Injunction to Suspend Cessation of Life Support Pending Expert Review

Vu la procédure suivante :

Par une requête et des pièces complémentaires enregistrées le 18 avril 2024 et le

22 avril 2024, Mme E C, représentée par Me Gabour, demande au juge des référés, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative :

1°) de suspendre l'exécution de la décision du 8 avril 2024 par laquelle l'équipe médicale du centre hospitalier Avicenne (Bobigny) a décidé d'arrêter les soins prodigués à M. B C à compter du 9 avril 2024 ;

2°) d'enjoindre au centre hospitalier Avicenne de maintenir les soins appropriés ;

3°) de mettre à la charge du Centre hospitalier Avicenne la somme de 3 000 euros en application de l'article L. 761-1 du code de justice administrative, ainsi que les dépens de l'instance.

Elle soutient que :

- la condition d'urgence est satisfaite dès lors que l'arrêt des soins est programmé depuis le 9 avril 2024 ; alors que l'intéressé est dans le coma, l'hôpital a mis en œuvre sa décision sans attendre que ses proches puissent faire valoir leur droit devant la juridiction de céans ;

- il est porté une atteinte grave et manifestement illégale au droit à la vie de M. C :

- le témoignage de la volonté exprimée par M. C n'a pas été recueilli auprès de ses proches, en méconnaissance des dispositions de l'article R. 4121-37-2 du code de la santé publique ;

- la décision collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 du code de la santé publique n'a pas été prise ;

- la situation d'obstination déraisonnable dans la poursuite des soins n'est pas caractérisée en ce que la décision d'arrêt des soins n'a été prise qu'au regard d'éléments médicaux insuffisants et ne couvrant pas une période suffisamment longue.

Par un mémoire en défense enregistré le 19 avril 2024, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), conclut au rejet de la requête.

Elle soutient que les moyens soulevés ne sont pas fondés et ne s'oppose pas à la désignation d'un expert.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code civil ;

- le code de la santé publique ;

- la décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 du Conseil constitutionnel ;

- le code de justice administrative.

La présidente du tribunal a désigné M. Myara, vice-président, pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Au cours de l'audience publique, M. Myara a lu son rapport et entendu :

- les observations de Me Gabour, en présence de la famille de M. C, qui demande à titre subsidiaire au juge des référés de désigner un expert et reprend les éléments de sa requête ; elle soutient en outre que le centre hospitalier aurait dû solliciter le consentement préalable du tuteur légal ;

- les observations de M. F C, père de M. B C ;

- les observations de Mme D, représentant l'AP-HP qui reprend ses observations écrites ;

- les observations du docteur et du docteur A, médecins réanimateurs du centre hospitalier Avicenne.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience sous réserve, en application de l'article R. 522-8 du code de justice administrative, de la justification du lien de parenté entre la requérante et M. B C.

Considérant ce qui suit :

Sur l'office du juge des référés :

1. Aux termes de l'article L. 521-2 du code de justice administrative : " Saisi d'une demande en ce sens justifiée par l'urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d'une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d'un service public aurait porté, dans l'exercice d'un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures ". Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui statue, en vertu de l'article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures qui présentent un caractère provisoire le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d'évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.

2. Toutefois, il appartient au juge des référés d'exercer ses pouvoirs de manière particulière lorsqu'il est saisi, sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative, d'une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l'exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, qui sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d'une obstination déraisonnable.

Sur le cadre juridique du litige :

3. Aux termes de l'article L. 1110-1 du code la santé publique : " Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () " L'article L. 1110-2 de ce code dispose que : " La personne malade a droit au respect de sa dignité ".

4. Aux termes de l'article L. 1110-5 du même code : " Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté () ". Aux termes de l'article L. 1110-5-1 du même code : " Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire () ". Aux termes de l'article L. 1111-4 du même code : " () Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible d'entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l'article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical () ".

5. Par ailleurs, l'article L. 1111-11 de ce code dispose que : " Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux. / À tout moment et par tout moyen, elles sont révisables et révocables. Elles peuvent être rédigées conformément à un modèle dont le contenu est fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle les rédige. " / Les directives anticipées s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. / La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches. () ".

6. Enfin, selon l'article R. 4127-37-1 du code de la santé publique : " I. - Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin en charge du patient est tenu de respecter la volonté exprimée par celui-ci dans des directives anticipées, excepté dans les cas prévus aux II et III du présent article. / II.- En cas d'urgence vitale, l'application des directives anticipées ne s'impose pas pendant le temps nécessaire à l'évaluation complète de la situation médicale. / III.- Si le médecin en charge du patient juge les directives anticipées manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, le refus de les appliquer ne peut être décidé qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1111-11.

Pour ce faire, le médecin recueille l'avis des membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et celui d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n'existe aucun lien de nature hiérarchique. Il peut recueillir auprès de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / IV. - En cas de refus d'application des directives anticipées, la décision est motivée. Les témoignages et avis recueillis ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. / La personne de confiance, ou, à défaut, la famille ou l'un des proches du patient est informé de la décision de refus d'application des directives anticipées. ".

