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JURITEXT000006956201 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement Dispute Regarding Interrupted Thermal Cure Costs

Numéro de cause JURITEXT000006956201
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
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Synthèse Legislator

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In a dispute concerning the reimbursement of thermal cure expenses where the cure was interrupted after fifteen days, the Regional Appeals Commission ordered a medical expert examination and an inquiry into the interruption's causes, stipulating that the primary social security fund would advance the costs. The Court rejected the argument that the medical dispute required the formal contradictory expertise procedure under the relevant Ordinance, reasoning the dispute was about benefit payment, not the patient's health status, and further found that while full completion is the principle for cure reimbursement, no text absolutely excluded reimbursement for interruptions due to a grave and legitimate motive other than force majeure or medical contraindication, thus allowing the Commission to order further investigation. However, the Court partially quashed the decision because the Commission incorrectly ordered the costs of these investigative measures to be advanced by the primary fund, as legal provisions stipulate that litigation arising from social security matters is free of charge and that "expenses," including expert and inquiry fees, are borne by the National Social Security Fund.

Regeste Legislator

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ARTICLE 31 DE LA LOI DU 24 OCTOBRE 1946; Social Security Reimbursement Dispute Regarding Interrupted Thermal Cure Costs: The Court rejected the argument that the medical dispute required the formal contradictory expertise procedure under the relevant Ordinance, reasoning the dispute was about benefit payment, not the patient's health status, and further found that while full completion is the principle for cure reimbursement, no text absolutely excluded reimbursement for interruptions due to a grave and legitimate motive other than force majeure or medical contraindication, thus allowing the Commission to order further investigation. However, the Court partially quashed the decision because the Commission incorrectly ordered the costs of these investigative measures to be advanced by the primary fund, as legal provisions stipulate that litigation arising from social security matters is free of charge and that "expenses," including expert and inquiry fees, are borne by the National Social Security Fund.

Mots-clés

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procédure d'action en matière d'assurances sociales remboursement de frais paiement des prestations décisions en matière médicale objet du litige honoraires d'avocat

Dispositions légales citées

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ARTICLE 31 DE LA LOI DU 24 OCTOBRE 1946
The court used this article to overturn the decision regarding which entity should bear the costs of the ordered investigation measures.
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JURITEXT000006957442
Social Security Reimbursement for Thermal Cure Expenses
75-12744
Social Security Reimbursement for Out-of-Facility Rehabilitation During Thermal Cure
JURITEXT000006957298
Insured Reimbursement for Interrupted Thermal Cure Absent Force Majeure
18-23097
Social Security Reimbursement for Transport Costs Requiring Medical Expertise
71-12710
Social Security Reimbursement Dispute and Failure to Exhaust Administrative Remedies

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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ARTICLE 31 DE LA LOI DU 24 OCTOBRE 1946

The court used this article to overturn the decision regarding which entity should bear the costs of the ordered investigation measures.

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Texte complet

SUR LE PREMIER MOYEN DE CASSATION : ATTENDU QU'IL RESSORT DE LA DECISION ATTAQUEE QUE, SAISIE PAR DAME Y... D'UNE DEMANDE EN REMBOURSEMENT DES FRAIS D'UNE CURE THERMALE FAITE EN 1955 ET INTERROMPUE AU BOUT DE QUINZE JOURS LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL, STATUANT AVANT DIRE DROIT, A COMMIS UN MEDECIN EXPERT X... MISSION DE RECHERCHER SI CETTE CURE INTERROMPUE AVAIT ETE EFFICACE ET ORDONNE UNE ENQUETE A L'EFFET D'ETABLIR LES CAUSES ET CIRCONSTANCES D'INTERRUPTION DE LA CURE ;

QU'ELLE A DECLARE QUE LES FRAIS DE CES MESURES D'INSTRUCTION SERAIENT AVANCES PAR LA CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE ;

ATTENDU QU'IL EST FAIT GRIEF A LADITE DECISION D'AVOIR PRESCRIT UNE EXPERTISE MEDICALE, ALORS QUE TOUTE CONTESTATION SUR L'ETAT D'UN MALADE, DOIT PAR APPLICATION DES ARTICLES 99 ET 33 DE L'ORDONNANCE DU 19 OCTOBRE 1945 ETRE TRANCHEE NON PAR UNE COMMISSION CONTENTIEUSE DE SECURITE SOCIALE, MAIS SUIVANT LA PROCEDURE D'EXPERTISE CONTRADICTOIRE INSTAUREE PAR L'ARTICLE 33 DE LADITE ORDONNANCE ;

MAIS ATTENDU, QU'EN L'ESPECE, LA CONTESTATION NE PORTE PAS SUR L'ETAT DE SANTE D'UN MALADE MAIS SUR LE PAYEMENT DES PRESTATIONS PREVUES PAR L'ARTICLE 22 DE L'ORDONNANCE SUSVISEE ;

D'OU IL SUIT QUE LE MOYEN N'EST PAS FONDE ;

