Finnish Insurance Court dismissed disability benefits claim where continuous work capacity was missing during maximum benefit period.

A:n 26.4.2006 alkaneen polvisairauden ei katsottu aiheuttaneen työkyvyttömyyttä aikaisempana, 31.1.2006 päättyneenä enimmäisaikana. Sairauden kuitenkin katsottiin liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen, koska A ei ollut ollut vähintään yhtä päivää työkykyinen ajalla 1.2. - 25.4.2006. Näin ollen A ei ollut oikeutettu sairauspäivärahaan ajalta 26.4.2006 - 29.7.2007.

Esitiedot

Kansaneläkelaitos oli hylännyt A:n päivärahahakemukset ajalta 26.4.2006 - 29.7.2007. Kansaneläkelaitoksen päätösten mukaan A:n päivärahan enimmäisaika oli täyttynyt 31.1.2006. A:lla ei ollut oikeutta päivärahaan, koska hän ei ollut ollut enimmäisajan jälkeen työkykyinen yhtäjaksoisesti vähintään 12 kuukautta eikä hänen työkyvyttömyytensä ollut aiheutunut uudesta sairaudesta. Kansaneläkelaitoksen päätöksen mukaan sairautta ei voida pitää uutena sairautena, vaikka se lääketieteellisesti olisi eri sairaus, jos henkilö ei ole ollut enimmäisajan täyttymisen jälkeen välillä työkykyinen.

A haki päätöksiin muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati sairauspäivärahan myöntämistä evätyltä ajalta.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisut

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valitukset.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut

Sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana sairauspäivärahapäivien määrä nousisi 300 arkipäivään. Vakuutetulla on enimmäisajan täytyttyä oikeus sairauspäivärahaan uudelleen saman sairauden perusteella vasta, kun hän on enimmäisajan päättymisen jälkeen ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan.

Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen. Sairausvakuutuslakia koskevan hallituksen esityksen (HE 50/2004) mukaan sairautta ei kuitenkaan voitaisi pitää uutena, vaikka se lääketieteellisesti olisikin eri sairaus, jos vakuutettu ei olisi ollut päivärahojen enimmäisaikojen välillä yhtä päivää työkykyinen.

A oli saanut sairauspäivärahaa enimmäissuoritusajan 31.1.2006 saakka. Sairauspäiväraha oli myönnetty 17.2.2006 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella, jonka mukaan A:n työkyvyttömyys jatkui 30.4.2006 saakka. A oli vaatinut sairauspäivärahan myöntämistä ajalle 26.4.2006 - 18.6.2006 polvivamman perusteella ja 19.6.2006 lukien polvivamman ja sappirakkokivitaudin perusteella.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että A:lla ei ollut oikeutta päivärahaan ajalla 26.4.2006 - 18.6.2006, koska hän ei ollut ollut sairauspäivärahan enimmäisajan jälkeen työkykyinen, vaikka työkyvyttömyys oli alkanut uuden sairauden johdosta. Uuden sairauden katsottiin ajallisesti liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen, koska se oli alkanut ajalla, jolloin A oli 17.2.2006 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella ollut työkyvytön. A:lla ei ollut oikeutta sairauspäivärahaan myöskään 19.6.2006 - 29.7.2007 välisenä aikana, koska hän ei ole ollut sairauspäivärahan enimmäisajan jälkeen työkykyinen.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksiin ja vaati sairauspäivärahan myöntämistä evätyiltä ajoilta. A:n mukaan hoitava lääkäri oli ilmeisesti tiedon puutteessa kirjoittanut sairausloman entisen sairauden kanssa päällekkäin viisi päivää.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätöksiä ei muutettu. Valitus hylättiin.

Vakuutusoikeuden perustelut

Sairausvakuutuslain 8 luvun 9 §:n 4 momentin mukaan vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen.

Sairausvakuutuslakia koskevan hallituksen esityksen (HE 50/2004 vp s. 42) mukaan sairausvakuutuslain 8 luvun 9 §:n 4 momentti sisältäisi säännöksen siitä, että 12 kuukauden työkykyisyysaikaa ei edellytettäisi, jos työkyvyttömyys aiheutuisi uudesta sairaudesta. Sairautta pidettäisiin uutena, jos se ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana. Uuden sairauden perusteella sairauspäivärahaa voitaisiin maksaa enimmäisajalta. Tämän uuden sairauden perusteella sairauspäivärahaa voitaisiin myös maksaa niin kauan kuin uusi sairaus aiheuttaisi työkyvyttömyyden, vaikka sen aikana vakuutettu jälleen sairastuisi myös aikaisemmalla enimmäisajalla työkyvyttömyyttä aiheuttaneeseen sairauteen. Sairautta ei kuitenkaan voitaisi pitää uutena, vaikka se lääketieteellisesti olisikin eri sairaus, jos vakuutettu ei olisi ollut päivärahan enimmäisaikojen välillä vähintään yhtä päivää työkykyinen.

A on asiassa esitetyn 26.4.2006 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan ollut lääkärin vastaanotolla 26.4.2006 ja hänet on katsottu työkyvyttömäksi polven sisäisten vikojen vuoksi 26.4.2006 lukien. Vakuutusoikeuden arvion mukaan 26.4.2006 päivätty lääkärintodistus oli kirjoitettu normaalisti olemaan voimassa tutkimuspäivästä lukien.

Vakuutusoikeus totesi, että A:n 26.4.2006 alkanut polvisairaus ei ollut aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana, 31.1.2006 päättyneenä enimmäisaikana. Sairauden oli kuitenkin katsottava liittyvän aikaisempaan työkyvyttömyyteen, koska A ei ollut ollut vähintään yhtä päivää työkykyinen ajalla 1.2. - 25.4.2006. Näin ollen A ei ollut oikeutettu sairauspäivärahaan ajalta 26.4.2006 - 29.7.2007.

Lainkohta

Sairausvakuutuslaki 8 luku 8 § ja 9 § 4 mom.

Osasto