATTENDU QU'EN SE DETERMINANT PAR DE TELS MOTIFS, LE JUGE DU FOND N'A PAS LEGALEMENT JUSTIFIE SA DECISION ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE LA DECISION RENDUE LE 3 MARS 1960 PAR LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DE SECURITE SOCIALE DE TOURS ;

REMET EN CONSEQUENCE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT LES RENVOIE DEVANT LA COMMISSION DE PREMIERE INSTANCE DU LOIR-ET-CHER. NO 60-11.456. CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE D'INDRE-ET-LOIRE C/ X... SIMON. PRESIDENT : M. CAMBOULIVES, CONSEILLER DOYEN, FAISANT FONCTIONS. - RAPPORTEUR : M. CONSTANT. - AVOCAT GENERAL : M. ALBUCHER. - AVOCAT : M. JOLLY. A RAPPROCHER : 3 MAI 1961, BULL. 1961, II, NO 307, P. 224.