Insurance Coverage Dispute Over Pre-Existing Condition and Contract Ambiguity

R.G. N° 02/01675 MA/F N° Minute : Grosse délivrée le : S.C.P. CALAS S.C.P. GRIMAUD Me RAMILLON S.C.P. POUGNAND S.E.LA.R.L. DAUPHIN & MIHAJLOVIC AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE 2EME CHAMBRE CIVILE ARRET DU LUNDI 08 MARS 2004 Appel d'une décision (N° R.G. 2000/5310) rendue par le Tribunal de Grande Instance de GRENOBLE en date du 28 mars 2002 suivant déclaration d'appel du 07 Mai 2002 APPELANTE : Madame Yumei X... 38 rue Abbé Grégoire Appt 5 - 38000 GRENOBLE représentée par Me Marie-France RAMILLON, avoué à la Cour assistée de Me PRUD'HOMME, avocat au barreau de GRENOBLE (bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2002/3138 du 27/06/2002 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de GRENOBLE) INTIMEES : 1.

ASSOCIATION INTERNATIONALE DE PREVOYANCE SOCIALE - AIPS - prise en la personne de son représentant légal

21 rue d'Uzès -75002 PARIS

2. Compagnie d'assurances GAN VIE prise en la personne de son représentant légal 2 rue Pillet Will 75448 PARIS CEDEX 09 représentées par la SCP GRIMAUD, avoués à la Cour assistées de Me DELAFON, avocat au barreau de GRENOBLE COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE : Madame B. BRENNEUR, Présidente, Monsieur G. DUBOIS, Conseiller, Monsieur O. FROMENT, Conseiller, Assistés lors des débats de Madame M.C. Y..., Greffier. DEBATS : A l'audience publique du 19 Janvier 2004, Les avoués et les avocats ont été entendus en leurs conclusions et plaidoiries. Puis l'affaire a été mise en délibéré pour l'arrêt être rendu à l'audience de ce jour. Courant juillet 1999, Madame Yumei X... souscrivait au contrat CRYSTAL STUDENT proposé par l'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE (AIPS) et assuré par la compagnie GAN VIE, pour la période du 20/09/1999 au 30/09/2000, qui avait principalement pour

objet la prise en charge des frais médicaux exposés en France par l'adhérent à concurrence de 100 % des frais réels dans la limite de 100 % du tarif conventionnel de la sécurité sociale. A l'occasion de cette demande d'adhésion, Madame X... signait une déclaration de bonne santé. Cette demande était acceptée par l'AIPS, laquelle émettait un certificat d'admission en date du 11/10/1999 pour la période allant du 10/10/1999 au 09/09/2000. Or, Madame X... était hospitalisée plusieurs fois en novembre et décembre 1999. Elle devait en outre subir une intervention chirurgicale en avril 2000. Aussi, Madame X... sollicitait de l' AIPS la prise en charge de ses frais médicaux. Par courrier du 25/02/2000, la société CEGAP GESTION, qui assure la gestion des contrats CRYSTAL STUDENT pour le compte de l' AIPS, refusait cette prise en charge au motif que, selon son médecin conseil, les affections à l'origine des soins étaient antérieures à l'adhésion. Par acte du 30/10/2000, Madame Yumei X... a fait assigner l' AIPS pour qu'il soit jugé que celle ci devait contractuellement couvrir les frais médicaux et d'hospitalisation depuis novembre 1999 et lui payer la somme de 76 224, 51 et 3048,98 de dommages et intérêts. Par jugement en date du 28/03/2000, le tribunal de grande instance de Grenoble a déclaré nul le contrat d'assurance souscrit par Madame Yumei X... auprès de l'AIPS ; débouté Madame Yumei X... de l'ensemble de ses demandes; dit n'y avoir lieu à l'application de l'article 700 du Nouveau Code de procédure Civile. condamné Madame Yumei X... aux dépens qui seront liquidés selon les règles de l'aide juridictionnelle. Les premiers juges se sont fondés sur l'art L 113-2 du code des assurances. Madame Yumei X... a relevé appel de cette décision dont elle demande l'infirmation. Elle conteste les épisodes d 'angiocholites. L'opération en Chine n'a pas eu de suites. Elle soutient que le terme récemment est ambigu. Elle demande qu'il soit constaté qu'elle n'a pas fait de fausses déclarations lors de la

