State Medical Aid Rejection Upheld Due to Resource Ceiling Non-Compliance

Vu la procédure suivante :

Par une requête enregistrée le 19 juin 2021, Mme B A demande au tribunal :

1°) d'annuler la décision du 20 mai 2021 par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a rejeté le recours administratif préalable obligatoire formé par son époux à l'encontre de la décision du 11 mars 2021 rejetant leur demande tendant au bénéfice de l'aide médicale d'Etat (AME) ;

2°) d'enjoindre à la CPAM de la Seine-Saint-Denis de leur accorder le bénéfice de l'AME.

Elle soutient que :

- l'assurance maladie a refusé de leur accorder l'aide médicale d'Etat pour un motif lié à ses ressources ;

- les ressources du couple, qui attend un second enfant, ne sont pas suffisantes eu égard à leurs charges pour supporter leurs besoins médicaux.

Malgré une mise en demeure, la CPAM de la Seine-Saint-Denis n'a pas produit de mémoire en défense.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de l'action sociale et des familles ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 ;

- l'arrêté du 29 mars 2021 fixant le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé ;

- le code de justice administrative.

La présidente du tribunal a désigné Mme Gaullier-Chatagner, conseillère, pour statuer sur les litiges visés à l'article R. 222-13 du code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

La magistrate désignée a dispensé le rapporteur public, sur sa proposition, de prononcer des conclusions à l'audience.

Au cours de l'audience publique, après l'appel de l'affaire, les parties n'étant ni présentes ni représentées, la clôture de l'instruction a été prononcée en application de l'article R. 772-9 du code de justice administrative et le rapport de Mme Gaullier-Chatagner a été entendu.

Considérant ce qui suit :

1. Mme A, de nationalité indienne, a bénéficié de l'aide médicale d'État (AME) entre le 23 avril 2019 et le 22 avril 2020, tout comme son époux, M. C A, ainsi que leur enfant né le 26 octobre 2011. Par décision du 20 mai 2021, la CPAM de la Seine-Saint-Denis a rejeté la demande de réexamen, présentée par l'époux de Mme A en leur nom, de la décision du 11 mars 2021 par laquelle la demande d'aide médicale d'Etat présentée par les deux parents avait été rejetée. Par la présente, Mme A doit être regardée comme demandant au tribunal d'annuler la décision du 20 mai 2021 refusant aux deux époux de les admettre au bénéfice de l'AME et d'enjoindre à la CPAM de les admettre au bénéfice de l'AME.

Sur les conclusions à fin d'annulation de la décision du 13 octobre 2022 :

2. Aux termes de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles : " Tout étranger résidant en France de manière ininterrompue sans remplir la condition de régularité mentionnée à l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale depuis plus de trois mois, et dont les ressources ne dépassent pas le plafond mentionné au 1° de l'article L. 861-1 de ce code a droit à l'aide médicale de l'Etat pour lui-même et pour :1° Les personnes mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 161-1 du code de la sécurité sociale () ".

Aux termes de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale : " Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ; 2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %. () Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas. ()".

Aux termes de l'article 40 du décret du 2 septembre 1954 portant règlement d'administration publique pour l'application de l'ensemble des dispositions du décret n° 53-1186 du 29 novembre 1953 relatif à la réforme des lois d'assistance : " Les ressources prises en compte pour l'admission à l'aide médicale de l'Etat, au titre du premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles, sont constituées par les ressources, telles que définies au deuxième alinéa du présent article, du demandeur ainsi que des personnes à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 du code de la sécurité sociale.

Les ressources prises en compte comprennent l'ensemble des ressources de toute nature, nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contributions pour le remboursement de la dette sociale, perçues au cours de la période des douze mois civils précédant le dépôt de la demande. () Sont déduites les charges mentionnées à l'article R. 861-9 de ce code (). Le plafond de ressources est déterminé selon les conditions définies aux articles R. 861-3 et R. 861-8 de ce code. ". Aux termes de l'article R. 861-3 du code de l'action sociale et des familles : " Le plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 est majoré : 1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l'article R. 861-2 ; 2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes () ".

Aux termes de l'article R. 861-8 du même code : " Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9 et R. 861-15. () ". Aux termes de l'article R. 861-9 du même code, dans sa version applicable au litige : " Sont déduites des ressources les charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires tels que figurant sur le dernier avis d'imposition connu ".

