Insurance court lacks jurisdiction to assess causation between injury and accident under specific disability compensation law.

Vakuutusoikeus oli liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain mukaista korvausta käsitellessään toimivaltainen käsittelemään asian myös siltä osin kuin kysymys oli siitä, oliko A:n aivovamma syy-yhteydessä hänelle 22.11.2002 sattuneeseen liikennevahinkoon.

Esitiedot

Keskinäinen Vakuutusyhtiö Fennia (jäljempänä vakuutuslaitos) maksoi A:lle liikennevakuutuslain nojalla korvausta sen johdosta, että hän oli 22.11.2002 sattuneessa liikenneonnettomuudessa saanut muun muassa rintakehän ruhjevamman ja haavan ylähuulen sisäpuolelle.

A vaati vakuutuslaitokselta liikennevakuutuslain perusteella korvattavana kuntoutuksena neuropsykologisen kuntoutuksen ja INSURE-kurssin korvaamista.

Vakuutuslaitoksen ratkaisu

Vakuutuslaitos hylkäsi A:n vaatimuksen.

Vakuutuslaitoksen perustelut

Lääkärinlausuntojen perusteella A:n aivovammalla ei ollut lääketieteellistä syy-yhteyttä 22.11.2002 sattuneeseen liikennevahinkoon. Koska neuropsykologinen kuntoutus ja INSURE-kurssi olivat tarkoitetut muun kuin liikennevahinkovamman hoitoon, vakuutuslaitos ei voinut korvata niitä A:lle liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla.

Muutoksenhaku vakuutusoikeudessa

A vaati neuropsykologisen kuntoutuksen ja INSURE-kurssin korvaamista liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla. A katsoi, että hänelle oli aiheutunut aivovamma 22.11.2002 sattuneesta liikenneonnettomuudesta.

Vakuutusoikeuden ratkaisu

Vakuutusoikeus katsoi käsittelyratkaisussaan, että se oli toimivaltainen käsittelemään asian myös siltä osin kuin kysymys oli siitä, onko A:n aivovamma syy-yhteydessä hänelle 22.11.2002 sattuneeseen liikennevahinkoon. Äänestysratkaisu (6 - 4).

Vakuutusoikeuden perustelut

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain 1 §:n mukaan mainitussa laissa säädetään liikennevakuutuslaissa tarkoitetun liikennevahingon johdosta tarvittavan kuntoutuksen korvaamisesta Suomessa asuvalle sekä sellaiselle henkilölle, johon sovelletaan kyseisen lain osalta Suomea sitovaa sosiaaliturvasopimusta tai sosiaaliturvaa koskevaa kansainvälistä säädöstä.

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain 3 §:n mukaan kuntoutus korvataan henkilölle, jolla on oikeus korvaukseen liikennevakuutuslain mukaan ja jonka työ- tai toimintakyky taikka ansiomahdollisuudet ovat liikennevahingon johdosta heikentyneet. Kuntoutus korvataan myös, jos on todennäköistä, että henkilön työ- tai toimintakyky taikka ansiomahdollisuudet voisivat liikennevahingon vuoksi myöhemmin olennaisesti heikentyä.

Mainitun lain esitöissä (hallituksen esitys 259/1990 vp.) todetaan lain 3 §:n osalta, että kuntoutuksen tarpeen tulee johtua liikennevahingosta. Jos kuntoutuksen tarve johtuu muusta vammasta tai sairaudesta, sitä ei korvata näistä vakuutusjärjestelmistä.

Ratkaistessaan sitä, johtuuko A:n neuropsykologisen kuntoutuksen ja INSURE-kurssin tarve hänelle 22.11.2002 sattuneesta liikennevahingosta, vakuutusoikeuden on väistämättä osana kuntoutuksen tarpeen syy-yhteysarviointia arvioitava, onko A:n aivovamma aiheutunut liikennevahingosta eli onko aivovamma syy-yhteydessä liikennevahinkoon.

Oikeusohjeet

Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta 1 ja 3 §

Korkeimman oikeuden päätös KKO:2005:133

Eri mieltä olevien jäsenten lausunto käsittelyratkaisun osalta:

Jätämme valituksen vakuutusoikeuden toimivaltaan kuulumattomana tutkimatta siltä osin kuin on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut 22.11.2002 sattuneen liikennevahingon seurauksena aivovamma.