Et aux termes de l'article R. 4127-37-2 du même code : " I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. () / La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale.

Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. () / IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement.

La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ".

7. Il résulte de l'ensemble de ces dispositions, ainsi que de l'interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu'il appartient au médecin en charge d'un patient, lorsque celui-ci est hors d'état d'exprimer sa volonté, d'arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu'à l'issue d'une procédure collégiale, destinée à l'éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d'un arrêt du traitement.

8. Pour l'application de ces dispositions, la ventilation mécanique ainsi que l'alimentation et l'hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d'être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable. Cependant, la seule circonstance qu'une personne soit dans un état irréversible d'inconscience ou, à plus forte raison, de perte d'autonomie la rendant tributaire d'un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l'obstination déraisonnable.

9. Pour apprécier si les conditions d'un arrêt des traitements de suppléance des fonctions vitales sont réunies s'agissant d'un patient victime de lésions cérébrales graves, quelle qu'en soit l'origine, qui se trouve dans un état végétatif ou dans un état de conscience minimale le mettant hors d'état d'exprimer sa volonté et dont le maintien en vie dépend de ce mode d'alimentation et d'hydratation, le médecin en charge doit se fonder sur un ensemble d'éléments, médicaux et non médicaux, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l'état actuel du patient, sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique.

10. Une attention particulière doit être accordée à la volonté que le patient peut avoir exprimée, par des directives anticipées ou sous une autre forme. A défaut de directives anticipées, le médecin doit prendre sa décision après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille et de ses proches ainsi que, le cas échéant, de son ou ses tuteurs.

Sur les circonstances du litige :

11. M. C âgé de 49 ans, qui est atteint de schizophrénie paranoïde, a été hospitalisé à trois reprises dans le service de réanimation de l'hôpital de Montfermeil (groupement hospitalier de territoire Grand Paris Nord Est) du 22 décembre 2023 au

2 février 2024 pour trois chocs septiques en lien avec une péritonite, une perforation du colon nécessitant une colectomie subtotale avec mise en place d'une iléostomie et des abcès digestifs nécessitant deux drainages en radiologie interventionnelle. La gravité de son état a par ailleurs nécessité une intubation et la mise en coma artificiel. Extubé le 30 janvier 2024, il a présenté un quatrième choc septique lors sa deuxième hospitalisation dans ce même service. A l'issue de sa dernière hospitalisation en réanimation à l'hôpital de Montfermeil le 23 février 2024, le patient a été hébergé dans un hôtel social avant d'être pris en charge le 27 mars 2024 par le service des urgences de l'hôpital Delafontaine (Centre hospitalier de Saint-Denis) pour " rupture de traitement, douleurs diffuses et agitation ". Le bilan médical et le scanner n'ayant pas permis de retrouver d'anomalie, le psychiatre de cet établissement lui a prescrit des traitements de base pour ses troubles schizophréniques sans hospitalisation. Le lendemain 28 mars 2024, il a été admis au service des urgences de l'hôpital Avicenne (Assistance publique - hôpitaux de Paris, AP-HP) pour " fuite de stomie1 et anxiété ". Victime d'un arrêt cardio-respiratoire sur place, il a été réanimé, intubé, ventilé et sédaté. Le 29 mars 2024, M. C a subi une laparotomie exploratrice pour stabiliser l'infection digestive, et l'arrêt des sédations a été décidé dans la nuit du 30 au 31 mars 2024. Le 2 avril 2024, il présentait un état de conscience minimale avec ouverture des yeux mais sans contact. Constatant l'absence d'évolution neurologique favorable, à court ou moyen terme, l'équipe médicale a décidé le 9 avril 2024, de limiter les actes de réanimation, qu'elle a toutefois décidé de suspendre le même jour, à la demande de sa famille. Par la présente requête, il est demandé au juge des référés du Tribunal statuant sur le fondement de l'article L. 521-2 du code de justice administrative de suspendre l'exécution de la décision du centre hospitalier Avicenne d'extuber M. C et de lui maintenir les soins appropriés.

Sur la condition d'urgence :

12. Eu égard à la décision de l'équipe médicale de procéder à bref délai à l'arrêt des soins, et alors même qu'il a été décidé de surseoir à l'exécution de cette décision, il est constant que l'équipe médicale a maintenu sa décision de limiter les soins prodigués à M. C. Par suite, la condition d'urgence prévue par l'article L. 521-2 du code de justice administrative est remplie.

