Supreme Administrative Court allows reimbursement for privately paid orthodontic care costs due to lack of public service availability.

Kansanterveystyön kuntayhtymä velvoitettiin korvaamaan lapselle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset.

Suomen Hallitusmuoto 5 §, 15 a § ja 16 a §, Suomen perustuslaki 6 §, 19 § ja 22 §, laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1 §, 3 § ja 4 §, kansanterveyslaki 5 § ja 14 § 1 mom. 4 kohta (sellaisena kuin se oli voimassa ennen 1.4.2001), laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 3 § ja 4 §, laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 5 § ja 12 §, hallintolainkäyttölaki 69 §, kansanterveysasetus 1 §, asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 9 § 6 mom.

Selostus asian aikaisemman käsittelyn vaiheista

A:n hakemus

A

on 27.12.1996 päivätyssä Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän johtavalle ylilääkärille osoitetussa kirjeessään vaatinut, että kuntayhtymä korvaa A:n vuonna 1982 syntyneen tyttären B:n hampaiden oikomishoidon. Oikomishoitoa ei ole vielä aloitettu. Jos kuntayhtymällä ei ole tarjota tarvittavia erikoishammaslääkäripalveluja, kuntayhtymän on kustannettava hoito muualla. Vaatimuksensa liitteeksi A oli oheistanut muun ohella erikoishammaslääkäri C:n lausunnon B:n hampaiden oikomishoidon tarpeesta. Kyseessä olevassa lausunnossa oikomishoidon tarve oli pisteytetty ryhmään 7-8.

Kuntayhtymän päätökset

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän vastaava hammaslääkäri

on 27.1.1997 tekemässään päätöksessä todennut, että pisteytys ei oikeuta oikomishoidon korvauksiin (korvaus pistemäärillä 10 - 9). Myös hoidon aloittamisen yläikäraja (13 vuotta) on ylittynyt. Terveyskeskus ei korvaa yksityisen oikojahammaslääkärin tekemiä hoitoja.

A

on oikaisuvaatimuksessaan vaatinut, että B:n hampaiden oikomishoito korvataan

kokonaisuudessaan. A:ta ei ollut informoitu 13 vuoden ikärajan merkityksestä. Kysymys on Mäntän terveyskeskuksessa vuonna 1991 aloitetun hoidon jatkamisesta.

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän yhtymähallitus

on päätöksellään 21.2.1997 päättänyt pitää voimassa vastaavan hammaslääkärin päätöksen.

A

on oikaisuvaatimuksessaan vaatinut, että B:n hampaiden oikomishoito korvataan kokonaisuudessaan.

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän yhtymähallitus

on päätöksellään 25.4.1997 päättänyt pitää voimassa yhtymähallituksen 21.2.1997 tekemän päätöksen.

Valitus lääninoikeudelle

A

on valituksessaan lääninoikeudelle vaatinut, että vastaavan hammaslääkärin ja

yhtymähallituksen päätökset kumotaan ja B:n hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan kokonaisuudessaan ja kaikilta osin. Perusteluina A on esittänyt muun ohella seuraavaa.

Vastaavan hammaslääkärin 27.1.1997 tekemässä päätöksessä mainittu 13 vuoden ikäraja ei perustu mihinkään säädökseen eikä A:lle ole missään vaiheessa ennen kyseistä päätöstä kerrottu tällaisen ikärajan olemassaolosta. Kyseinen ikäraja ei voi olla niin tärkeä, että se voisi olla päätöksen perusteena, sillä tärkeintä on se, miten hoito yksilölle sopii. Päätöksessä todetaan edelleen, että terveyskeskus ei korvaa yksityisen oikojahammaslääkärin hoitoja. B:n tapauksessa ei ole mitään muuta mahdollisuutta hoidon suorittamiseen, koska terveyskeskuksessa ei ole mahdollista suorittaa kyseessä olevia hoitoja.

Asiassa ei tasavertaisuusperiaate ole toteutunut. Asuinpaikkakunta ei saa vaikuttaa siihen, miten hampaiden oikomishoito korvataan.

A:lle on kerrottu, että 7-8 pisteen oikomishoitotapaukset on jossain vaiheessa korvattu 20 prosentin osuudella. Mikäli tätä periaatetta on myöhemmin muutettu esimerkiksi 1.7.1996 alkaen, muutoksesta ei ole ilmoitettu eikä A ole ollut tietoinen, että hoitoa olisi pitänyt jatkaa ennen tätä ajankohtaa korvauksen saamiseksi. Ei voi olla hyväksyttävää, että terveydentilaansa täysin syyttömän lapsen korvausasia ratkaistaisiin hänelle epäedullisemman korvauksen mukaisesti.

