Insurance court allows ambulance costs when patient improves on-site without required doctor consultation.
Finland (FI)
Legislator summary
AI generatedThe Insurance Court reversed the Social Security Board's decision to deny reimbursement for ambulance transport costs. The Board had rejected the claim because ambulance staff failed to consult a doctor before deciding the patient did not need further transport. However, the court found that the patient's condition improved sufficiently on-site due to first aid, making the transport unnecessary, and explicitly stated that the law does not require doctor consultation for such cases. Consequently, the court ordered the National Social Insurance Institution to reimburse the costs incurred by the patient.
Legislator headnote
AI generatedSairausvakuutuslaki 4 luku 6 §; Sairausvakuutuslain mukaan kuljetukseen johtamattoman ambulanssikäynnin korvaamisen edellytyksenä on vain, että kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, eikä lain mukaan ole asetettu lääkärin konsultointia edellytykseksi.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedFull text
Sairausvakuutuslaissa tai sen esitöissä ei kuljetukseen johtamattoman ambulanssikäynnin korvaamisen edellytykseksi ole asetettu lääkärin konsultointia. A:n tila oli kohteessa annetun ensihoidon ansiosta korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvittu. Vakuutusoikeus katsoi, että ambulanssin käynti oli asiassa esitetty selvitys huomioon ottaen ollut perusteltu. Näin ollen sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset tuli korvata A:lle aiheutuneena kustannuksena.
Esitiedot
Kansaneläkelaitos oli hylännyt matkakustannusten korvausta koskevan hakemuksen, koska selvityksen mukaan lääkäriä ei ollut konsultoitu A:n hoidosta. Päätöksessä todettiin, että ambulanssin käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan, jos asiakkaan luona annetun ensihoidon ansiosta asiakkaan tila korjaantuu niin, ettei kuljetusta jatkohoitopaikkaan tarvita. Lisäksi edellytetään, että sairaankuljetusajoneuvo on tilattu hätäkeskuksen kautta ja sairaankuljetushenkilökunta on konsultoinut lääkäriä asiakkaan hoidosta.
A haki päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati matkakustannusten täysimääräistä korvaamista.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut
Vakuutetulle korvataan sairaankuljetuksesta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kustannuksena.
Matkakorvaus voidaan myöntää kuljetukseen johtamattomasta ambulanssin käynnistä kohteessa, kun hälytys tehtävään on tullut hätäkeskuksen kautta ja lääkäriä on konsultoitu potilaan terveydentilasta ja hoidosta ja lääkäri on hyväksynyt kuljettamatta jättämisen. Lisäksi edellytetään, että tapahtumatiedot annetusta hoidosta ja suoritetuista toimenpiteistä on toimitettu Kansaneläkelaitokselle.
A:lle on 20.8.2006 tilattu ambulanssi hätäkeskuksen kautta. A sairastaa diabetesta ja hänen sokeriarvonsa olivat laskeneet. Ambulanssihenkilökunta totesi saavuttuaan, että A:n tila oli parantunut ja mittasi hänen sokeriarvonsa. Ambulanssihenkilökunta ei kuitenkaan konsultoinut lääkäriä A:n terveydentilasta ja hoidosta, eikä lääkärin hyväksyntää kuljettamatta jättämiselle ollut.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että koska asiassa ei saadun selvityksen mukaan ole konsultoitu lääkäriä A:n hoidosta, ei 20.8.2006 aiheutuneista matkakustannuksista voida myöntää korvausta sairausvakuutuslain perusteella.
Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa
A haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen myöntämistä matkakustannuksista. A:n mukaan oli kohtuutonta vaatia häneltä kuljetusmaksua. Ensisijainen maksaja on ambulanssihenkilökunta, joka ei ottanut yhteyttä lääkäriin. Toissijainen maksaja on ymmärtämätön vanhus, joka soitti ambulanssin hänelle. A:n mukaan hänellä ei ollut osaa ambulanssia tilattaessa.
Vakuutusoikeuden ratkaisu
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös kumottiin ja Kansaneläkelaitos velvoitettiin suorittamaan A:lle matkakustannusten korvaus. Asia palautettiin Kansaneläkelaitokselle vakuutusoikeuden päätöksestä johtuvia toimenpiteitä varten.
Vakuutusoikeuden perustelut
Sairausvakuutuslain 4 luvun 6 §:n mukaan vakuutetulle korvataan kansanterveyslain (66/1972) 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa kunnan järjestämisvelvollisuudeksi säädetystä sairaankuljetuksesta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuutetun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kustannuksena.
Esitetyn selvityksen mukaan A sairasti insuliinihoitoista nuoruusiän diabetesta. A:n verensokeri oli laskenut liikaa ja hänen tajunnan tasonsa oli laskenut. Hänelle oli tästä syystä 20.8.2006 tilattu ambulanssi hätäkeskuksen kautta. A:n tila oli parantunut suun kautta otetun sokerin antamisella. Ambulanssihenkilökunta totesi saavuttuaan, että A:n tila oli parantunut ja mittasi hänen sokeriarvonsa. Ambulanssihenkilökunta ei konsultoinut lääkäriä A:n terveydentilasta ja hoidosta.
Vakuutusoikeus totesi, että sairausvakuutuslaissa tai sen esitöissä ei kuljetukseen johtamattoman ambulanssikäynnin korvaamisen edellytykseksi ole asetettu lääkärin konsultointia. A:n tila oli kohteessa annetun ensihoidon ansiosta korjaantunut niin, että kuljetusta jatkohoitopaikkaan ei tarvittu. Vakuutusoikeus katsoi, että ambulanssin käynti oli asiassa esitetty selvitys huomioon ottaen ollut perusteltu. Näin ollen sairaankuljetusajoneuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustannukset tuli korvata A:lle aiheutuneena kustannuksena.
Lainkohta
Sairausvakuutuslaki 4 luku 6 §
Osasto