Aux termes de l'article 1er de l'arrêté du 29 mars 2021 fixant le montant du plafond des ressources de la protection complémentaire de santé : " Le plafond prévu au 1° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est fixé à 9 041 € par an pour une personne seule ".

3. Lorsqu'il statue sur un recours dirigé contre une décision par laquelle l'administration, sans remettre en cause des versements déjà effectués, détermine les droits d'une personne en matière d'aide ou d'action sociale, de logement ou au titre des dispositions en faveur des travailleurs privés d'emploi, et sous réserve du contentieux du droit au logement opposable, il appartient au juge administratif, eu égard tant à la finalité de son intervention qu'à sa qualité de juge de plein contentieux, non de se prononcer sur les éventuels vices propres de la décision attaquée, mais d'examiner les droits de l'intéressé, en tenant compte de l'ensemble des circonstances de fait qui résultent de l'instruction et, notamment, du dossier qui lui est communiqué en application de l'article R. 772-8 du code de justice administrative. Au vu de ces éléments, il lui appartient d'annuler ou de réformer, s'il y a lieu, cette décision, en fixant alors lui-même tout ou partie des droits de l'intéressé et en le renvoyant, au besoin, devant l'administration afin qu'elle procède à cette fixation pour le surplus, sur la base des motifs de son jugement.

4. En vertu des dispositions précitées au point 2, l'attribution du bénéfice de l'AME est soumise au respect de deux critères cumulatifs tenant d'une part, à la résidence continue du demandeur sur le territoire français et, d'autre part, au niveau de ressource de ce dernier sur l'année précédente celle de la demande. En l'espèce, la condition de résidence de M. et Mme A en France de manière continue n'est pas remise en cause. Il résulte des dispositions précitées que, dans le cadre de l'instruction d'une demande d'AME, les ressources prises en compte sont, outre celles du demandeur, celles des personnes à sa charge résidant en France parmi lesquelles notamment son conjoint, au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande.

En l'espèce, à la date à laquelle la demande de M. et Mme A a été déposée, leur foyer était composé de trois personnes pour la période de référence du 1er mars 2020 au 29 février 2021. Pour cette période, le plafond de ressources correspondant s'élevait à 9 041 euros pour une personne seule et à 16 273,80 euros pour un foyer constitué de trois personnes. Mme A ne produit pas son avis d'imposition pour l'année 2020. Toutefois, l'avis d'imposition du couple correspondant à l'année 2019 fait apparaitre un revenu imposable de 19 880 euros et la fiche de paie de M.

A correspondant au mois de mai 2021, qui mentionne une ancienneté de plus de trois ans, fait apparaitre un revenu mensuel net de 1 326,57 euros. Ainsi, si les éléments produits ne permettent pas de reconstituer précisément les ressources du couple sur la période de référence, il ne résulte pas de l'instruction et n'est d'ailleurs pas soutenu que les revenus du foyer seraient inférieurs au plafond applicable. Par ailleurs, si Mme A soutient que les charges que supporte la famille, correspondant au loyer et aux factures d'énergie notamment, sont trop élevées pour lui permettre de subvenir à ses besoins médicaux, les charges dont il est fait état ne sont pas au nombre de celles qui, en application des dispositions citées au point 2, sont prises en compte pour l'attribution de l'aide médicale d'Etat.

Enfin, les difficultés dont la requérante fait état en lien avec son état de santé sont sans incidence sur les conditions d'octroi de l'aide médicale d'Etat. Dans ces conditions, Mme A n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que la CPAM de la Seine-Saint-Denis a estimé qu'elle et son époux ne justifiaient pas remplir la condition de ressources prévue par les dispositions précitées et a, pour ce motif, rejeté leur demande d'aide médicale d'État.

5. Il résulte de ce qui précède, sans qu'il soit besoin de statuer sur sa recevabilité, que la requête de Mme A n'est pas fondée et qu'elle doit être rejetée en toutes ses conclusions.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de Mme A est rejetée.

Article 2 : Le présent jugement sera notifié à Mme B A et au directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 16 octobre 2024.

La magistrate désignée

N. Gaullier-ChatagnerLa greffière,

A. Macaronus

La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de l'accès aux soins en ce qui la concerne et à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui les concerne les voies de droit commun, contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.