A oli viimeisessä oikaisuvaatimuksessaan pyytänyt yhtymähallitukselta lopullista päätöstä perusteluineen. Yhtymähallitus kuitenkin hylkäsi oikaisuvaatimuksen perustelematta päätöstään.

A on lisäksi pyytänyt lääninoikeutta tutkimaan, onko menettely asian käsittelyssä kuntayhtymässä ollut oikeaa ja asiallista, onko yhtymähallitus paneutunut asiaan riittävällä tarkkuudella, koska oikaisuvaatimusta toista kertaa käsiteltäessä osa päätöksentekijöistä oli vaihtunut, ovatko vastaavan hammaslääkärin asian johdosta antamat lausunnot kaikilta osin olleet asiallisia sekä onko lasten hammashoito kuntayhtymän alueella oikein järjestetty, kun lievemmät tapaukset hoidetaan, mutta vaikeampien tapausten (esimerkiksi pisteytys 7-8) kohdalla hoitoa ei ole järjestetty omassa terveyskeskuksessa eikä kuntayhtymä sitä muualla kustanna. A on pyytänyt, että lääninoikeus ryhtyy tarvittaessa asian vaatimiin toimenpiteisiin.

Lääninoikeuden hankkimat lausunnot ja selitykset

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän yhtymähallitus

on lausunnossaan vaatinut, että valitus hylätään. Koska kyseessä ei ole lakisääteinen toiminta, vaan kunnan tarjoaman oikaisuhoidon määrä ja korvattavuus kuuluu kunnallisen päätäntävallan piiriin, yhtymähallituksen päätös ei ole lainvastainen.

A

on antanut yhtymähallituksen lausunnon johdosta selityksen ja myös toimittanut lisäselvitystä. A on lisäksi lääninoikeuteen 12.4.1999 saapuneessa kirjelmässään tarkentanut korvausvaatimustaan siten, että kaikille oikomishoidosta aiheutuneille kustannuksille, myös matkakuluille, on maksettava laillinen korko aina siitä päivästä lukien, kun hän on laskut maksanut, ja matkojen osalta siitä päivästä, kun matka on suoritettu.

Hämeen lääninoikeuden ratkaisu 24.8.1999

Lääninoikeus

on jättänyt toimivaltaansa kuulumattomana tutkimatta A:n vaatimukset, jotka kohdistuvat vastaavan hammaslääkärin antamiin lausuntoihin ja siihen, onko lasten hammashoito kuntayhtymän alueella oikein järjestetty.

Lääninoikeus on kumonnut ja poistanut yhtymähallituksen 25.4.1997 tekemän päätöksen sekä yhtymähallituksen 21.2.1997 tekemän päätöksen ja jättänyt A:n valituksen vastaavan hammaslääkärin päätöksestä 27.1.1997 tutkimatta. Lääninoikeus on päätöksen perusteluissa todennut tältä osin seuraavaa.

Kansanterveyslain 17 §:n mukaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri päättää siitä, järjestetäänkö potilaan sairaanhoito avosairaanhoitona, kotisairaanhoito mukaan luettuna, vai ottamalla potilas terveyskeskuksen sairaansijalle hoidettavaksi. Niin ikään hän päättää potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseen.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 §:n 1 momentin mukaan laillistettu hammaslääkäri päättää potilaan hammaslääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.

Kuntayhtymän vastaava hammaslääkäri on 27.1.1997 hylännyt A:n hakemuksen maksusitoumuksen saamiseksi, koska B:n hampaiden oikomishoidon pisteytys ei kuntayhtymässä noudatettavan oikomishoidon suunnitelman mukaan oikeuttanut korvauksiin ja koska hoidon aloittamisen yläikäraja (13 vuotta) oli ylittynyt.

Vastaavan hammaslääkärin päätös on kansanterveyslain 17 §:ssä tarkoitettu hoitoa koskeva päätös, jonka hän on tehnyt laillistettuna hammaslääkärinä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 §:ssä tarkoitetun päätösvallan nojalla. Tällaiseen lääkärin tekemään päätökseen ei voi, kun otetaan huomioon kansanterveyslain 47 §:n sekä myös terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 5 luvun ja potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 3 luvun säännökset, hakea muutosta valittamalla eikä siitä voi tehdä oikaisuvaatimusta. Yhtymähallituksen ei siten olisi pitänyt ottaa käsiteltäväkseen A:n oikaisuvaatimusta.

