Insurance court dismissed claim as insured lost employee status before accident, ending coverage.

Vapaa-ajan tapaturman 11.4.2016 sattuessa A oli X Oy:n hallituksen jäsen ja omisti 21.5.2015 alkaen yhdessä perheenjäsenensä kanssa yli 50 prosenttia yhtiön osakkeista. A ei siten ollut enää tapaturman sattuessa työtapaturma- ja ammattitautilain 8 §:ssä tarkoitettu työntekijä tai lain 9 §:ssä tarkoitettu työntekijään rinnastettava henkilö, mikä on edellytyksenä työntekijän pakollisen vakuutuksen piiriin kuulumiselle. Koska A ei täyttänyt työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen työntekijän pakollisen vakuutuksen piiriin kuulumiselle säädettyjä edellytyksiä, ei hän voinut kuulua myöskään työntekijän pakolliselle vakuutukselle liitännäisen työtapaturma- ja ammattitautilain 199 §:ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vapaa-ajan vakuutuksen piiriin.

Esitiedot

Tapaturmailmoituksen mukaan A:lle oli sattunut tapaturma 11.4.2016 vapaa-ajalla.

X Oy:n lakisääteistä tapaturmavakuutusta koskevan vakuutuskirjan 17.2.2015 mukaan A oli vakuutettuna myös X Oy:n ottamalla vapaa-ajan yksilöllisellä vakuutuksella tapaturmavakuutuslain 57 §:n 2 momentin mukaisesti vastuun alkaessa 10.12.2014 ja vakuutuskauden ollessa 10.12.2014 - 31.12.2015. Vakuutuskirjan 27.12.2015 mukaan A oli vakuutettuna X Oy:n ottamalla vapaa-ajan yksilöllisellä vakuutuksella työtapaturma- ja ammattitautilain 199 §:n mukaisesti vastuun alkaessa 10.12.2014 ja vakuutuskauden ollessa 1.1.2016 - 31.12.2016.

Palkkailmoituksen 9.5.2016 mukaan A:n ammattinimike X Oy:ssä oli siivooja, hän oli X Oy:n hallituksen jäsen ja hän omisti yksin 30 prosenttia X Oy:n osakkeista. A:n isä B oli X Oy:n toimitusjohtaja ja omisti yhtiöstä 52 prosenttia.

Väestötietojärjestelmästä saatujen tietojen mukaan A oli asunut 21.5.2015 alkaen samassa osoitteessa hänen isänsä B:n kanssa.

Vakuutuslaitos katsoi päätöksissään 24.8.2016, ettei A:lle makseta työtapaturma- ja ammattitautilain mukaista korvausta. A:lle annetussa päätöksessään vakuutuslaitos totesi, että vakuutuksen voimassaolo oli lakannut 21.5.2015, joten oikeutta korvaukseen vapaa-ajan vapaaehtoisesta yksilöllisestä vakuutuksesta ei ollut.

A ja X Oy hakivat muutosta vakuutuslaitoksen päätöksiin vaatien korvausten maksamista vakuutuksesta. Valittajat vetosivat muun ohella siihen, että vakuutuslaitos oli laittanut vielä tammikuussa 2016 laskun tästä vakuutuksesta, joka myös maksettiin. Lisäksi he totesivat, että X Oy on kantanut vastuunsa ilmoittaa muuttuneista olosuhteista ja että X Oy:llä on ollut lailliset perusteet uskoa, että sille on myyty vakuutus kaiken sen vakuutusturvan kattavana, millaisena se myytiin.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan perustelut

A:lla on ollut X Oy:n ottama tapaturmavakuutuslain 57 §:n 2 momentin mukainen vapaa-ajan yksilöllinen vakuutus vastuun alkaessa 10.12.2014 ja vakuutuskauden ollessa 10.12.2014-31.12.2015. Vakuutuskirjan 27.12.2015 mukaan A on vakuutettu X Oy:n toimesta vapaa-ajan yksilöllisellä tapaturmavakuutuksella, joka perustuu työtapaturma- ja ammattitautilakiin ja vakuutusehtoihin. Vakuutuskausi on 1.1.2016-31.12.2016. Sopimus on ollut jatkuva vakuutusyhtiön vastuun alettua 10.12.2014. Vakuutuslaitos on ilmoittanut, että se on selvittänyt vakuutukseen kuulumiseen vaikuttavat seikat X Oy:n edustajalle joulukuussa 2014. Muutoksenhakulautakunta katsoo, että asiassa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella vakuutuslaitoksen tähän asiaan liittyvää ilmoitusta olisi pidettävä epäluotettavana.