SUR LE DEUXIEME MOYEN DE CASSATION : ATTENDU QUE LA CAISSE DEMANDERESSE AU POURVOI FAIT VALOIR QUE LE REMBOURSEMENT DES FRAIS D'UNE CURE THERMALE N'EST DU QUE SI CETTE CURE A ETE COMPLETEMENT EFFECTUEE, QU'IL NE POURRAIT ETRE FAIT ECHEC A CETTE REGLE QUE SI LA CURE AVAIT ETE INTERROMPUE PAR LA FORCE MAJEURE OU A LA SUITE D'UNE CONTRE-INDICATION MEDICALE, QUE CEPENDANT LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL SE RECONNAIT LEDROIT, AU VU DU RESULTAT DE MESURES D'INSTRUCTION PAR ELLE PRESCRITES, D'ACCORDER UN REMBOURSEMENT AU MOINS PARTIEL, DES FRAIS DE CURE, MEME SI LA CURE A ETE INTERROMPUE POUR UNE CAUSE AUTRE QUE LA FORCE MAJEURE OU UNE CONTRE-INDICATION MEDICALE ;

ATTENDU, A LA VERITE QU'IL S'INDUIT AUX TERMES DE L'ARTICLE 22 DE L'ORDONNANCE DU 19 OCTOBRE 1945, AINSI QUE DE CEUX DE L'ARRETE DU 15 JANVIER 1947, QU'EN PRINCIPE L'ASSURE N'A DROIT AU REMBOURSEMENT DES FRAIS DE CURE QU'EN CAS DE CURE COMPLETE, CESDITS FRAIS ETANT CALCULES SUR LA BASE DE CURES DONT LA DUREE A ETE FORFAITAIREMENT FIXEE A VINGT ET UN JOURS ;

MAIS ATTENDU QU'AUCUN TEXTE N'EXCLUT LE DROIT AU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS SUSVISEES LORSQUE LA CURE A ETE INTERROMPUE POUR UN MOTIF AUTRE QUE LA FORCE MAJEURE OU UNE CONTRE-INDICATION MEDICALE ;

ATTENDU DES LORS, QUE RIEN N'INTERDIT AUX JUGES DU FOND DE RECHERCHER, AU BESOIN PAR LA VOIE D'UNE INSTRUCTION COMPLEMENTAIRE, SI L'ASSURE QUI A INTERROMPU SA CURE A RAPPORTE LA PREUVE D'UN MOTIF GRAVE ET LEGITIME JUSTIFIANT CETTE INTERRUPTION ;

ATTENDU QU'IL SUIT DE LA QU'EN ORDONNANT DEUX MESURES D'INFORMATION, AYANT POUR OBJET L'UNE COMME L'AUTRE, DE DETERMINER LES CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES LA DAME Y... A ETE AMENEE A CESSER SA CURE, LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL N'A VIOLE AUCUN DES TEXTES VISES AU MOYEN QUI N'EST PAS FONDE ;

MAIS SUR LE TROISIEME MOYEN : VU L'ARTICLE 31 DE LA LOI DU 24 OCTOBRE 1946 ;

ATTENDU, D'UNE PART, QU'AUX TERMES DE CE TEXTE, LA PROCEDURE A LAQUELLE DONNE LIEU UN LITIGE NE DE L'APPLICATION DES LOIS ET REGLEMENTS EN MATIERE DE SECURITE SOCIALE EST GRATUITE ET SANS FRAIS ;

ATTENDU, D'AUTRE PART, QUE D'APRES LE MEME TEXTE, LES "DEPENSES" SONT SUPPORTEES PAR LA CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE ;

QU'IL Y A LIEU DE CONSIDERER COMME UNE DEPENSE LES HONORAIRES D'UN EXPERT OU LE COUT D'UNE ENQUETE ;

ATTENDU QU'EN DECIDANT QUE LES MESURES D'INSTRUCTIONS PAR ELLE ORDONNEES AURAIENT LIEU AUX FRAIS AVANCES PAR LA CAISSE PRIMAIRE APPELANTE, LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL A FAIT UNE FAUSSE APPLICATION DE L'ARTICLE VISE AU MOYEN ;

PAR CES MOTIFS : CASSE ET ANNULE, MAIS EN SA SEULE DISPOSITION METTANT CERTAINS FRAIS A LA CHARGE DE LA CAISSE PRIMAIRE "LA FOREZIENNE", TOUTES AUTRES DISPOSITIONS DE LADITE DECISION DEMEURANT EXPRESSEMENT MAINTENUES, LA DECISION RENDUE ENTRE LES PARTIES PAR LA COMMISSION REGIONALE D'APPEL DE LYON, LE 10 DECEMBRE 1956 ;

REMET EN CONSEQUENCE, QUANT A CE, LA CAUSE ET LES PARTIES AU MEME ET SEMBLABLE ETAT OU ELLES ETAIENT AVANT LADITE DECISION, ET, POUR ETRE FAIT DROIT, LES RENVOIE DEVANT LA COUR D'APPEL DE RIOM. NO 57-50.339. CAISSE PRIMAIRE DE SECURITE SOCIALE "LA FOREZIENNE" C/ DAME Y.... PRESIDENT : M. BROUCHOT. - RAPPORTEUR : M. TETAUD. - AVOCAT GENERAL : M. AMOR. A RAPPROCHER : SUR LE NO 1 : 13 JUIN 1956, BULL. 1956, II, NO 352, P. 228. SUR LE NO 3 : 20 JANVIER 1961, BULL. 1961, II, NO 63, P. 45.