Perustelut

Liikennevakuutuslaki on liikennevahinkoa koskeva yleislaki. Liikennevakuutuslain 11§:n mukaan laillinen tuomioistuin käsittelemään liikennevakuutuslain mukaista korvauskannetta on sen paikkakunnan yleinen alioikeus, jonka alueella vahinko on sattunut tai jossa asianomaisella vakuutusyhtiöllä on Suomessa kotipaikka taikka jonka tuomiopiirissä vahingon kärsineellä on kotipaikka.

Liikennevahingon johdosta tarvittavan kuntoutuksen korvaamisesta on säädetty liikennevakuutuslakiin nähden erityislailla, liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetulla lailla. Mainitussa laissa säädetään kuntoutuksen edellytyksistä ja sisällöstä. Vakuutuslaitoksen tämän lain nojalla antamaan päätökseen saa hakea muutosta valittamalla vakuutusoikeuteen.

Kuntoutuksen edellytykseksi on säädetty muun muassa, että henkilöllä on oikeus korvaukseen liikennevakuutuslain mukaan. Siitä, mitä tällä tarkoitetaan, ei ole säädetty tarkemmin. Yleisten vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan oikeudella korvaukseen liikennevakuutuslain mukaan tarkoitetaan paitsi sitä, että kysymyksessä on ylipäätään liikennevakuutuslaissa tarkoitettu liikennevahinko, myös oikeutta korvaukseen konkreettisista vahingoista. Tämä käsittää siis myös kysymyksen siitä, mitkä vammat ja sairaudet ovat korvattavan liikennevahingon seurausta ja tällä perusteella oikeuttavat liikennevakuutuslain nojalla korvaukseen. Tämä on myös kuntoutukseen nähden välttämätön esikysymys, joka on tarvittaessa ratkaistava ennen kuntoutusta koskevan ratkaisun tekemistä.

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetussa laissa ei ole säädetty siitä, miten korvauksen hakijalla todetun vamman tai sairauden ja liikennevahingon välistä syy-yhteyttä tulee arvioida. Mainitussa laissa ei ole myöskään viitattu tämän syy-yhteysarvioinnin osalta liikennevakuutuslakiin tai vahingonkorvauslakiin. Myöskään lain esitöissä ei ole käsitelty tätä kysymystä. Nämä seikat puoltavat tulkintaa, jonka mukaan vakuutuslaitoksen liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla antamaa päätöstä koskevan valitusasian käsittelyn yhteydessä vakuutusoikeuden toimivaltaan ei kuulu tutkia kysymystä siitä, oikeuttaako vamma tai sairaus liikennevakuutuslain nojalla korvaukseen, vaan toimivalta tältä osin kuuluu yleiselle alioikeudelle, jolla on yleistoimivalta liikennevakuutuslain mukaisissa korvausasioissa.

Kysymys siitä, mitkä liikennevahingon kärsineellä todetut vammat tai sairaudet oikeuttavat liikennevakuutuslain nojalla korvaukseen, voi päätyä yleisen alioikeuden käsiteltäväksi muiden liikennevakuutuslain mukaisten korvauslajien kuin kuntoutuksen yhteydessä. Yleisen alioikeuden tällaisessa asiassa antamaan ratkaisuun saa hakea muutosta aina korkeimpaan oikeuteen saakka. Vakuutusoikeuden liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain nojalla antamaan päätökseen ei saa hakea muutosta. Mikäli vakuutusoikeudella katsottaisiin olevan toimivalta tutkia liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain mukaista asiaa käsitellessään myös kysymys siitä, oikeuttaako vamma tai sairaus liikennevakuutuslain nojalla korvaukseen, se voisi johtaa siihen, että saman korvausjärjestelmän puitteissa annettaisiin tältä osin eri tuomioistuimissa keskenään ristiriitaiset lainvoimaiset ratkaisut. Tällaista mahdollista lopputulosta on pidettävä kestämättömänä.

Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetussa laissa ei ole säädetty vakuutusoikeudelle toimivaltaa tutkia kysymystä siitä, oikeuttaako vamma tai sairaus korvaukseen liikennevakuutuslain nojalla. Tällaisen toimivallan säätämistä vakuutusoikeudelle ei voida johtaa muutoinkaan lain sisällön perusteella. Liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettu laki on erityislaki suhteessa liikennevakuutuslakiin. Vakiintuneen oikeustieteellisen laintulkintaperiaatteen mukaan erityislakia ei saa tulkita laajentavasti, vaan sitä tulee tulkita aina suppeasti. Näillä perusteilla päädymme siihen, että vakuutusoikeuden toimivaltaan ei kuulu tutkia A:n mahdollisen aivovamman ja 22.12.2002 sattuneen liikennevahingon välistä syy-yhteyttä.

Osasto

Vahvennettu istunto

Äänestys

6 - 4