souscription, que les clauses d'exclusion ont été portées à sa connaissance après la date de la souscription qu'elles ne lui sont pas opposables . Qu'en tout état de cause, il soit jugé que l' AIPS ne justifie pas de ce que l'actuelle maladie de Mme X... est la suite d'une pathologie antérieure à la souscription du contrat, qu'en conséquence, il soit jugé que AIPS est tenue de couvrir les frais médicaux et d'hospitalisation engendrés par la pathologie depuis novembre 1999, soit 150 000 ; Elle demande aussi 19 671,43 de dommages et intérêts pour résistance abusive et 762 ,25 sur le fondement de l'article 700 du nouveau code de procédure civile et la condamnation de ses adversaires aux dépens. L' AIPS et le GAN VIE concluent à l'irrecevabilité de l'appel, faute pour Madame Yumei X... de justifier avoir réglé les soins dont elle demande la prise en charge et à la confirmation du jugement déféré. Il y a eu fausse déclaration de Madame Yumei X... qui n'a pas signé de bonne foi sa déclaration de santé ; il y a lieu à application de l'article L 113-8 du code des assurances. Il convient de dire que les hospitalisations dont la prise en charge est sollicitée sont consécutives à une affection antérieure à l'adhésion au contrat, que la garantie ne peut être acquise ( référence aux conditions générales), de débouter Madame Yumei X... de ses demandes et la condamner à payer la somme de 2000 sur le fondement de l'article 700 du nouveau code de procédure civile. Subsidiairement, ils demandent que soit ordonnée une expertise sur le lien entre la dernière affection et celle dont la prise en charge est demandée, Qu'il soit dit que la prise en charge ne pourra être acquise, en tout état de cause, que pour les seuls soins prescrits pendant la durée de validité des garanties mentionnées au certificat d'admission soit entre le 10.10.1999 et le 9.09.2000. Qu'en conséquence que Madame X... devra justifier de la date de la prescription des soins dont elle prétend obtenir la prise

en charge. SUR CE LA COUR, Attendu que le formulaire de demande d'adhésion au contrat d'assurance CRYSTAL STUDENT est accompagné d'une déclaration de bonne santé, qui doit être signée par le demandeur ; Que le demandeur atteste notamment être en bonne santé, n'être atteint d'aucune incapacité ou invalidité, d'aucune maladie en cours de traitement, sujette à rechute ou à caractère évolutif . ne pas avoir subi récemment de traitement médical et ne pas prévoir de traitement dans le pays de séjour pendant la période d'adhésion au contrat ; Que la demande d'adhésion est de juillet 99, qu'elle a été réceptionné par l'assureur le 6/08/99 et l'adhésion est datée du "5/08/99", et la date de couverture du 20/09/99 au 19/09/2000 ; Que toutefois, dans un autre certificat d'admission daté du 11/10/99, il est indiqué une date de prise d'effets au 10/10/99 et une date de fin de droit du 9/09/2000, qu'il y a lieu de retenir que cette période de couverture s'est substituée à la première ; Attendu que Madame X... a été hospitalisée plusieurs fois en novembre et décembre 1999, qu'elle a dû en outre subir une intervention chirurgicale en avril 2000 ; Attendu qu'il est constant que Madame Yumei X..., qui a signé cette déclaration, avait subi en Chine une opération chirurgicale en décembre 1997 ; Qu'il n'est pas affirmé par l'assureur que suite à cette intervention en Chine, à tout le moins antérieurement à sa déclaration, Madame Yumei X... aurait été en traitement ; Que l'assureur lui fait grief de ne pas avoir mentionné cette intervention ; Mais attendu que la formulation subi récemment de traitement médical est équivoque ; Que le mot récent n'est pas précis ; qui s'est produit il y a peu de temps , qu'il est sujet à interprétation dès lors qu'il ne renvoie à aucune notion de durée objective, qu'en outre, le terme traitement médical ne se rapporte pas nécessairement à la notion d'intervention chirurgicale qui a un caractère ponctuel mais plutôt à celle d'un suivi

