Legislator Case Law & Legislation
DE FR IT EN
Analyze in Legislator
VakO 11.9.2012/6847:2010 AI generated

Insurance court held direct reimbursement decisions do not require insured consent for correction under Social Security Act.

Case Number VakO 11.9.2012/6847:2010
Court / Authority
Jurisdiction Finland (FI)
Decision Date
Outcome Allowed / Granted
Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Legislator summary

AI generated

The Insurance Court allowed the Social Security Board's appeal against the Social Security Board's decision to annul a direct reimbursement payment. The insured had not requested a written decision for the reimbursement made to the service provider based on an invoice. The court ruled that while the reimbursement decision is a formal administrative act, its correction for the insured's detriment does not require the insured's consent because the specific procedural rules for direct reimbursement override the general requirement for written decisions.

Legislator headnote

AI generated

Sairausvakuutuslain 15 luvun 9 §; 17 luvun 4 ja 5 §:n mukaan suorakorvausmenettelyssä annettu päätös on hallintopäätös, jonka korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää asianosaisen suostumusta tai päätöksen poistamista, ellei muuta säädetä.

Keywords

AI generated
direct reimbursement procedure administrative decision correction insured consent requirement social security law written decision obligation service provider payment procedural order violation

Cited Legislation

AI generated
Sairausvakuutuslain 15 luku 9 §
Sairausvakuutuslain 17 luku 4 §
Sairausvakuutuslain 17 luku 5 §
AI generated
insurance_2019_2256-2017
Insurance court allows travel costs for service voucher therapy to home municipality's main health center.
insurance_1994_9613-1993
Insurance court dismissed claim for ongoing treatment costs as prior approval already established liability.
ECLI:FI:KHO:2023:109
Disallowed retroactive cost claims for care housing when disability status was already legally determined by final administrative decision.
kho-precedent_2001_50
Supreme Administrative Court allows reimbursement for privately paid orthodontic care costs due to lack of public service availability.
kko-precedent_1996_98
Supreme Court allows compensation for legal costs in public road information proceedings based on necessity and actual expenses.

Need to analyze how this precedent applies to your matter?

Cross-reference this judgment against statutes, commentaries, and subsequent citing case law inside Legislator AI.

Open in Legislator →

Full text

Sairausvakuutuslain mukaisen sairaanhoitokustannusten korvauksen maksamista suorakorvausmenettelyssä palvelujen tuottajalle tämän tekemän tilityksen perusteella ei voida pitää sellaisena kirjallisena päätöksenä, jonka korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttäisi asianosaisen suostumusta tai päätöksen poistamista.

Esitiedot

Kansaneläkelaitos maksoi palvelujen tuottajalle sairausvakuutuslain mukaisessa suorakorvausmenettelyssä korvauksen A:n hammashoitokustannuksista ajalta 9.1. - 19.3.2009 palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella.

Kansaneläkelaitos korjasi sairaanhoitokustannuksista tehdyn ratkaisun 12.6.2009 antamallaan päätöksellä. A:lle myönnettiin korvaus hammashoitokustannuksista käynniltä 19.3.2009. Ajalta 9.1. - 26.2.2009 korvausta ei maksettu, koska A oli ollut kustannusten syntyessä laitoshoidossa.

A haki Kansaneläkelaitoksen päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati hylättyjä sairaanhoidosta aiheutuneita kustannuksia korvattaviksi vedoten siihen, että hänelle annettu hoito oli ollut kiireellistä ja välttämätöntä.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta kumosi valituksenalaisen päätöksen virheellisessä järjestyksessä annettuna. Asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle muutoksenhakulautakunnan päätöksestä aiheutuvia toimenpiteitä varten.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon omavastuun määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Jos korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostamisesta tai palvelun saamisesta.

Jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen. Päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

Jos Kansaneläkelaitoksen antama lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta voi asianosaisen tai Kansaneläkelaitoksen vaatimuksesta poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi.

Valituksenalaisella päätöksellä on oikaistu Kansaneläkelaitoksen aiempi suorakorvauspäätös asianosaisen vahingoksi, jolloin oikaisu olisi edellyttänyt asianosaisten, eli palveluntuottajan ja A:n suostumusta huolimatta siitä, ettei aiempaa korvauspäätöstä ole annettu asianosaisille kirjallisessa muodossa. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta kumoaa valituksenalaisen päätöksen virheellisessä järjestyksessä annettuna.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös kumottiin siltä osin kuin sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta oli kumonnut Kansaneläkelaitoksen 12.6.2009 antaman päätöksen ja palauttanut asian Kansaneläkelaitokselle toimenpiteitä varten. Asia palautettiin sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle uudelleen käsiteltäväksi.

