Insurance court dismissed claim that public health services preclude insurance coverage for rehabilitation costs.

Hengityshalvauspotilaan lääkinnällisen kuntoutuksen katsottiin kuuluvan ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon vastuulle.

Esitiedot

A oli vammautunut liikennevahingossa saaden neliraaja- sekä hengityshalvauksen. Hän oli hakenut liikennevakuutuslain perusteella korvattavana kuntoutuksena musiikki- sekä toimintaterapiaa.

Vakuutuslaitoksen päätös

Vakuutuslaitos eväsi haetun kuntoutuksen.

Vakuutuslaitos katsoi musiikki- ja toimintaterapian olevan A:lle tärkeitä ja tarpeellisia kuntoutusmuotoja, mutta katsoi lääkinnällisen kuntoutuksen kuuluvan terveydenhuoltosektorin järjestämis- ja kustannusvastuulle. Vakuutuslaitos totesi, ettei se korvaa nyt haettuja terapioita eikä muitakaan hoidon toteuttamiseksi tarvittavia apuvälineitä, muutostöitä tai muita lääkinnällisen kuntoutuksen kuluja, koska ne rinnastuvat laitoshoidon kuluihin. Vakuutusyhtiön korvausvastuu rajoittuu laitoshoitomaksuun, joka hengityshalvauspotilaalle on maksuton.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A haki muutosta vakuutuslaitoksen päätökseen ja vaati, että vakuutuslaitos velvoitetaan korvaamaan A:n hoidosta ja kuntoutuksesta aiheutuvat kustannukset, hoidon toteuttamiseksi tarvittavat apuvälineet ja muutostyöt sekä korvaamaan takautuvasti paikallisen keskussairaalan sittemmin kustantamat musiikki- ja toimintaterapiat.

A katsoi, että hengityshalvauspotilaan hoidon maksuttomuutta koskevat säännökset eivät sulje pois vakuutusyhtiön korvausvastuuta lääkinnällisen kuntoutuksen ja apuvälineiden osalta. Koska halvaantuminen johtuu liikenneonnettomuudesta, on vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan laitoshoitomaksut, lääkinnällisenä kuntoutuksena annettavat terapiat ja apuvälineet sekä mahdolliset muutostyöt liikennevakuutuslain ja liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain mukaisesti. Liikennevakuutuslain mukaisen korvauksen ensisijaisuudesta lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisessä on mainittu muun muassa kansanterveyslain 14 §:ssä ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 13 §:ssä.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Vakuutuslaitoksen päätöstä ei muutettu ja valitus hylättiin.

Äänestysratkaisu (2 - 1).

Vakuutusoikeuden perustelut

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain 7 §:n mukaan kuntoutuksena korvataan, siltä osin kuin sitä ei ole säädetty kansanterveyslain mukaan terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoitolain mukaan sairaanhoitopiirin tehtäväksi, kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn tai sosiaalisen toimintakyvyn ja suoriutumisen edistämiseksi ja ylläpitämiseksi tarvittavista toimenpiteistä aiheutuvat tarpeelliset kustannukset.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 5 §:ssä säädetään maksuttomista terveyspalveluista. Edellä mainitun pykälän 1 momentin 3 kohdassa todetaan, että hengityshalvauspotilaalle annettava hoito ja ylläpito sekä hoitoon liittyvät kuljetukset ovat maksuttomia siten kuin asetuksella tarkemmin säädetään.

Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista antaman asetuksen (912/1992) 22 §:n mukaan hengityshalvauspotilaalle järjestetty kunnallinen hoito ja hoitoon liittyvät kuljetukset ovat maksuttomia. Hoito tulee järjestää sairaalassa tai sairaalan kirjoista poistamatta kotihoidossa.

Oikeuskäytännössä Korkein hallinto-oikeus on 25.1.2002 antamassaan ratkaisussa Dnro 1093/3/00 vahvistanut alueellisen hallinto-oikeuden ratkaisun, jossa hallinto-oikeus on katsonut muun muassa, että hengityshalvauspotilaan ollessa kotihoidossa on kysymys kotona annettavasta laitoshoidosta ja potilas on tämän perusteella oikeutettu saamaan laitoshoitoon liittyvät etuudet. Hoidosta vastuussa olevan sairaalan tulee siten maksaa potilaan hoito sekä hoitoon liittyvät kuljetukset ja lääkkeet. Asiakasmaksulain mukaan myös hengityshalvauspotilaan ylläpito on maksutonta. Maksuttomuus merkitsee potilaan kotihoidossa sitä, että sairaalan tulee maksaa potilaalle korvausta saamatta jääneestä ylläpidosta.

