Insurance Company v. Insured: Contractual Interpretation of Incapacity to Work and Loan Reimbursement Coverage

du 7 janvier 1985 les époux Y... ont contracté une emprunt auprès du Crédit Foncier de France (CFF) et du Comptoir des entrepreneurs (au droit duquel se trouve la Société ENTENIAL) de 250 000 F sur 20 ans et adhéré à l'assurance-groupe auprès de la Compagnie AXA, garantissant les risques décès, invalidité absolue et définitive et incapacité de travail, pour chaque assuré à 100 %. Madame Y... s'est trouvé en arrêt de travail le 12 janvier 1998 et AXA a pris en charge les mensualités à partir d'avril 99 jusqu'au 6 août 2000, à la suite du rapport de son médecin. A... 8 novembre 2000 les époux Y... ont assigné devant le Tribunal de Grande Instance AXA, le CFF et la Société ENTENIAL en référé d'expertise médicale et de suspension de paiement des échéances du prêt. Par ordonnance du 13 décembre 2000, seule l'expertise médicale a été présentée et l'expert a déposé son rapport le 17 septembre 2001. Par jugement du 21 février 2003, la juridiction après avoir analysé les clauses contractuelles a : - dit qu'AXA doit garantir les époux Y... au titre de l'incapacité de travail de Raymonde Y..., du paiement auprès du CFF de toutes les échéances de remboursement de prêt souscrit le 7 janvier 1985 et postérieur au 12 avril 1998, - dit que le CFF a l'obligation, dès qu'il recevra paiement par AXA des échéances échues, de rembourser dans les 8 jours, aux époux Y..., le solde créditeur apparaissant à leur profit dans le remboursement de ce prêt, - rejeté les demandes de dommages et intérêts et d'exécution provisoire, - dit que AXA doit payer les dépens et 1 700 i aux époux Y... au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure, - dit n'y avoir lieu à condamnation des époux Y... au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile au profit du CFF. La Compagnie AXA a relevé appel de cette décision et demande par conclusions récapitulatives n°2 déposées le 10 juin 2004 : Vu les articles 561 du Nouveau Code de Procédure Civile, 1134 du Code Civil, Réformant le jugement du 21 février 2003, Rejeter

l'intégralité des demandes formulées à son encontre, Condamner les époux Y... à lui régler 1 500 i au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile, Les condamner aux entiers dépens, ceux d'appel avec distraction au profit de la SCP TANDONNET, avoué. B... rappelle que le rapport du Docteur C.... du 20 avril 2000 indique : - L'ITT de Madame Y... a cessé le 16 mars 2000, - l'incapacité permanente est de : 30 % du point de vue fonctionnel. C'est sur la base de ce rapport qu'elle a suspendu le remboursement à compter du 6 août 2000. B... relève que l'expert D... conclut à la possibilité de reprise d'une activité professionnelle à compter du 6 juillet 2000, tenant compte d'une IPP de 40 %. Selon elle, en l'état du désaccord des parties, le rapport D... s'impose. B... rappelle que les conditions de garantie de l'incapacité de travail et de l'invalidité permanente sont purement contractuelles. B... reprend les conclusions du rapport D... concluant à la possible reprise d'une activité professionnelle à compter du 16 mars 2000, et qui rappelle que Madame Y... effectué le travail domestique de la famille, et qu'elle ne présente pas de pathologie psychiatrique. La stabilisation semble pérenne à compter du 5 juillet 2000 jusqu'à cette date il existe une ITT ; persiste une incapacité partielle à compter du 6 juillet 2000 avec IPP de 40%, date à laquelle Madame Y... est en mesure de reprendre une activité qui tienne compte de cette réduction de capacité. B... ajoute que le rapport d'expertise s'impose aux parties conformément au contrat. B... relève que l'avis du Docteur E..., qui n'est pas spécialiste en psychiatrie, n'a pas l'autorité du rapport D... Son expertise concerne de plus un contrat auprès de la MMA. D'autre part le Tribunal n'est pas lié par les avis du médecin conseil de la CPAM. B... soutient que la prise en charge n'est pas due au titre de l'IPP ; le contrat ne prenant en charge que l'invalidité absolue et définitive, dont elle reprend la définition.

