Insurance court allows travel costs for service voucher therapy to home municipality's main health center.

Kunta oli järjestänyt A:n fysioterapiahoidon myöntämällä palveluseteleitä. A:lle oli myönnetty korvaus fysioterapiamatkoista lähimpään hoitopaikkaan eli kotikunnan pääterveyskeskukseen. Vakuutusoikeus katsoi, että sairausvakuutuslain mukaiset matkakustannukset palveluseteleillä järjestetystä hoidosta tuli korvata matkoista todelliseen hoitopaikkaan.

Esitiedot

A oli hakenut Kansaneläkelaitokselta sairausvakuutuslain mukaista korvausta ajalla 10.3. - 12.5.2016 syntyneistä kustannuksista, jotka olivat syntyneet A:lle annettuihin palveluseteleihin perustuvista matkoista.

Kansaneläkelaitos myönsi A:lle seitsemällä 2.6.2016 antamallaan päätöksellä sairausvakuutuslain mukaisen matkakorvauksen niiden kustannusten mukaan, jotka olisivat aiheutuneet matkoista A:n kotikunnan pääterveyskeskukseen.

A haki Kansaneläkelaitoksen päätöksiin muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta. A vaati, että korvaus myönnetään todelliseen hoito- tai tutkimuspaikkaan matkustamisesta aiheutuneista kustannuksista.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi A:n valituksen.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Vakuutetulla on oikeus saada sairauden hoitoon liittyvistä matkakustannuksista korvaus. Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta sairausvakuutuslaissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa.

Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt sairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n mukaan, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.

Valituksenalaisilla päätöksillä Kansaneläkelaitos on korvannut A:n ajalla 18.3.2016 - 10.5.2016 omalla autolla, ja 10.3.2016, 17.3.2016, 22.4.2016, 28.4.2016 ja 12.5.2016 taksilla suorittamia matkoja lähimpään hoitopaikkaan, jossa hän olisi saanut sairauden vaativan tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon.

A valitti päätöksestä vedoten siihen, että hän on hakeutunut hoitoon palvelusetelillä. A:n mukaan palveluseteliä varten sairaanhoitopiiri kilpailuttaa palveluntarjoajat ja palvelusetelin käyttäjän matkat korvataan hänen valitsemansa palveluntarjoajan luo.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta toteaa, että palveluseteliä käyttävällä on valinnanvapaus sen suhteen, missä hän käyttää palvelusetelinsä. Palvelusetelillä tehdyt matkat korvataan kuitenkin vain lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan. josta käyttäjä voi saada tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon. A:n lähin tutkimus- ja hoitopaikka on ollut A:n kotikunnan pääterveyskeskus ja tästä johtuen matkat korvataan vain tämän matkan mukaisina. Näin ollen A:lla ei ole oikeutta matkakorvaukseen tätä kauemmaksi suuntautuneista matkoista.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati sairausvakuutuslain mukaisten matkakustannusten korvauksen myöntämistä käytettyihin tutkimus- ja hoitopaikkoihin.

A perusteli vaatimustaan sillä, että hänet oli lähetetty nimenomaan kotikunnastaan tutkimuksiin keskussairaalaan. Keskussairaala oli tietoinen, että määrättyjä hoitoja ei voi saada hänen kotikuntansa terveyskeskuksessa, koska siellä ei edes ole fysioterapiaa. Hänellä ei olisi ollut mahdollisuutta saada määrättyä hoitoa kotikuntansa terveyskeskuksesta. Hoitovastuu oli keskussairaalassa, ei terveyskeskuksessa.

A katsoi, että sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle osoitetussa valituksessa oli seikkaperäiset selvitykset siitä, että keskussairaalassa ei ole enää käytössä maksumääräysjärjestelmää, vaan kaikki hoitoon ohjaukset tehdään maksusetelillä. Palvelujen tuottajat ovat keskussairaalan kilpailuttamia. Tehdyn päätöksen mukaan hänellä ei olisi ollut oikeutta keskussairaalan määräämään hoitoon ollenkaan, koska sitä ei tuoteta hänen kotikunnassaan muuten kuin matkat itse kustantamalla.

Edelleen A katsoi, että tehty päätös oli perustuslain vastainen, koska se asetti hänen kotikunnassaan asuvan asukkaan eriarvoiseen asemaan terveydenhuollon saatavuuden osalta. Päätöksen perustelut eivät millään tavalla ottaneet huomioon hänen kotikunnastaan ja keskussairaalasta tehtyjä selvityksiä siitä, ettei hänen kotikuntansa tuota kyseisiä palveluja, eikä maksusetelijärjestelmästä, joka on korvannut maksumääräykset täysin.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöstä muutettiin. Kansaneläkelaitos määrättiin korvaamaan A:lle valituksenalaisilla 2.6.2016 annetuilla päätöksillä ratkaistut matkat siihen hoitopaikkaan, johon A oli palvelusetelillä järjestettyyn hoitoon hakeutunut. Asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle tästä päätöksestä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Äänestysratkaisu (9-5).

Vakuutusoikeuden perustelut

Sovellettavat oikeusohjeet ja niiden arviointi

Sairausvakuutuslain 4 luvun 4 §:n mukaan vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta sellaiseen lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoitoa. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt sairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n mukaan tai vakuutetulla on rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013) 13 §:ssä tarkoitettu lupa, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Jos vakuutettu on terveydenhuoltolain 47 tai 48 §:n perusteella valinnut hoitopaikan, matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi maksanut lähimpään valtion, kunnan tai kuntayhtymän terveydenhuollon toimintayksikön tutkimus- ja hoitopaikkaan.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n 1 momentin mukaan kunta voi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät:

1) hoitamalla toiminnan itse;

2) sopimuksin yhdessä muun kunnan tai muiden kuntien kanssa;

3) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä;

4) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta; taikka

5) antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin, jolla kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti.