Lääninoikeus on tutkinut A:n vaatimukset oikomishoidosta aiheutuvien kustannusten

korvaamisvelvollisuuden vahvistamista koskevana hallintoriita-asiana ja hylännyt vaatimuksen sen vahvistamisesta, että Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymä olisi velvollinen korvaamaan B:lle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset. Lääninoikeus on päätöksen perusteluissa todennut tältä osin seuraavaa.

Oikomishoidon kustannukset

Sovellettavat säännökset

Kansanterveyslain 5 §:n 1 momentin mukaan kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä sen mukaan kuin tässä laissa tai muutoin säädetään tai määrätään. Pykälän 2 momentin mukaan kunnat voivat yhdessä huolehtia kansanterveystyöstä perustamalla tätä tehtävää varten kuntayhtymän. Pykälän 5 momentin mukaan kuntayhtymään sovelletaan vastaavasti mitä tässä laissa säädetään kunnasta.

Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 4 kohdan mukaan kunnan tulee kansanterveystyöhön kuuluvana tehtävänä ylläpitää hammashuoltoa, johon luetaan valistus- ja ehkäisytoiminta sekä kunnan asukkaiden hampaiden tutkimus ja hoito siinä laajuudessa kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Kansanterveysasetuksen 1 §:n mukaan kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 4 kohdan nojalla kunnan tulee järjestää ensisijaisesti vuonna 1956 ja sen jälkeen syntyneiden henkilöiden sekä pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneiden potilaiden hampaiden tutkimus ja hoito.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n 1 momentin mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät: 1) hoitamalla toiminnan itse; 2) sopimuksin yhdessä muun kunnan taikka muiden kuntien kanssa; 3) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä; tai 4) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta.

Saman pykälän 4 momentin mukaan kunta ja kuntayhtymä ovat velvollisia suorittamaan 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulle yksityiselle palvelun tuottajalle korvausta vain osoittamiensa henkilöiden käyttämistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista.

Tosiseikat

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän terveyskeskuksessa on huolehdittu hampaiden oikomishoidosta siinä laajuudessa kuin kuntayhtymän palveluksessa oleva hammashoitohenkilöstö on konsultoivaa oikojahammaslääkäriä apuna käyttäen pystynyt hoitamaan. Kuntayhtymän palveluksessa ei ole ollut hampaiden oikomishoitoon erikoistunutta hammaslääkäriä. Kuntayhtymällä on ollut konsulttisopimus yksityisen oikojahammaslääkärin kanssa. Kuntayhtymässä on ollut käytössä oikomishoidon kymmenryhmittäinen tarveasteikko. Ryhmään kymmenen kuuluvat oikomishoidot on suoritettu kuntayhtymän kustannuksella 100 prosenttisesti. Alempiin ryhmiin kuuluvat oikomishoidot on suoritettu terveyskeskushammaslääkärin toimesta oikojahammaslääkäriä konsultoiden. Ryhmiin kahdeksan ja yhdeksän on kuulunut asiakkaita, joiden oikomishoitoon terveyskeskuksen ammattitaito ei ole riittänyt ja joista terveyskeskus ei ole antanut maksusitoumusta.

Yhtymähallitus on 24.5.1996 hyväksynyt hampaiden oikomishoidon suunnitelman, jonka mukaan aikaisemman käytännön lisäksi korvataan ryhmään yhdeksän kuuluvasta oikomishoidosta 20 prosenttia 1.7.1996 lukien ja hoidon aloittamisen yläikärajana pidetään 13 vuoden ikää, jollei ole perusteltuja syitä myöhempään aloittamiseen.

Vuonna 1982 syntyneen B:n tapauksessa on tarvittu sellaista oikomishoitoa, joka on edellyttänyt hampaiden oikomishoitoon erikoistuneen hammaslääkärin toimenpiteitä ja jota siten kuntayhtymän terveyskeskushammaslääkäri ei ole voinut suorittaa. Oikomishoidon tarve on pisteytetty ryhmään 7-8. B:n tapauksessa ei ole ollut kysymys kiireellisestä hammashoidosta.

Kuntayhtymän vastaava hammaslääkäri oli 27.1.1997 hylännyt A:n hakemuksen maksusitoumuksen saamiseksi, koska B:n oikomishoidon tarpeen pisteytys ei kuntayhtymässä noudatettavan oikomishoidon suunnitelman mukaan oikeuttanut korvauksiin ja koska hoidon aloittamisen yläikäraja (13 vuotta) oli ylittynyt.

