Health Insurance Fund Decision Annulled Over Erroneous Income Calculation for State Medical Aid

Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 26 octobre 2021, et un mémoire enregistré le 24 février 2022, l'association AJPC, agissant en qualité de tuteur de Mme B, demande au tribunal d'annuler la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne du 4 octobre 2021 confirmant sa décision du 15 juin 2021 refusant d'admettre Mme B à l'aide médicale d'Etat.

Elle soutient que :

- Mme B a perçu un indu d'allocation de solidarité aux personnes âgées qu'elle doit rembourser ;

- ses revenus ne sont donc pas supérieurs au plafond fixé réglementairement;

Par un mémoire enregistré le 24 janvier 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne conclut au rejet de la requête.

Elle fait valoir que les ressources de la requérante excèdent le plafond fixé réglementairement.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de l'action sociale et des familles ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 ;

- le décret n° 2005-860 du 28 juillet 2005 ;

- l'arrêté du 29 mars 2021 fixant le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé ;

- le code de justice administrative.

La présidente du tribunal a désigné Mme Mathou, première conseillère, en application de l'article R. 222-13 du code de justice administrative.

La présidente de la formation de jugement a dispensé le rapporteur public, sur sa proposition, de prononcer des conclusions à l'audience.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Le rapport de Mme A a été entendu au cours de l'audience publique.

La clôture de l'instruction a été prononcée à l'issue de l'audience.

Considérant ce qui suit :

1. Mme B a demandé le bénéfice de l'aide médicale d'Etat. Par décision du 15 juin 2021, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne a refusé de l'admettre à l'aide médicale d'Etat. Le recours formé contre cette décision a été rejeté le 4 octobre 2021. Par la présente requête, l'association AJPC, agissant pour le compte de Mme B, demande au tribunal l'annulation de ces deux décisions.

2. Aux termes de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles : " Tout étranger résidant en France de manière ininterrompue sans remplir la condition de régularité mentionnée à l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale depuis plus de trois mois, et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné au 1° de l'article L. 861-1 de ce code a droit à l'aide médicale de l'Etat pour lui-même et pour : / 1° Les personnes mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 161-1 du code de la sécurité sociale ; / () ".

Aux termes de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale : " Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : / 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; / (). / Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25.

Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. / () ". Aux termes de l'article R. 861-2 du même code : " Le foyer mentionné à l'article L. 861-1 se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire en matière de santé, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint (), des personnes suivantes, considérées comme étant à charge, si elles sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint ().

Aux termes de l'article R. 861-8 du même code : " Les ressources prises en compte sont celles qui ont été effectivement perçues () au cours de la période des 12 mois civils précédant la demande () ". Aux termes de l'article 44 du décret du 2 septembre 1954 portant règlement d'administration publique pour l'application de l'ensemble des dispositions du décret n° 53-1186 du 29 novembre 1953 relatif à la réforme des lois d'assistance : " Toute personne demandant le bénéfice de l'aide médicale de l'Etat est tenue de faire connaître à l'autorité mentionnée à l'article L. 252-3 du code de l'action sociale et des familles toutes informations relatives à son identité, () à ses ressources (). / () ".

Aux termes de l'article 4 du décret du 28 juillet 2005 relatif aux modalités d'admission des demandes d'aide médicale de l'Etat : " Conformément à l'article 44 du décret du 2 septembre 1954 susvisé, le demandeur de l'aide médicale de l'Etat doit, préalablement à la décision d'admission, fournir un dossier de demande comportant, pour la vérification de son identité et des conditions légales () de ressources, les pièces justificatives respectivement indiquées ci-après : / () / 3°) Pour la justification de ses ressources et, le cas échéant, de celles des personnes à charge () un document retraçant les moyens d'existence du demandeur et leur estimation chiffrée. / () ".

Aux termes de l'article 1 de l'arrêté du 29 mars 2021 fixant le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé : " Le plafond annuel prévu à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est fixé à 9 041 € pour une personne seule ".

3. Lorsqu'il statue sur un recours dirigé contre une décision par laquelle l'administration détermine les droits d'une personne en matière d'aide médicale de l'Etat, il appartient au juge administratif, eu égard tant à la finalité de son intervention qu'à sa qualité de juge de plein contentieux, non de se prononcer sur les éventuels vices propres de la décision attaquée, mais d'examiner les droits de l'intéressé, en tenant compte de l'ensemble des circonstances de fait qui résultent de l'instruction et, notamment, du dossier qui lui est communiqué en application de l'article R. 772-8 du code de justice administrative. Au vu de ces éléments, il lui appartient d'annuler ou de réformer, s'il y a lieu, cette décision, en fixant alors lui-même tout ou partie des droits de l'intéressé et en le renvoyant, au besoin, devant l'administration afin qu'elle procède à cette fixation pour le surplus, sur la base des motifs de son jugement.

4. Il résulte de l'instruction que pour refuser d'admettre Mme B à l'aide médicale d'Etat, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne a pris en compte le fait que Mme B avait bénéficié de l'allocation de solidarité pour personnes âgées (ASPA), pour un montant de 17 883, 24 euros. Ses ressources annuelles dépassaient donc le plafond annuel des ressources fixé à 9 041 euros. Toutefois, il résulte également de l'instruction, notamment du courrier du préfet de l'Essonne du 27 août 2020, ainsi que du courrier de la MSA du 8 février 2022, et il n'est pas contesté, que c'est à tort que Mme B a bénéficié de l'ASPA, du 9 juillet 2020 au 31 décembre 2021, et qu'elle doit rembourser l'intégralité des sommes perçues. Dans ces conditions, ces ressources ne pouvaient être prises en compte par la CPAM pour considérer que Mme B ne remplissait pas les conditions pour être admise à l'AME. Par suite, la décision du 4 octobre 2021 doit être annulée.

5. En l'absence d'éléments du dossier transmis au tribunal permettant d'apprécier si, à la date de la décision contestée, Mme B remplissait la condition de ressources telle qu'elle résulte des dispositions citées au point 2, il y a lieu de renvoyer Mme B devant la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne afin qu'elle procède au réexamen de sa demande et y statue à nouveau dans le délai de deux mois à compter de la notification du présent jugement.

D E C I D E :

Article 1 : La décision du 4 octobre 2021 par laquelle le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne a rejeté le recours de Mme B contre la décision refusant de l'admettre au bénéfice de l'aide médicale d'Etat est annulée.

Article 2 : La caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne procédera à un nouvel examen de la demande de Mme B au bénéfice de l'aide médicale d'Etat à compter du 15 juin 2021 dans le délai de deux mois à compter de la notification du présent jugement.

Article 3 : Le présent jugement sera notifié à Mme B, à l'association AJPC et à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 14 novembre 2022.

La magistrate désignée,

signé

C. A La greffière,

signé

B. Dalla Guarda

La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé en ce qui le concerne ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.