Edellä kerrotun 1.1.2014 voimaan tulleen lainmuutoksen jälkeen tehtyä, 1.1.2015 voimaan tullutta lainmuutosta koskevan hallituksen esityksen (HE 204/2014 vp) yleisperustelujen nykytilaa koskevassa kohdassa on todettu matkakorvausten osalta, että jos hoito on annettu palvelusetelillä tai asiakas on itse valinnut hoitopaikan valinnan vapauden perusteella, matka perusterveydenhuoltoon korvataan enintään niiden kustannusten mukaan, jotka aiheutuisivat matkasta oman kunnan tai kuntayhtymän pääterveyskeskukseen.

Vakuutusoikeus katsoo edellä kerrottujen lainkohtien ja lainmuutoksia koskevien perustelujen johdosta asiassa selvästi säädetyn 1.1.2014 lukien sairausvakuutuslain 4 luvun 4 §:n osalta, että hoidon järjestämisestä palveluseteleillä aiheutunut matka korvataan sinne, missä hoito on annettu. Lainmuutoksia koskevien lainvalmisteluasiakirjojen voimassa olevan oikeustilan kuvauksille ei voida antaa ratkaisevaa vaikutusta tulkittaessa sellaisia aikaisemmin voimaan tulleita lainkohtia, joiden muuttamista kyseiset lainvalmisteluasiakirjat eivät koske. Näin ollen vakuutusoikeuden laintulkintaan tässä asiassa ei vaikuta ratkaisevasti, mitä hallituksen esityksessä (HE 204/2014 vp) on todettu palvelusetelillä järjestettyyn hoitoon matkustamisesta aiheutuvien kustannusten korvaamisesta.

Johtopäätökset

Vakuutusoikeuden arvion mukaan sairausvakuutuslain 4 luvun 4 §:n sanamuodon sekä lainmuutosten esitöissä lausuttujen seikkojen perusteella sovellettavassa lainkohdassa on tarkoitettu säätää palvelusetelin käyttäjän matkakustannukset korvattavan samalla tavoin kuin muukin hoito, joka on järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n mukaisesti. Näin ollen palvelusetelin antamalla järjestetystä hoidosta aiheutuneet matkakustannukset tulee korvata sinne, missä hoito on annettu.

Eri mieltä olleiden vakuutusoikeuden jäsenten lausunto

Hylkäämme valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksen perusteluin.

Hallituksen esityksen (HE 103/2013 vp) yleisperusteluissa on valinnanvapauden osalta todettu edelleen, että "Potilaan valinnanvapauteen liittyy myös kunnan tai kuntayhtymän mahdollisuus toteuttaa palveluja potilaalle palvelusetelin avulla, josta säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetussa laissa (569/2009). Kunta voi päättää toteuttaa erikseen määrittelemiään palveluja palvelusetelillä. Kunta valitsee ne palvelujen tuottajat, joilta asiakas potilas voi hankkia palveluja. Kunta myös määrittelee palvelusetelin arvon. Jos palvelun hinta on korkeampi kuin palvelusetelin arvo, potilas maksaa erotuksen omavastuuosuutena. Silloinkin kun kunta on järjestänyt palveluja palvelusetelillä, potilaalla on palvelusetelin sijasta kuitenkin oikeus saada muulla kunnan järjestämällä tavalla toteutettu palvelu. Vaihtoehtona on tällöin käytännössä kunnan itse, yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa tai ostopalveluna järjestämä palvelu."

Edellä kerrotun 1.1.2014 voimaan tulleen lainmuutoksen jälkeen tehtyä, 1.1.2015 voimaan tullutta lainmuutosta koskevan hallituksen esityksen (HE 204/2014 vp) yleisperustelujen nykytilaa koskevassa kohdassa on todettu matkakorvausten osalta, että jos hoito on annettu palvelusetelillä tai asiakas on itse valinnut hoitopaikan valinnan vapauden perusteella, matka perusterveydenhuoltoon korvataan enintään niiden kustannusten mukaan, jotka aiheutuisivat matkasta oman kunnan tai kuntayhtymän pääterveyskeskukseen.

Katsomme, että hallituksen esityksessä (HE 103/2013 vp) sairausvakuutuslain 4 luvun 4 §:ään lisättävää täsmennystä, jonka mukaan matka korvattaisiin lähimpään hoitopaikkaan, jos vakuutettu on käyttänyt terveydenhuoltolain mukaista valinnanvapauttaan ja hakeutunut lähintä hoitopaikkaa kauemmaksi hoitoon, on tarkoitettu sovellettavaksi myös silloin, kun kunta on järjestänyt sairaanhoidon antamalla palvelunkäyttäjälle palvelusetelin.

Näin ollen edellä esitetyn perusteella A:lla on oikeus korvaukseen fysioterapiaan tehdyistä matkoista siten kuin ne olisi tehty lähimpään hoitopaikkaan hänen kotikuntansa pääterveyskeskukseen.

Lainkohdat

Sairausvakuutuslaki 4 luku 4 §

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta 4 § 1 mom.