Vakuutusoikeuden perustelut

Sairausvakuutuslain (SVL) 15 luvun 9 §:n 1 momentin mukaan jos palvelujen tuottaja on perinyt vakuutetulta lääkärinpalkkion, hammaslääkärin palkkion tai tutkimuksen ja hoidon 3 luvun mukaisen korvauksen määrällä vähennetyn hinnan, korvaus voidaan maksaa palvelujen tuottajalle sen tekemän tilityksen perusteella erikseen sovittavalla tavalla. Mainitun pykälän 2 momentin mukaan jos tämän lain mukainen korvaus maksetaan 1 momentin nojalla palvelujen tuottajalle, korvauksen maksamisesta ei anneta vakuutetulle kirjallista päätöstä. Päätös on kuitenkin annettava, jos vakuutettu sitä vaatii. Vaatimus on esitettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta.

SVL 17 luvun 4 §:n mukaan jos Kansaneläkelaitoksen antama lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen taikka on ilmeisesti lain vastainen, sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta voi asianosaisen tai Kansaneläkelaitoksen vaatimuksesta poistaa päätöksen ja määrätä asian uudelleen käsiteltäväksi.

SVL 17 luvun 5 §:n 1 momentin mukaan jos Kansaneläkelaitoksen päätös perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai ilmeisen väärään lain soveltamiseen taikka päätöstä tehtäessä on tapahtunut menettelyvirhe, Kansaneläkelaitos voi poistaa virheellisen päätöksensä ja ratkaista asian uudelleen. Mainitun pykälän 2 momentin mukaan päätös voidaan korjata asianosaisen eduksi tai vahingoksi. Päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen.

Kansaneläkelaitos on maksanut palvelujen tuottajalle SVL 15 luvun 9 §:n 1 momentin mukaisessa suorakorvausmenettelyssä mainitun lain 3 luvun mukaisen korvauksen palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella. A ei ole palvelun saatuaan pyytänyt Kansaneläkelaitokselta mainitun pykälän 2 momentin mukaista kirjallista päätöstä korvauksen maksamisesta.

Vakuutusoikeus katsoo, että kun asiassa ei ole annettu kirjallista päätöstä, pelkästään SVL 15 luvun 9 §:n 1 momentin mukaista korvauksen maksamista palvelujen tuottajalle tämän tekemän tilityksen perusteella ei voida pitää sellaisena päätöksenä, johon tulisi soveltaa SVL 17 luvun 4 §:n mukaista päätöksen poistamista koskevaa menettelyä ja saman luvun 5 §:n mukaista asiavirheen korjaamista koskevaa menettelyä. Näin ollen Kansaneläkelaitoksen päätös ei ole syntynyt virheellisessä järjestyksessä.

Eri mieltä olleiden jäsenten lausunto

Hylkäämme Kansaneläkelaitoksen valituksen.

Perusteluina esitämme seuraavaa:

Hyväksymme sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksen perustelut siten oikaistuina, että Kansaneläkelaitoksen aikaisemman suorakorvauspäätöksen oikaisu olisi edellyttänyt vain A:n suostumusta. Toteamme tältä osin, että Kansaneläkelaitoksen 12.6.2009 antama oikaisupäätös on annettu A:lle, minkä lisäksi myös mahdollinen takaisinperintä tulee kohdistumaan vain häneen. Katsomme, ettei oikaisua ole tehty palveluntuottajan vahingoksi eikä oikaisupäätöksen antaminen siten ole edellyttänyt palveluntuottajan suostumusta. Esitetty uusi selvitys ei aiheuta muutosta asian ratkaisuun.

Hallintolain 43 §:n mukaan hallintopäätös on annettava kirjallisesti. SVL 15 luvun 9 §:ssä on säädetty hallintolaista poikkeavasta menettelystä ainoastaan siltä osin, ettei suorakorvausmenettelyssä edellytetä kirjallisen päätöksen antamista. Katsomme, että SVL 15 luvun 9 §:n mukaisessa suorakorvausmenettelyssä on sanotusta poikkeuksesta huolimatta kyse hallintolaissa tarkoitetun hallintopäätöksen antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä annetun päätöksen korjaaminen asianosaisen vahingoksi edellyttää siten SVL 17 luvun 5 §:n mukaisesti, että asianosainen suostuu päätöksen korjaamiseen tai että sanottu päätös poistetaan SVL 17 luvun 4 §:n nojalla.

Sovelletut oikeusohjeet

Sairausvakuutuslaki 15 luku 9 § sekä 17 luku 4 ja 5 §

Osasto

Vahvennettu istunto

Äänestys

9 - 3