Johtopäätös

Näissä oloissa vastaava hammaslääkäri on voinut olla myöntämättä pyydettyä maksusitoumusta yksityisen oikojahammaslääkärin toimesta suoritettavien hoitotoimenpiteiden kustannusten korvaamisesta kuntayhtymän varoista.

Hallitusmuodon perusoikeuksia koskevan II luvun 5 §:n säännösten mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Kyseisestä säännöksestä ei ole katsottava johtuvan, että hampaiden oikomishoitoon kuuluvat palvelut olisi järjestettävä kaikissa kunnissa ja kuntayhtymissä yhtäläisten perusteiden mukaan. Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymä ei ole loukannut mainittua yhdenvertaisuussäännöstä kieltäytyessään kustantamasta B:lle vaadittua yksityistä oikomishoitoa, vaikka vastaavaa oikomishoitoa olisi joissakin toisissa kunnissa tai kuntayhtymässä järjestetty. Hampaiden oikomishoidon aloittamiselle asetettu 13 vuoden yläikäraja perustuu asiakirjojen mukaan hoidollisiin seikkoihin, joten B:tä ei ole ilman

hyväksyttävää perustetta asetettu eri asemaan myöskään ikänsä perusteella.

Matkakustannukset

Kansanterveyslaissa ei ole säännöksiä kunnan velvollisuudesta korvata muualla annetusta hoidosta aiheutuneita matkakustannuksia. Sairaanhoidon antamisen yhteydessä aiheutuneet matkakustannukset korvataan kansaneläkelaitoksen toimesta sairausvakuutuslain 2 luvussa säädettyjen periaatteiden mukaisesti. A:n vaatimus matkakustannusten korvaamisesta on näin ollen lakiin perustumaton.

Sovellettuina oikeusohjeina lääninoikeuden päätöksessä on mainittu perusteluissa mainittujen säännösten lisäksi potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 § ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 3 §.

Käsittely korkeimmassa hallinto-oikeudessa

Valitus korkeimmalle hallinto-oikeudelle

A

on valituksessaan vaatinut, että lääninoikeuden päätös kumotaan ja B:n hampaiden oikomishoidon kustannukset korvataan kokonaisuudessaan ja kaikilta osin. A viittaa lääninoikeudelle esittämiinsä vaatimuksiin ja perusteluihin ja uudistaa ne kaikilta osin. A kertoo kuitenkin siirtäneensä asian käsittelyn eduskunnan oikeusasiamiehelle niiltä osin kuin lääninoikeus katsoi asian toimivaltaansa kuulumattomaksi. Lääninoikeuden päätöksen oikeudenkäyntimaksun 400 markkaa A on vaatinut Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän maksettavaksi virallisine korkoineen maksupäivästä 16.9.1999 lukien.

Vaatimustensa perusteluina A on esittänyt muun ohella seuraavaa.

Kansanterveyslaki velvoittaa kuntayhtymän korvaamaan B:n hampaiden oikomishoidon. Lasta ei voida jättää hoidotta eikä aloitettua hoitoa saa jättää kesken. Hoidon aloittamisen yläikäraja 13 vuotta ei perustu lakiin eikä tuolla iällä B:n kohdalla ole merkitystä hoidollisten seikkojen kannalta. B oli oikomishoidon alkaessa 17.5.1991 8-vuotias. Oikomishoidon järjestämistapa Mäntässä on eriarvoistava ja lainvastainen.

A katsoo, että lääninoikeuden olisi pitänyt siirtää asia oikealle viranomaiselle siltä osin kuin se katsoi asian toimivaltaansa kuulumattomaksi.

Korkeimman hallinto-oikeuden hankkimat selitykset ja lausunnot

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän yhtymähallitus

on antanut selityksen, jossa se on viitannut lääninoikeudelle annettuun lausuntoon. Yhtymähallitus on katsonut, että kuntayhtymä ei ole velvollinen korvaamaan kyseessä olevassa asiassa yksityisesti hankitun hammashoidon kustannuksia ja että lääninoikeuden päätös on muiltakin osin pysytettävä.

A

on täydentänyt valitustaan Keski-Suomen keskussairaalan erikoishammaslääkäri C:n lausunnolla 18.11.1999, jossa todetaan muun ohella, että oikomishoito oli aloitettu Mäntän terveyskeskuksessa 17.5.1991. B hakeutui C:n hoitoon siinä vaiheessa, kun Mäntän terveyskeskuksessa todettiin hoidon jatkamisen vaativan erikoishammaslääkärin tietotaitoa. Kysymyksessä oli siis aloitetun hoidon jatkaminen.