thérapeutique qui se prolonge dans le temps ; Qu'il s'est écoulé 20 mois entre l'opération et la déclaration de santé, qu'enfin le lien entre l'opération d'avril 2000 et celle de décembre 1997 n'est pas prouvé, ni du reste expressément invoqué par l'assureur ; Qu'en application de l'article L 133-2 du code de consommation, les clauses des contrats proposés aux consommateurs ou aux non professionnels doivent être présentées de façon claire et compréhensible. Elles s'interprètent en cas de doute dans le sens le plus favorable au consommateur ou au non professionnel ; Que l'article 1162 du code civil prévoit aussi que dans le doute, la convention s'interprète contre celui qui a stipulé et en faveur de celui qui a contracté l'obligation ; Qu'il ne saurait donc être reproché à Madame Yumei X... une fausse déclaration intentionnelle ou d'avoir manqué à l'obligation de loyauté, de sincérité et de bonne foi ; Que cette clause sera réputée non écrite, et l'adhésion de Madame X... jugée régulière ; Attendu que l'assureur se prévaut aussi des dispositions du paragraphe 6 de la police qui contiennent les conditions d'exclusion dont il résulte ; sont exclus de toutes les garanties les suites et conséquences, des accidents, des maladies, affections, malformations antérieurs à la date de l'adhésion AIPS, sujets à rechute ou non consolidés, de SIDA, des maladies sexuellement transmissibles, des maladies ou malformations congénitales ; Attendu qu'en premier lieu, il sera observé que l'assureur ne rapporte pas la preuve que les conditions générales ont été portées à la connaissance de Madame Yumei X... avant son adhésion fin juillet, soit avant l'établissement du premier certificat d'adhésion du 5/08/99, Que, sans même le prouver, l'assureur affirme que les conditions générales n'ont été adressées à Madame Yumei X... que le 10/08/99 (lettre datée du 10/08/99 mentionnant que les conditions générales sont jointes au pli), puis le 19/09/99, que l'assureur ne

prouve pas que Madame Yumei X... a accepté cette clause ; Qu'en outre, le Professeur Ch LETOUBLON, médecin traitant indique le 7/06/2000 que l'intervention qu'il a pratiquée a permis de découvrir une pathologie toute différente , malheureusement beaucoup plus grave, que la pathologie qui avait motivé l'intervention chinoise. Il s'agit d'une pathologie bien identifiée , congénitale et de découverte récente.. Ces ennuis sont sans rapport avec l'opération qui avait été pratiquée en Chine ; Qu'ainsi, non seulement la clause d'exclusion n'est pas opposable à Madame Yumei X... mais de plus et surabondamment, il n'apparaît pas que l'affection pour laquelle Madame Yumei X... demande la garantie de l'assurance ait été détectée antérieurement à la souscription du contrat ; Attendu que l'assureur devra assurer sa garantie pour la période de un an du 11/10/99 au 9/09/2000 dans les limites du contrat sur présentation des frais médicaux à sa charge pour cette période, étant observé que la lettre de rappel de la Trésorerie de l' établissement hospitalier du 5/10/2001 fait référence à des soins des 21/12/99 au 23/12/99 pour 6556 F et du 27/04/2000 au 4/06/2000 pour 148 878 F, Attendu qu'il n'est nullement établi que le refus de prise en charge par l'assureur ait dégénéré en abus, que la demande de Mme X... en dommages et intérêts sur ce fondement sera écartée ; Attendu qu'il est équitable de mettre à la charge de l'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE (AIPS) les frais irrépétibles engagés par Madame Yumei X... dans la limite de 760 ; Attendu qu'il convient de condamner l'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE (AIPS) aux entiers dépens de première instance et d'appel, qui seront recouvrés comme en matière d'aide juridictionnelle ; PAR CES MOTIFS Statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré, conformément à la loi, Reçoit l'appel de Madame Yumei X..., Infirme le jugement, Statuant à nouveau, Dit que l'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE

PRÉVOYANCE SOCIALE (AIPS) doit couvrir sur justificatifs et dans les limites du contrat, les soins subis par Madame Yumei X... du 10/10/99 au 9/09/2000, La condamne en tant que de besoins à supporter ces frais, Ajoutant, Déboute Madame Yumei X... de sa demande de dommages et intérêts, Condamne l'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE (AIPS) à payer Madame Yumei X... à la somme de 760 sur le fondement de l'article 700 du nouveau code de procédure civile, Condamne l'ASSOCIATION INTERNATIONALE DE PRÉVOYANCE SOCIALE (AIPS) aux entiers dépens de première instance et d'appel, qui seront recouvrés comme en matière d'aide juridictionnelle. Prononcé par Madame BRENNEUR, Président, qui a signé avec Madame Y..., Greffier.