Insurance Court allows employer claim for Class II occupational health costs despite private insurance usage.

Työnantajalla on oikeus saada työterveyshuollon kustannuksina korvaus sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jääneistä työterveyshuoltona järjestetyistä sairaanhoito- ja terveydenhoitopalveluista.

Esitiedot

Työpaikalla oli järjestetty työntekijöille työterveyshuoltolain velvoittaman lakisääteisen työterveyshuollon lisäksi yleislääkäritasoiset työterveyshuoltopalvelut (korvausluokka II). Sairaanhoito oli työntekijöille maksutonta. Työterveyshuoltopalvelujen lisäksi työntekijöille oli otettu sairauskuluvakuutus, jota käytettiin ensisijaisesti. Mikäli vakuutusta ei ollut työntekijälle myönnetty tai rajoitusehto esti sen käytön taikka työntekijä ei ollut työterveyshuollossa ilmoittanut käyttävänsä vakuutusta, työnantaja maksoi annetun sairaanhoidon.

Työnantaja haki Kansaneläkelaitokselta työterveyshuollon kustannuksina korvausta sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jääneistä työterveyshuoltona järjestetyistä sairaanhoito- ja terveydenhoitopalveluista. Kansaneläkelaitos ei myöntänyt korvausta.

Työnantaja haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati korvauksen myöntämistä hakemuksen mukaisesti korvausluokan II kustannuksista.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta muutti Kansaneläkelaitoksen päätöstä siten, että työnantajalle myönnettiin työterveyshuollon kustannusten korvaus myös korvausluokan II kustannuksista. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta palautti asian Kansaneläkelaitokselle päätöksen aiheuttamia toimenpiteitä varten.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I).

Jos työnantaja on sen velvollisuudeksi säädetyn työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II). Korvausta ei kuitenkaan suoriteta hammashuollosta.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille maksuttomia.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan työnantaja on ottanut työntekijöilleen sairauskuluvakuutuksen. Työnantaja on solminut sopimuksen työterveyshuollon palveluista terveyspalveluita antavan yhtiön kanssa. Esitetyn selvityksen mukaan yleislääkäritasoinen sairaanhoito on kaikille työntekijöille maksutonta.

Sairauskuluvakuutusta käytetään ensisijaisesti, mutta jos sitä ei ole työntekijälle myönnetty tai rajoitusehto estää sen käytön tai työntekijä ei työterveyshuollossa ilmoita käyttävänsä vakuutusta, työntekijöiden sairaanhoito järjestetään työterveyshuollossa työnantajan kustannuksella. Työnantaja hakee korvausta työterveyshuollon korvausluokassa II ainoastaan niistä työntekijöiden sairaanhoitokustannuksista, joiden osalta ei ole käytetty mitenkään vakuutusta.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta toteaa, että Kansaneläkelaitoksen ei olisi tullut hylätä korvausluokassa II esitettyjä kustannuksia sillä perusteella, että työnantaja on valinnut sairauskuluvakuutuksen korvaamaan työntekijöiden sairaanhoidosta aiheutuvat kustannukset. Asia palautetaan Kansaneläkelaitoksessa korvausluokan II korvausten määrän laskemista varten.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

Kansaneläkelaitos haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati päätöksen oikaisemista sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jäävien työntekijöiden sairaanhoidon korvaamista koskevilta osiltaan. Kansaneläkelaitos perusteli vaatimustaan siten, että päätös on työterveyshuoltolain 14 §:n perusteluissa (HE 114/2001 vp s 32.) viitatun työsopimuslain 2 luvun 2 §:n ja työterveyshuoltolainsäädännön sekä vakiintuneen korvauskäytännön vastainen.