A

on vaatinut lausuntoa koskevan laskun laillisine korkoineen maksupäivästä lukien Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän korvattavaksi.

A

on antanut vastaselityksen.

Korkein hallinto-oikeus

on pyytänyt Terveydenhuollon oikeusturvakeskusta antamaan lausuntonsa A:n valituksen johdosta ja lausumaan samalla käsityksensä B:n hampaiden oikomishoidon tarpeesta.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus

esittää lausunnossaan seuraavaa.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, ettei se ole toimivaltainen kysymyksissä, jotka koskevat terveydenhuollon palvelujen järjestämistä, hoitotapojen valintaa tai hoitokustannusten korvattavuutta. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen toimivalta oikomishoitoasiassa rajoittuu terveydenhuollon ammattihenkilöiden toiminnan ja hammaslääketieteellisen hoidon asianmukaisuuden valvontaan. Lausuntoa laadittaessa Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on käyttänyt hammaslääketieteen asiantuntijana kehittämispäällikkö, hammaslääketieteen tohtori Anne Nordbladia Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta.

Lasten ja nuorten oikomishoidossa hoidon tarpeen määrittelyn pohjana on ollut lääkintöhallituksen ohjekirje nro 6/1988, joka on kumottu lääkintöhallituksen päätöksellä Dnro 5003/02/90. Koska kuitenkaan vastaavia menettelyohjeita ei valtakunnallisesti ole sen jälkeen annettu, noudatetaan sitä edelleen soveltuvin osin noin puolessa Suomen kunnista purentavirheen vaikeusasteen, hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arvioinnissa. Ohjekirjeen liitteen mukainen purentavirheen vaikeusasteen pisteytys oikomishoitoon perehtyneen terveyskeskus- tai oikojahammaslääkärin arvioimana on siten muodostunut kriteeriksi monen kunnan oikomishoidon järjestelyssä.

Hammaslääketieteellisen hoidon tarpeen osoittamisen ei kuitenkaan voitane katsoa merkitsevän julkisen rahoituksen velvoitetta. Tilanne on vastaava myös muissa perusterveydenhuollon palveluissa, joiden tarjoamisen laajuus kunnan omana tai yksityisenä palveluna riippuu ratkaisevasti resursseista. Terveydenhuollon palvelujärjestelmän osalta valvovat viranomaiset ovat sosiaali- ja terveysministeriö ja lääninhallitukset.

Suomen Hammaslääkäriliiton ja Suomen Hammaslääkäriseuran yhteistyössä kokoaman

Oikomishoitotyöryhmän -98 julkaisussa "Oikomishoito julkisessa terveydenhuollossa - Suosituksia toiminnan kehittämiseksi" (1.10.1999) on suositeltu joitakin toimintatapoja oikomishoidon järjestämiseksi. Asiantuntijatyöryhmä edustaa laajasti oikomishoidon järjestämiseen osallistuvia tahoja. Työryhmän raporttia voidaan käyttää pohjana laadittaessa tarkempia suosituksia hoitoon valinnalle ja hoitopalvelujen järjestämiselle. Toistaiseksi ei ole riittävää näyttöä eikä yhtenäistä käsitystä hoidon toteuttamisesta. ICD-10 -luokituksen mukaisten diagnoosien käyttö, kuten sosiaali- ja terveysministeriö on määrännyt tehtäväksi tautien ja kuolinsyiden merkitsemisessä potilasasiakirjoihin 1.1.1996 lähtien (STM 13/332/1995), ei nykymuodossaan yksinään riitä asian ratkaisemiseksi.

Yhteenvetona Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, ettei se yhteismitallisen arviointiperusteen ja vakiintuneen, näyttöön perustuvan hoitokäytännön puuttuessa voi varmuudella ottaa kantaa yksittäisen henkilön oikomishoidon tarpeeseen ilman ulkopuolisen asiantuntijan suorittamaa henkilön purennan tai ainakin hampaiston kipsimallin tutkimista. Valtakunnallinen selvitys ja suositus yhtenäisistä oikomishoidon valintaperusteista ja oikomishoitopalvelujen järjestämisestä olisi tarpeen.