Vakuutusoikeuden arvion mukaan hengityshalvauspotilaana A voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain ja sen nojalla annetun asetuksen sekä edellä olevan Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisun perusteella rinnastaa laitoshoidossa olevaan potilaaseen ja hänelle kotona annettava hoito näin ollen laitoshoitoon, jonka ensisijainen järjestäjä ja toteuttaja on julkinen terveydenhuolto, joka myös vastaa hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Näin ollen A:n vaatimaa kuntoutusta ei enää voida korvata liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla.

Eri mieltä olevan esittelijäjäsenen lausunto:

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain (jäljempänä kuntoutuslaki) 7 §:n mukaan kuntoutuksena korvataan, siltä osin kuin sitä ei ole säädetty kansanterveyslain mukaan terveyskeskuksen tai erikoissairaanhoitolain mukaan sairaanhoitopiirin tehtäväksi, kuntoutujan työ- tai toimintakyvyn tai sosiaalisen toimintakyvyn ja suoriutumisen edistämiseksi ja ylläpitämiseksi tarvittavista toimenpiteistä aiheutuvat tarpeelliset kustannukset.

Lain 10 §:n mukaan jos kunta on muun lainsäädännön nojalla antanut kuntoutujalle palveluja ja tukitoimia, jotka kohdistuvat samaan tarkoitukseen ja samaan aikaan kuin kuntoutujalle tämän lain mukaan korvattava kuntoutus, oikeus korvaukseen siirtyy tältä osin kunnalle. Sama koskee vastaavasti kansaneläkelaitosta, jos se kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain nojalla on järjestänyt kuntoutujalle tämän lain mukaan korvattavaa kuntoutusta tai kuntoutusrahalain nojalla maksanut kuntoutusrahaa tämän lain mukaan korvattavan kuntoutuksen ajalta.

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutuslaitos voinut evätä A:n hakeman kuntoutuksen sillä perusteella, että katsoo kuntoutuksen kuuluvan ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon tehtäväksi. Haetun kuntoutuksen tarpeellisuus A:n toimintakyvyn kannalta on asiassa riidaton seikka.

Kuntoutuslain 10 § ilmentää, että liikennevahingossa vahingoittuneen henkilön kuntoutuksen korvaaminen ensisijaisesti liikennevakuutuslakiin perustuvan järjestelmän nojalla on pääsääntö. Keskeinen kysymys asian ratkaisemisen kannalta onkin se, voidaanko kunnan katsoa olevan velvollinen järjestämään A:n kuntoutuksen kuntoutuslain 7 §:ssä mainittujen erikoissairaanhoitolain tai kansanterveyslain (jäljempänä poikkeuslait) perusteella. Muilta osin on kysymys yksinomaan siitä, kenelle vakuutuslaitos on velvollinen kuntoutuksen kustannukset korvaamaan.

Ratkaisevaa merkitystä ei asiassa myöskään voida antaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (jäljempänä asiakasmaksulaki) tai vastaavan asetuksen säännöksille. Asiakasmaksulaki on luonteeltaan tekninen säännös, jolla on säännelty hoidettavan velvollisuudesta maksaa hoidostaan kunnalle. Lailla ei ole määritelty hoito-oikeuden perustetta tai hoidon tarkempaa sisältöä.

Koska vakuutuslaitos on antamallaan valituksenalaisella päätöksellä evännyt A:n oikeuden toimintakykyyn liittyvän kuntoutuksen korvaamiseen liikennevakuutusperusteisena ylipäätään, totean ettei poikkeuslaeissa ole lainkaan säädetty oikeudesta asunnon muutostöihin. Lisäksi kuntoutuksen apuvälineiden hankkimiskustannuksia ei ole erikoissairaanhoitolaissa säädetty lainkaan korvattavaksi, minkä lisäksi kansanterveyslaissa on nimenomainen säännös niiden jäämisestä korvattavuuden ulkopuolelle silloin, kun apuvälineen tarve perustuu liikennevahinkoon. Tällä perusteella totean, ettei vakuutetun oikeutta apuvälineisiin tai asunnon muutostöihin kuntoutuslain perusteella voida evätä lainkaan sillä perusteella, että nämä kuuluisivat kunnan kustannettaviksi.

Katson, ettei A:n nyt hakema lääkinnällinen kuntoutus ole luonteeltaan lähellä sairaanhoitoa. Näin ollen katson, ettei A:n toimintakykyyn liittyvä kuntoutus ole miltään osin sellaista, että sen voitaisiin selvästi katsoa kuuluvan julkisen terveydenhuollon järjestettäväksi edellä mainittujen poikkeuslakien perusteella eikä vakuutuslaitoksen olisi tullut hylätä A:n hakemusta mainitsemillaan perusteilla.

Osasto

Äänestys

2 - 1