Kansaneläkelaitoksen mukaan työterveyshuollon toimintaa tulee toteuttaa työterveyshuoltolainsäädännössä säädetyn mukaisesti hyvään työterveyshuoltokäytäntöön perustuen, jolla tarkoitetaan työterveyshuollon järjestämisessä, toteuttamisessa ja kehittämisessä noudatettavia periaatteita. Lisäksi hyvä työterveyshuoltokäytäntö edellyttää muun työterveyttä koskevan tietämyksen ja kokemuksen sekä työterveyshuollon yleisten periaatteiden huomioon ottamista. Hyvän työterveyshuollon periaatteisiin kuuluvat lainmukaisuus, näyttöön perustuva tiedon käyttö, asiakaskeskeisyys, yhteistyö ja yhteistoiminta, suunnitelmallisuus, laatu ja vaikuttavuus, monitieteinen ja moniammatillinen toimintatapa, ammatillinen pätevyys ja riippumattomuus sekä eettisyys ja luottamuksellisuus.

Työnantajan tulee sairaanhoito- ja muista terveyshoitopalveluista sopiessaan huomioida, että työterveyshuoltolain 1 §:n tarkoitus ja 4 §:n työpaikan olosuhteista aiheutuvien tarpeiden mukainen järjestämisvelvollisuus toteutuvat. Palveluiden tarjoamisen tulee noudattaa työntekijöiden tasa-arvoiseen kohteluun perustuvaa menettelyä työsopimuslain 2 luvun 2 §:ssä säädetyn mukaisesti. Työnantaja ei saa ilman hyväksyttävää syytä asettaa työntekijöitä eri asemaan esimerkiksi iän tai terveydentilan perusteella. Työpaikan työntekijöitä tulee näin ollen kohdella samanarvoisesti, jolloin heillä on samanlaiset mahdollisuudet työterveyshuollon palveluihin.

Kansaneläkelaitoksen mukaan kun työnantaja on valinnut yksityisen sairauskuluvakuutuksen korvaamaan työntekijöiden sairaanhoidosta aiheutuvan yleislääkäritasoisen sairaanhoidon kustannukset, kysymyksessä ei ole työnantajan kustantama palvelu eikä sairaanhoidon kustannuksista makseta työnantajalle korvausta sairausvakuutuslain 13 luvun korvaussäännösten nojalla. Sairausvakuutuslain nojalla työterveyshuollon korvausten kautta ei voida tukea työpaikalla toteutettavan eriarvoisen terveydentilaan liittyvän kohtelun toteutumista, eikä näin ollen yksittäisten sairauskuluvakuutuksen ehtojen vuoksi ulkopuolelle jäävien työntekijöiden sairaanhoidon kustannuksia korvata työterveyshuoltona, vaikka työnantaja onkin ne kustantanut. Sairauskuluvakuutusta käytettäessä työpaikan työntekijät ovat eriarvoisessa asemassa, koska sairauskuluvakuutus rajaa terveydentilan perusteella osan työntekijöistä ulkopuolelle.

Kansaneläkelaitos totesi, että työnantajan järjestämä työntekijöiden eriarvoista kohtelua edistävä sairaanhoitopalveluiden hajauttaminen on työterveyshuoltolain ja työsopimuslain vastaisesti toteutettu eivätkä siitä aiheutuneet kustannukset oikeuta korvaukseen.

Työnantaja on selvityksissään todennut muun muassa, että kaikilla työntekijöillä on työnantajan palveluntarjoajan kanssa tekemän sopimuksen puitteissa samanlaiset mahdollisuudet työterveyshuollon palveluihin. Siltä osin kuin sairauskuluvakuutus yksittäistapauksessa kattaa myös näitä kustannuksia, ne eivät sisälly työterveyshuoltolain 14 §:n mukaan korvattaviksi vaadittaviin kuluihin. Kansaneläkelaitos on jättänyt avoimeksi, minkä tahon vakiintuneen korvauskäytännön vastainen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös on.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksen lopputulosta ei muutettu. Valitus hylättiin.