Korkeimman hallinto-oikeuden lausuntopyynnön liitteenä saapuneiden asiakirjojen, selvitysten ja lausuntojen perusteella Terveydenhuollon oikeusturvakeskus katsoo, että terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat asianmukaisesti tutkineet ja hoitaneet B:n hampaistoa yleisesti käytössä olevien hammaslääketieteellisten periaatteiden mukaan. Hänen purentavirheensä vaikeusaste on määritelty 10-portaisella asteikolla pisteytyksellä 7-8 yläetualueen ristipurennan ja ahtauden vuoksi, jolloin oikomishoidon tarve on todettu sekä hoidon alussa terveyskeskuksessa vuonna 1991 että myöhemmin hoitoa jatkaneen oikomishoidon erikoishammaslääkärin arvion perusteella vuonna 1996. B on

asianmukaisesti ohjattu terveyskeskuksesta erikoishammaslääkärille hoitotoimenpiteisiin.

Korvausvaatimusten osalta Terveydenhuollon oikeusturvakeskus viittaa asiasta edellä lausumaansa.

Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän yhtymähallitus

on todennut, että sillä ei ole tarvetta lisäselvitykseen Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon johdosta.

A

on antanut vastaselityksen, jossa hän on muun ohella todennut, että julkisen rahoituksen velvoite on B:n asiassa selvä ja kiistaton.

Hänen terveydentilansa edellyttämä, lääketieteellisesti perusteltu hoidon tarve on selvästi todettu.

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisu

1. Valitus hylätään siltä osalta kuin lääninoikeus on jättänyt toimivaltaansa kuulumattomana tutkimatta A:n vaatimukset, jotka kohdistuvat vastaavan hammaslääkärin lausuntoihin ja siihen, onko lasten hammashoito kuntayhtymän alueella oikein järjestetty. Samoin valitus hylätään myös siltä osin kuin lääninoikeus on kumonnut ja poistanut yhtymähallituksen päätökset 21.2.1997 ja 25.4.1997 ja jättänyt A:n valituksen vastaavan hammaslääkärin päätöksestä 27.1.1997 tutkimatta.

2. Lääninoikeuden päätös kumotaan siltä osin kuin se on hylännyt vaatimuksen sen vahvistamisesta, että Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymä on velvollinen korvaamaan B:lle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset. Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymä velvoitetaan korvaamaan B:lle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset. Matkakustannusten osalta hakemus hylätään.

3. Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymä velvoitetaan korvaamaan A:n oikeudenkäyntikulut korkeimmassa hallinto-oikeudessa 1000 markalla.

Perustelut:

1. Kun otetaan huomioon asiassa esitetyt vaatimukset, saatu selvitys sekä lääninoikeuden ratkaisu ja sen perustelut, lääninoikeuden päätöksen muuttamiseen ei tältä osalta ole syytä.

2. Asiassa on kysymys kunnan julkisoikeudellisesta velvollisuudesta järjestää lapsen hampaiden oikomishoito ja kunnan velvollisuudesta korvata yksityisesti hankittu hoito.

Riittävät terveyspalvelut perusoikeutena

A:n vaatimus kohdistuu 27.1.1997 tehtyyn päätökseen. Tuolloin voimassa olleen Suomen

Hallitusmuodon (HM) 15 a §:ssä, samoin kuin 1.3.2000 voimaan tulleen Suomen perustuslain (PL) 19 §:ssä säädetään, että julkisen vallan, eli valtion ja kuntien, on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät terveyspalvelut.

Lainsäädännöllä on huolehdittava riittävien terveyspalvelujen saatavuudesta. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa voidaan lähtökohtana pitää sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE 309/1993 vp).

HM 16 a § samoin kuin PL 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Valtion ja kuntien tulee lainsäädäntötoimin, voimavaroja myöntämällä ja toiminnan asianmukaisella järjestämisellä huolehtia siitä, että jokaiselle turvataan riittävät terveyspalvelut. Säännös velvoittaa myös tuomioistuimia perusoikeusmyönteiseen laintulkintaan (HE 309/1993 vp s. 75, PeVM 25 - HE 309/1993 vp s. 4).

Syrjintäkielto ja terveyspalvelujen priorisointi

HM 5 §:n ja PL 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Muun muassa terveyspalveluja on annettava siten, ettei ketään ilman hyväksyttävää perustetta aseteta muihin nähden eri asemaan muun muassa terveydentilan perusteella. Myös potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslain) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus terveydentilansa edellyttämään laissa tarkoitettuun hyvään hoitoon ilman syrjintää. Potilaan terveydentilan edellyttämän hoidon tarpeen arvioinnin on perustuttava lääketieteellisesti hyväksyttäviin kriteereihin.