Sur l'atteinte grave et manifestement illégale à une liberté fondamentale :

En ce qui concerne les moyens relatifs à la prise en compte de la volonté du patient et l'existence d'une décision collégiale et au droit au recours effectif :

13. La requérante soutient sans l'établir que M. C a exprimé oralement son désir de vivre, alors qu'il résulte de l'instruction qu'il n'était pas en mesure de s'exprimer sur sa volonté de poursuivre les soins, qu'il pas non plus désigné de personne de confiance et n'a pas rédigé de directives anticipées. Il n'est pas davantage établi et il ne résulte pas de l'instruction que

M. C bénéficie d'une mesure de protection juridique (tutelle ou curatelle) désignant un représentant pour l'ensemble des décisions en matière personnelle. Il résulte en outre de l'instruction que le père du patient a été informé le 28 mars 2024 du pronostic réservé et de la prise en charge chirurgicale prévue pour le lendemain, que la mère du patient a été informée le

4 avril 2024 sur l'état de santé critique de son fils et de la tenue d'une réunion éthique le lendemain avec l'équipe de soins, que le 8 avril, le frère du patient a été informé du pronostic neurologique péjoratif. Enfin, il est constant que le 9 avril suivant, à la suite de la réunion de l'équipe pluridisciplinaire impliquant six médecins, l'équipe de soins a informé le père de

M. C de sa décision de l'extuber sous sédation et que celui-ci s'est opposé à cette décision collégiale sans mentionner formellement ce qu'aurait été la volonté de son fils, et sans communiquer les autres contacts de la famille. Toutefois, dans l'attente d'une nouvelle réunion avec la famille, en fin de semaine, autour du 11 avril 2024, il a été décidé de ne pas mettre en œuvre la décision d'extubation avant d'avoir vu de nouveau la famille qui a été informée de son droit de contester la décision en litige le 9 avril 2024.

14. Il s'ensuit que les moyens tirés de ce que la décision de limitation des soins aurait été prise sans rechercher la volonté exprimée par le patient et sa famille, sans mise en œuvre de la procédure collégiale et sans information et consultation de la famille, de l'atteinte qu'elle aurait porté à son droit au recours effectif, doivent être écartés comme manquant en fait.

En ce qui concerne la réunion des conditions d'une limitation des traitements de suppléance des fonctions vitales :

15. Pour justifier du bien-fondé de la décision contestée, le centre hospitalier Avicenne soutient que l'état de M. C ne présente aucune perspective d'évolution neurologique favorable, à court ou moyen terme, ainsi qu'en attestent les examens d'imagerie (IRM) et l'électro-encéphalogramme (EEG) réalisés, et les examens complémentaires pratiqués par deux médecins sapiteurs du service de neuro-réanimation de l'Hôpital de la Pitié-Salpêtrière et qu'il présente un état de conscience minimale. Si ces constatations ont conduit l'équipe médicale à estimer que la poursuite des traitements caractériserait une obstination déraisonnable,

Mme C soutient que les médecins doivent se fonder sur des éléments médicaux couvrant une période suffisamment longue, qu'ils doivent être analysés collégialement, et porter sur l'évolution de son état depuis la survenance de l'accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique et que le dossier médical à jour ne lui a pas été communiqué.

16. Eu égard à ces divergences dans l'appréciation de l'état du patient, il y a lieu, avant que le juge des référés statue sur la requête dont il est saisi, que soit ordonnée une expertise médicale, confiée à un praticien disposant de compétences reconnues en neurosciences, aux fins de se prononcer, après avoir examiné le patient et les examens d'imagerie médicale récents qu'il appartiendra au centre hospitalier de lui communiquer, rencontré l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier et, si nécessaire, fait réaliser des examens complémentaires, sur l'état actuel de M. C et de donner au juge des référés du Tribunal toutes indications utiles, en l'état de la science, sur les perspectives d'évolution qu'il pourrait connaître.

17. Il y a lieu par suite, d'une part, de suspendre l'exécution de la décision du

8 avril 2024 de limitation des soins jusqu'à ce que le juge des référés se soit prononcé, une fois la mesure d'instruction énoncée au point précédent mise en œuvre et, d'autre part, de réserver les autres conclusions en demande et en défense.

O R D O N N E :

Article 1er : L'exécution de la décision d'arrêt des soins prodigués à M. C est suspendue dans l'attente de la décision du juge des référés qui interviendra au vu des conclusions du rapport d'expertise.

Article 2 : Il sera procédé à une expertise, diligentée de manière contradictoire, aux fins :

- de décrire l'état clinique actuel de M. C et notamment son état de conscience ;

- de se prononcer sur les traitements qui pourraient lui être prodigués et sur les perspectives d'évolution de son état de santé ;

- de donner au juge des référés toute information qui serait utile à la solution du litige.

Article 3 : L'expert sera désigné par la présidente du Tribunal. Il devra procéder à l'examen de M. C, rencontrer l'équipe médicale et le personnel soignant en charge de ce dernier et prendre connaissance de l'ensemble de son dossier médical. Il pourra consulter tous documents, procéder à tous examens ou vérifications utiles et entendre toute personne compétente. Il accomplira sa mission dans les conditions prévues par les articles R. 621-2 à R. 621-14 du code de justice administrative.

Article 4 : L'expert déposera son rapport au greffe avant le 24 mai 2024.

Article 5 : Les frais d'expertise sont réservés pour y être statué en fin d'instance.

Article 6 : Tous droits, moyens et conclusions des parties sur lesquels il n'est pas statué par la présente ordonnance sont réservés jusqu'en fin d'instance.

Article 7 : La présente ordonnance sera notifiée à Mme E C, au centre hospitalier Avicenne, à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris et à l'expert désigné.

Fait à Montreuil, le 23 avril 2024.

Le juge des référés,

A. Myara

La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.