A omistaa X Oy:stä 30 % ja on yhtiön hallituksen jäsen. Yhtiön toimitusjohtajana ja myös yhtiön omistajana 52 %:n osuudella on A:n isä B. Väestörekisteritietojen mukaan A:n vakituinen osoite on ollut 21.5.2015 alkaen sama kuin hänen isänsä osoite.

A:lle on sattunut 11.4.2016 vapaa-ajalla tapaturma. Vakuutuslaitos on 2.11.2016 antanut vahvistuksen lakisääteisen tapaturmavakuutuksen päättymisestä 21.5.2015 vedoten siihen, että X Oy:llä ei ole palveluksessa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen piiriin kuuluvia työntekijöitä.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella muutoksenhakulautakunta katsoo, että X Oy ja A eivät ole riittävästi huolehtineet siitä, että A:n olosuhteisiin liittyvä muutos, vakituisen osoitteen muuttuminen samaksi kuin B:n osoite, tulee vakuutuslaitoksen tietoon. A on maininnut kotivakuutukseen liittyvän asian hoitamisen yhteydessä osoitteen muutoksesta, mutta tässä yhteydessä ei ole käytettävissä olevan selvityksen perusteella mainittu mitään siitä, että hän on muuttamassa samaan osoitteeseen vanhempansa kanssa. Näin ollen 21.5.2015 tapahtuneen olosuhdemuutoksen myötä A:lle otettu, tapaturmavakuutuslain 57 §:n 2 momentin ja työtapaturma- ja ammattitautilain 199 §:n mukainen, 10.12.2014 alkaen voimassa ollut vapaa-ajan yksilöllinen vakuutus on päättynyt 21.5.2015 alkaen 1.1.2012 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 6.2 nojalla A:n työntekijän asemassa tapaturmavakuutuslain 1 §:ssä tarkoitetulla tavalla työskentelyn päättymisen vuoksi.

Esitetyn selvityksen mukaan A:n tapaturmavakuutuslaissa ja myös työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitettu työntekijäasema X Oy:ssä on päättynyt 21.5.2015. Vakuutuslaitos ei ole tällöin saanut tietoa siitä, että A on muuttanut samaan osoitteeseen yhtiössä myös osakkaana olevan isänsä kanssa. Nyt kyseessä olevat vakuutukset ovat jääneet irtisanomatta, koska A:n tai X Oy:n ei voida katsoa täyttäneen tapaturmavakuutuksen vakuutusehdoissa mainittua tai laissa tarkoitettua ilmoittamisvelvollisuuttaan.

Valituksenalainen päätös on koskenut ainoastaan oikeutta korvaukseen tapaturmavakuutuslain ja työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla työntekijän vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen perusteella. Muutoksenhakulautakunta on käsitellyt asian samassa laajuudessa. Mahdollisten muiden voimassa olevien vakuutusten osalta vakuutuslaitos käsittelee korvausasian erikseen.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A ja X Oy hakivat muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaativat korvausten maksamista A:lle hänelle 11.4.2016 sattuneen tapaturman johdosta. He katsoivat, että tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ei ollut huomioinut heidän antamiaan kirjallisia ja aukottomia todisteita. Heidän näkemyksenään oli, että he ovat todistaneet kaikki vakuutuslaitoksen väittämät vääriksi. Muutoksenhakijat viittasivat asiassa esitettyyn selvitykseen sekä totesivat, että olemassa oleva kirjallinen aineisto osoittaa sen, että A:n olosuhteisiin liittyvä muutos oli tuotu selkeästi esiin vakuutuslaitokselle ja että vakuutuslaitos on siksi korvausvelvollinen tässä asiassa.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen lopputulosta ei muutettu. Valitus hylättiin.

Vakuutusoikeuden perustelut

Vakuutusoikeus hyväksyy tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut asiakirjoista ilmenevän keskeisen selvityksen sekä sovellettujen säännösten osalta.

Vakuutusoikeus toteaa lisäksi, että asiassa esitetyn selvityksen mukaan A on asunut 21.5.2015 lukien samassa osoitteessa yhdessä isänsä B:n kanssa.

A:lle on 11.4.2016 sattunut vapaa-ajalla tapaturma. Koska tapaturma on sattunut työtapaturma- ja ammattitautilain tultua voimaan, asiassa on sovellettava työtapaturma- ja ammattitautilain säännöksiä ratkaistaessa sitä, ovatko A ja X Oy oikeutettuja korvauksiin kyseisen tapaturman johdosta.

Lainkohdat

Tapaturmavakuutuslaki 1 § 1 ja 3 mom., 2 § 1 mom., 31 § 1 mom., 32 § sekä 57 § 1, 2 ja 5 mom.

Työtapaturma- ja ammattitautilaki 8 § 1 mom. 1 kohta, 9 § 1 mom. 1 kohta, 2 ja 4 mom., 15 § 1 mom., 187 § sekä 199 § 1 ja 2 mom.