Riittäväksi katsottavia terveyspalveluja ei useinkaan voida turvata asettamatta terveydenhuollon toimintoja etusijajärjestykseen. Etusijajärjestykseen asettamista on esimerkiksi potilaan ohjaaminen potilaslain 4 §:n tarkoittamalla tavalla odottamaan hoitoa eli jonoon asettaminen tai hoitokäytäntöjen ja palvelujen antamisen ohjaaminen yleisillä suosituksilla. Palveluja etusijajärjestykseen asetettaessa on otettava huomioon sekä syrjintäkielto että velvollisuus yksilöllisesti selvittää potilaan terveydentila ja hänen siitä johtuva riittävien terveyspalvelujen tarpeensa.

Kuntien velvollisuus järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa

Kuntien lakisääteisestä velvollisuudesta suun perusterveydenhuollon järjestämiseksi säädetään kansanterveyslaissa ja kansanterveysasetuksessa.

Kansanterveyslain 5 §:n 1 momentin mukaan kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä sen mukaan kuin tässä laissa tai muutoin säädetään tai määrätään. Pykälän 2 momentin mukaan kunnat voivat yhdessä huolehtia kansanterveystyöstä perustamalla tätä tehtävää varten kuntayhtymän. Kunta voi toisen kunnan kanssa sopia myös siitä, että tämä hoitaa osan kansanterveystyön toiminnoista. Pykälän 5 momentin mukaan mitä tässä laissa säädetään kunnasta, kunnanvaltuustosta ja kunnan asukkaasta, sovelletaan vastaavasti kuntayhtymään ja sen toimielimiin sekä jäsenkunnan asukkaaseen.

Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 4 kohdan, sellaisena kuin se oli voimassa ennen 1.4.2001, mukaan kunnan tulee kansanterveystyöhön kuuluvana tehtävänä ylläpitää hammashuoltoa, johon luetaan valistus- ja ehkäisytoiminta sekä kunnan asukkaiden hampaiden tutkimus ja hoito siinä laajuudessa kuin asetuksella tarkemmin säädetään. Kansanterveysasetuksen 1 §:n (802/1992) mukaan kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 4 kohdan nojalla kunnan tulee järjestää ensisijaisesti vuonna 1956 ja sen jälkeen

syntyneiden henkilöiden sekä pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneiden potilaiden hampaiden tutkimus ja hoito.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 3 § velvoittaa puolestaan kuntia osoittamaan voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan terveydenhuoltoon. Lain 4 §:n 1 momentissa säädetään niistä tavoista, joilla kunta voi järjestää terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät. Lain 4 §:n 4 momentin mukaan kunta ja kuntayhtymä ovat velvollisia suorittamaan 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulle yksityiselle palvelun tuottajalle korvausta vain osoittamiensa henkilöiden käyttämistä terveydenhuollon palveluista.

Potilaslaki on yleislaki, jota sen 1 §:n mukaan sovelletaan potilaan asemaan ja oikeuksiin terveydenhoitoa järjestettäessä, jollei muussa laissa toisin säädetä. Laki on muuta terveydenhuollon lainsäädäntöä täydentävä.

Potilaslain 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun. Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveyden- ja sairaanhoidon käytettävissä. Kunnan järjestämästä hoidosta on lisäksi voimassa mitä muun muassa kansanterveyslaissa säädetään.

Julkisen terveydenhuollon osalta potilaan oikeuksien toteuttamista määrittävät terveyden- ja

sairaanhoidon järjestämisvelvollisuutta koskevat muun muassa kansanterveyslain säännökset. Potilaslailla ei ole lainkaan puututtu kunnallista terveydenhuoltoa koskevaan lainsäädäntöön sisältyvään kunnan velvollisuuteen järjestää terveyden- ja sairaanhoitoa. Lain tarkoituksena on kehittää terveydenhuollon toimintojen laatua (HE 185/1991 vp s. l l, 13 ja 14).

Oikomishoidon järjestäminen Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymässä

Asiakirjojen mukaan Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymässä on käytetty oikomishoidon kymmenryhmittäistä tarveasteikkoa. Ryhmään 10 kuuluvat oikomishoidot on suoritettu kuntayhtymän kustannuksella kokonaisuudessaan. Alempiin ryhmiin kuuluvat oikomishoidot on suoritettu terveyskeskushammaslääkärin toimesta oikojahammaslääkäriä konsultoiden. Ryhmiin 8 ja 9 on kuulunut asiakkaita, joiden oikomishoitoon terveyskeskuksen ammattitaito ei ole riittänyt ja joista terveyskeskus ei myöskään ole antanut maksusitoumusta.