Vakuutusoikeuden perustelut

Sovelletut oikeusohjeet:

Työterveyshuoltolaissa säädetään työnantajan velvollisuudesta järjestää työterveyshuolto sekä työterveyshuollon sisällöstä ja toteuttamisesta.

Työterveyshuoltolain 14 §:n 1 momentin mukaan työnantaja voi 12 §:ssä tarkoitettujen palvelujen lisäksi järjestää työntekijöille sairaanhoito- ja muita terveydenhuoltopalveluja.

Työterveyshuoltolain esitöiden (HE 114/2001 vp) 14 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perusteluiden mukaan palvelujen tarjoamisessa tulisi noudattaa työntekijöiden tasa-arvoiseen kohteluun perustuvaa käytäntöä.

Työterveyshuoltolain 9 §:n mukaan työnantajalla, yrittäjällä ja muulla omaa työtään tekevällä on oikeus korvaukseen tässä laissa säädetyn työterveyshuollon ja muun terveydenhuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista siten kuin sairausvakuutuslaissa (364/1963) säädetään.

Sairausvakuutuslain 13 luvun 1 §:n mukaan työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa (1383/2001) työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista tai kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka I). Jos työnantaja on 1 momentissa tarkoitetun työterveyshuollon lisäksi järjestänyt työntekijöilleen sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa, työnantajalla on oikeus saada korvausta tästä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista (korvausluokka II).

Sairausvakuutuslain 13 luvun 3 §:n mukaan työnantajalle korvataan työterveyshuoltolaissa tarkoitetun hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuvat kustannukset. Työnantajan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvasta työterveyshuollosta sekä sairaanhoito- ja muista terveydenhuoltopalveluista työnantajalle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että toiminta on toteutettu työterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja käyttäen.

Työterveyshuoltolain 3 §:n mukaan tässä laissa tarkoitetaan hyvällä työterveyshuoltokäytännöllä työterveyshuollon järjestämisessä, toteuttamisessa ja kehittämisessä noudatettavia yleisiä periaatteita siten kuin tässä laissa säädetään sekä ottaen huomioon työterveyttä koskeva tietämys ja kokemus ja työterveyshuollon yleiset periaatteet.

Sairausvakuutuslain 13 luvun 4 §:n 1 momentin mukaan työterveyshuollon korvaus maksetaan työnantajan työsopimus- tai virkasuhteessa taikka siihen verrattavassa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa oleville työntekijöilleen järjestämästä työterveyshuollosta, sairaanhoidosta ja muusta terveydenhuollosta aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että työnantaja on maksanut kokonaan työterveyshuollon, sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista aiheutuneet kustannukset ja että nämä palvelut ovat olleet työntekijöille maksuttomia.

Tosiseikat:

Työnantaja on järjestänyt työntekijöilleen työterveyshuoltolain velvoittaman lakisääteisen työterveyshuollon lisäksi yleislääkäritasoiset työterveyshuoltopalvelut. Sairaanhoito on työntekijöille maksutonta. Työterveyshuoltopalvelujen lisäksi työnantaja on ottanut työntekijöilleen sairauskuluvakuutuksen, jota käytetään ensisijaisesti. Mikäli vakuutusta ei ole työntekijälle myönnetty tai rajoitusehto estää sen käytön taikka työntekijä ei ilmoita työterveyshuollossa käyttävänsä vakuutusta, työnantaja maksaa annetun sairaanhoidon. Työnantaja on hakenut Kansaneläkelaitokselta työterveyshuollon kustannuksina korvausta sairauskuluvakuutuksen ulkopuolelle jääneistä työterveyshuoltona järjestetyistä sairaanhoito- ja terveydenhuoltopalveluista.

Oikeudellinen arviointi:

Lainkohdat

Sairausvakuutuslaki 13 luku 1 §, 3 § ja 4 §

Työterveyshuoltolaki 3 §, 9 § ja 14 §

Osasto