Insurance court allowed supplementary drug cost reimbursement based on pharmacy copy invoice as reliable evidence.
Finland (FI)
Legislator summary
AI generatedThe Insurance Court overturned the Social Security Board's decision to deny supplementary drug cost reimbursement to the applicant. While the Social Security Board rejected the pharmacy's copy invoice due to the lack of an original receipt, the Insurance Court determined that the document containing transaction details constituted reliable evidence of costs. Consequently, the applicant was ordered to receive the supplementary payment for expenses exceeding the annual deductible.
Legislator headnote
AI generatedSairausvakuutuslain 5 luvun 8 §; Valtioneuvoston asetus 1335/2004 2 luvun 4 §: A copy invoice from a pharmacy detailing transactions constitutes reliable evidence of costs for the purpose of claiming supplementary reimbursement under the sickness insurance act.
Keywords
AI generatedCited Legislation
AI generatedRelated Decisions
AI generatedFull text
Esitettyä apteekin laatimaa laskelmaa oli pidettävä valtioneuvoston asetuksessa 1335/2004 tarkoitettuna muuna luotettavana selvityksenä A:lle aiheutuneista kustannuksista. Siten A:lla oli oikeus haettuun vuotuisen omavastuuosuuden ylittäneiden lääkekustannusten lisäkorvaukseen.
Esitiedot
A oli hakenut sairausvakuutuslain (SVL) mukaista suurten lääkekustannusten lisäkorvausta 235,21 euron kustannuksista. A esitti syntyneistä kustannuksista selvityksenä apteekin laatiman 28.9.2006 päivätyn laskelman.
Kansaneläkelaitos hylkäsi hakemuksen, koska hakemuksesta puuttui apteekin antama alkuperäinen kassakuitti. Kansaneläkelaitoksen mukaan A:n esittämää apteekin laskelmaa ei voitu pitää sellaisena luotettavana selvityksenä, jonka perusteella lisäkorvaus voitaisiin maksaa.
A haki päätökseen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja vaati lääkkeiden lisäkorvauksen maksamista.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan ratkaisu
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan perustelut
Lisäkorvausta maksetaan vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista, joista on saatu perus- tai erityiskorvaus esimerkiksi apteekin kautta tai Kansaneläkelaitoksen toimistosta. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Vuonna 2006 tämä on ollut 616,72 euroa. Korvausta haettaessa on esitettävä maksukuitti tai muu luotettava selvitys kustannuksista.
A:n vuotuinen omavastuuosuus on ylittynyt 28.9.2006 lääkeoston yhteydessä. Lääkekaton ylittävä määrä on 25,25 euroa. Hän on toimittanut jälkikäteen lääkeostostaan apteekin antaman ATK-kopiolaskelman. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että muutoksenhaun yhteydessä ei ole edelleenkään esitetty apteekin antamaa alkuperäistä kassakuittia tai muuta sellaista luotettavaa selvitystä, minkä perusteella vaadittu lisäkorvaus lääkeostoista voitaisiin myöntää.
Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa
A haki muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen ja vaati SVL:n mukaisen lääkekorvauksen myöntämistä vuotuisen omavastuuosuuden ylittävältä määrältä. A katsoi, että kopiolaskelma tositteeksi suoritetuista ostoista on ollut laissa mainittu riittävä ja luotettava selvitys omavastuuosuuden ylittävistä lääkekuluista.
Vakuutusoikeuden ratkaisu
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätös kumottiin ja Kansaneläkelaitos velvoitettiin maksamaan A:lle haettu vuotuisen omavastuuosuuden ylittäneiden lääkekustannusten lisäkorvaus.
Vakuutusoikeuden perustelut
Sairausvakuutuslain 5 luvun 8 §:n 1 momentin perusteella, jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetulle sairausvakuutuslain 5 luvun mukaan korvatuista lääkkeistä korvaamatta jääneiden kustannusten yhteismäärä on vuonna 2006 ylittänyt 616,72 euroa, vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta.
Sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetun valtioneuvoston asetuksen (1335/2004) 2 luvun 4 §:n mukaan hakiessaan korvausta sairaanhoidosta vakuutetun on esitettävä maksukuitti tai muu luotettava selvitys kustannuksista.
Vakuutusoikeus katsoi, että 28.9.2006 päivättyä apteekin laatimaa laskelmaa, jossa on ollut myös merkintä toimituksesta, oli pidettävä luotettavana selvityksenä A:lle aiheutuneista kustannuksista. Siten A:lla oli oikeus haettuun vuotuisen omavastuuosuuden ylittäneiden lääkekustannusten lisäkorvaukseen.
Säännökset
Sairausvakuutuslaki 5 luku 8 §
Valtioneuvoston asetus 1335/2004 sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta 2 luku 4 §
Osasto