Yhtymähallitus on 24.5.1996 hyväksynyt hampaiden oikomishoidon suunnitelman, jonka mukaan aikaisemman käytännön lisäksi korvataan ryhmään 9 kuuluvasta oikomishoidosta 20 prosenttia 1.7.1996 lukien ja hoidon aloittamisen yläikärajana pidetään 13 vuoden ikää, jollei ole perusteltuja syitä myöhempään aloittamiseen.

Kuntayhtymän ohjeistuksen oikeudellista merkitystä on arvioitava ottaen huomioon edellä kuvatut kunnan hammashoidon järjestämisvelvollisuutta ja potilaan oikeuksia koskevat säännökset. Pelkästään ohjeistuksen perusteella ei potilaalta voida evätä hänen terveydentilansa asianmukaiseen arviointiin perustuvia riittäviä terveyspalveluja.

Yhtymähallituksen 24.5.1996 hyväksymä oikomishoidon suunnitelma ja noudatettu käytäntö ovat merkinneet sitä, että ne henkilöt, joiden hampaiden oikomishoitoa ei ole voitu toteuttaa

terveyskeskuksessa, mutta joiden kohdalla ei kuitenkaan ole ollut kysymys vakavimmasta oikomishoidon tarpeesta, oikomishoitoa ei ole toteutettu millään sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla.

B:n terveydentilasta saatu selvitys

Vuonna 1982 syntyneen B:n hampaiston oikomishoito on aloitettu Mäntän terveyskeskuksessa vuonna 1991. Mäntän hammashoitolan terveyskeskuslääkärin 4.9.1996 antaman lausunnon mukaan huhtikuussa 1995 on todettu ollun tilanteessa, josta ei kasvomaskin käytöllä enää päästä eteenpäin ja hoito on lopetettu. Terveyskeskuslääkärin lausunnon mukaan jatkohoito asianmukaisesti toteutettuna vaatii

erikoishammaslääkäritasoisen hoidon, jota Mäntän terveyskeskuksella ei ole tarjota.

Hampaiston oikomishoidon erikoishammaslääkäri C:n 21.10.1996 antaman lausunnon mukaan B:n oikomishoidon tarve on selvä ja pisteytyksenä se kuuluu ryhmään 7-8. C:n 18.11.1999 antaman lausunnon mukaan B hakeutui C:n hoitoon siinä vaiheessa, kun Mäntän terveyskeskuksessa todettiin hoidon jatkamisen vaativan erikoishammaslääkärin tietotaitoa. Lausunnon mukaan kysymyksessä oli siis aloitetun hoidon jatkaminen.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lausunnon mukaan B:n purentavirheen vaikeusaste on määritelty 10-portaisella asteikolla pisteytyksellä 7-8 yläetualueen ristipurennan ja ahtauden vuoksi, jolloin oikomishoidon tarve on todettu sekä hoidon alussa terveyskeskuksessa vuonna 1991 että myöhemmin hoitoa jatkaneen oikomishoidon erikoishammaslääkärin arvion perusteella vuonna 1996.

Selvityksen oikeudellinen arviointi

Lääninoikeus ei siten ole voinut mainitsemillaan perusteilla hylätä A:n vaatimusta kuntayhtymän velvoittamisesta korvaamaan yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset. Näistä syistä lääninoikeuden päätös kumotaan siltä osin kuin se on hylännyt vaatimuksen sen vahvistamisesta, että Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymä olisi velvollinen korvaamaan B:lle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset.

Korkein hallinto-oikeus edellä tässä päätöksessä lausutuilla perusteilla hyväksyy A:n hakemuksen ja velvoittaa Mäntän seudun kansanterveystyön kuntayhtymän korvaamaan B:lle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset. Matkakustannusten osalta hakemus hylätään kansanterveyslakiin perustumattomana.

3. Hallintolainkäyttölain 74 §:n 1 momentin mukaan asianosainen on velvollinen korvaamaan toisen asianosaisen oikeudenkäyntikulut kokonaan tai osaksi, jos erityisesti asiassa annettu ratkaisu huomioon ottaen on kohtuutonta, että asianosainen joutuu pitämään oikeudenkäyntikulunsa vahinkonaan. A:n hakemuksen tultua tällä päätöksellä osittain hyväksytyksi Mäntän seudunkansanterveystyön kuntayhtymä velvoitetaan korvaamaan A:n oikeudenkäyntikulut korkeimmassa hallinto-oikeudessa 1000 markalla.

Asian ovat ratkaisseet hallintoneuvokset Ilmari Ojanen, Pirkko Ignatius, Marita Liljeström, Heikki Karapuu ja Pekka Vihervuori. Asian esittelijä Mikko Rautamaa.