B... insiste sur la distinction entre l'invalidité au sens du code de la Sécurité Sociale et au sens du contrat, de sorte qu'elle n'est pas liée par la décision de la CPAM. B... soutient que les décisions invoquées sont inopérantes. D'ailleurs ce n'est pas au titre de l'invalidité permanente que le Tribunal a considéré que la garantie était due mais au titre de l'incapacité de travail. En cela, il a, selon elle, porté atteinte aux dispositions contractuelles clauses et précises et les a démontrées. Sur la garantie au titre de l'incapacité temporaire de travail, elle rappelle la définition de la nature d'information dont il résulte selon elle que cette garantie est définie par trois critère cumulatifs réunis par la conjonction "et" : - impossibilité d'exercer ses activités professionnelles, - impossibilité d'exercer ses activités habituelles, - perception de prestations espèces par la Sécurité Sociale, en retenant , une unique condition, le Tribunal a dénaturé les termes de la convention et violé l'article 1134 du Code Civil. Il a notamment fait abstraction totale de l'exigence de l'impossibilité d'exercer ses activités habituelles. En outre il a retenu l'impossibilité d'exercer ses activités professionnelles, alors qu'elle avait reconnu avoir saisi le CPH pour contester son licenciement. B... relève qu'en tout état de cause, à compter de juillet 2000, Madame Y... n'était nullement dans l'impossibilité d'exercer ses activités habituelles. B... pouvait parfaitement reprendre une activité professionnelle. B... invoque un arrêt de la Cour de BASTIA et un arrêt de la Cour de PARIS. B... a réglé les échéances après présentation du questionnaire le 7 août 1998. B... observe que les opérations d'expertise, contradictoires, sont opposables aux époux Y... B... relève que les époux Y... s'abstiennent toujours de produire la décision du CPH à la suite de la contestation du licenciement de Madame Y... F... leurs conclusions récapitulatives n°2 déposées le 4 juin 2004, les époux Y... demandent :

- de confirmer le jugement, - de condamner AXA à leur régler 2 000 i à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive et 3 000 i au titre de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile, - de condamner AXA aux entiers dépens, dont les frais d'expertise, avec distraction au profit de la SCP PATUREAU-RIGAULT, avoués. Après avoir rappelé les faits et la procédure, ils soulignent que le Tribunal a fait une stricte application des dispositions contractuelles. Ils contestent le rapport D..., qui reconnaît lui-même une IPP de 40 %. Selon eux la garantie est due en trois cas ; le décès, l'invalidité absolue et définitive et l'incapacité de travail, sans aucune référence, pour celle-ci à un taux d'incapacité, les deux seules conditions requises étant l'impossibilité d'exercer les activités habituelles et en particulier l'activité professionnelle et le versement de prestations espèces. Madame Y... se trouve en incapacité de travail et bénéficie de prestations espèces. Ainsi les doubles conditions sont retenues. Ils relèvent que le Docteur D... n'a procédé à aucun examen clinique et que Madame Y... qui n'était assistée par aucun médecin a été dans l'impossibilité de faire valoir ses droits. Ils invoquent d'autres avis médicaux en contradiction avec l'avis du Docteur D... A... médecin conseil de la CPAM a estimé que l'IPP était supérieure à 66 % la mettant dans l'impossibilité d'exercer son activité professionnelle. Ils citent également le rapport du Docteur E... et rappellent que la Compagnie MUTUELLE DU MANS a pris en charge le prêt ASSOCIL LOT.

La garantie incapacité de travail est toujours acquise à Raymonde Y... qui est dans l'impossibilité de continuer son activité professionnelle et qui perçoit des prestations invalidité. L'inaptitude a été reconnue par la médecine de travail et par la

sécurité sociales. Ils rappellent que la définition contractuelle du contrat d'assurance relève de l'appréciation souveraine du juge de fond. Ils invoquent diverses jurisprudences. Raymonde Y... ne peut continuer son activité professionnelle et perçoit des prestations, de sorte que la garantie incapacité est acquise. Ils ajoutent que l'article L 341-4 du code de la sécurité sociale définit la 2ème catégorie comme l'invalidité irrecevable d'exercer une profession quelconque. Ainsi la garantie invalidité est également acquise. Ils précisent avoir subi un préjudice lié à l'inexécution par AXA de ses obligations, des tracasseries et dû faire face au refus de prise en charge. Ils demandent 2 000 i pour résistance abusive et 3 000 i au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. Ils ajoutent que les procédures diligentées contre Raymonde Y... en vue d'un licenciement n'étaient pas induites par une difficulté de santé, mais par un problème disciplinaire. Il est encore rappelé que l'employeur a constaté le 19 décembre 2000 l'inaptitude définitive de Raymonde Y..., qui a débouché sur un licenciement. F... ses conclusions déposées le 13 mai 2004, le CFF demande la confirmation du jugement en ce qu'il a dit que le CFF aura l'obligation, dès qu'il recevra paiement par AXA COURTAGE des échéances échues, de rembourser dans les huit jours au époux Y... le solde créditeur apparaissant à leur profit dans le remboursement de ce prêt, et d'ordonner, en cas d'une éventuelle condamnation D'AXA COURTAGE le versement des fonds au CFF. Statuer ce que de droit sur les dépens d'appel, avec distraction au profit de la SCP NARRAN, avoué. MOTIFS Vu les conclusions déposées les 10 juin 2004, 21 mai 2004 et le 13 mai 2004 respectivement notifiées le 10 juin 2004 pour AXA, le 18 mai 2004 pour les époux Y... et 12 mai 2004 pour le CFF. Contractuellement, est en incapacité de travail, l'assuré, qui à la suite d'un accident ou d'une maladie, se trouve dans l'impossibilité d'exercer ses activités habituelles et,

en particulier, son activité professionnelle et lorsque il est assujetti à la sécurité sociale, il bénéficie à ce titre des prestations "en espèces" maladie ou invalidité. D'autre part, l'invalidité absolu et définitive est l'état de l'assuré, qui à la suite d'un accident ou d'une maladie, est dans l'incapacité de se livrer au moindre travail ou à la moindre occupation et lorsqu'il est obligé, en outre de recourir, pendant toute son existence à l'aide d'une tierce personne. S'agissant de l'incapacité de travail, il convient selon l'appelante pour obtenir la garantie à ce titre, que l'assurée réponde à trois critères cumulatifs : - impossibilité d'exercer ses activités professionnelles lorsque l'assuré en exerçait une, - impossibilité d'exercer ses activités habituelles, - perception de prestation espèce par la sécurité sociale. Certes, l'impossibilité d'exercer les activités professionnelles et l'impossibilité d'exercer les activités habituelles sont reliées par la conjonction "et". Cependant et contrairement à ce que soutient l'appelant, l'emploi de cette conjonction de coordination n'est pas en l'espèce la marque absolue de l'accumulation obligatoire entre les deux impossibilités. En effet, cette conjonction est directement associée aux termes "en particulier" avec lesquels elle se coordonne et qui renvoi expressément aux activités habituelles dont l'activité professionnelle ne devient ainsi qu'une facette et une composante. Dès lors, il ne peut être soutenu que pour avoir droit à garantie l'impossibilité d'exercer des activités habituelles doit se cumuler avec l'impossibilité d'exercer les activités professionnelles, puisque les deux activités ne constituent en réalité que les activités habituelles, auxquelles, l'emploi de l'expression "et en particulier" ne fait qu'intégrer l'activité professionnelle éventuelle. Au demeurant, la suppression des termes "en particulier" dans les dispositions contractuelles rend indiscutable le cumul

nécessaire des deux activités car elle les fait apparaître de nature différente. L'emploi de ces mêmes termes introduit donc leur confusion. Il revient donc à l'assurée qui travaille d'établir uniquement qu'il est dans l'impossibilité d'exercer son activité professionnelle habituelle puisque celle-ci ne constitue qu'une "particularité" de ses activités habituelles. Ainsi et comme l'a justement retenu le tribunal, seules sont en cause les activités professionnelles de l'assurée, ce qui implique que soit évidemment prise en considération la possibilité pour l'assurée d'exercer sa propre activité professionnelle comme avant le sinistre. A... rapport D... montre que Raymonde Y... a présenté une ITT jusqu'au 5 juillet 2000 ; date de sa consolidation et à partir de laquelle elle a présenté une incapacité partielle, en raison d'une incapacité partielle permanente qu'il fixe à 4 %, ce qui permet, selon cet expert la reprise "d'une activité professionnelle" qui tienne compte de cette réduction de la capacité. Comme l'a justement relevé le tribunal l'expert ne précise pas, contrairement aux conditions contractuelles, qu'il s'agit de la reprise des activités professionnelles antérieures à l'assurée. C'est donc pas des motifs pertinents qui méritent confirmation, que le tribunal, a jugé que dès lors que le contrat ne limite pas l'application de la garantie au seul cas de l'incapacité totale de travail, elle doit être mise en oeuvre au profit de Raymonde Y..., qui a perçu les indemnités journalières jusqu'au 31 octobre 2000, puis une pension d'invalidité à compter du 1er novembre 2000. La décision déférée sera donc confirmée alors qu'aucune demande n'est formulée par les époux Y... à l'encontre du CFF, qui conclut également, au principal, et pour ce qui le concerne, à la confirmation. L'appelante sera condamnée aux dépens d'appel ainsi qu'à verser aux intimés la somme de 2 000 i au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. La demande de dommages et

intérêts présentée par les époux Y... sera rejetée, faute pour eux d'établir la réalité de leur préjudice et d'en justifier. PAR CES MOTIFS La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort, Reçoit l'appel jugé régulier ; le déclare mal fondé. Confirme le jugement du 21 février 2003. Rejette la demande de dommages et intérêts présentée par les époux Y... G... la compagnie AXA FRANCE IARD aux dépens d'appel avec distraction au profit de la SCP PATUREAU-RIGAULT et de la SCP NARRAN, avoués, conformément aux dispositions de l'article 699 du nouveau code de procédure civile. La condamne en outre à verser aux époux Y..., la somme de 2 000 i au titre de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. A... présent arrêt a été signé par Jean-Louis BRIGNOL, Président de Chambre et Eliette RABA, Greffier. A... Greffier

A... Président