Administrative court upheld mandatory psychiatric hospitalization continuation based on patient's mental state and safety risks.

Päätös, joka on alistettu

Kellokosken sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri on 14.3.2013 määrännyt mielenterveyslain 8 §:n ja 12 §:n nojalla, että viimeksi 17.12.2012 Peijaksen sairaalassa hoitoon määrätyn A:n psykiatrista sairaalahoitoa jatketaan.

Päätös on mielenterveyslain 12 §:n nojalla alistettu hallinto-oikeuden vahvistettavaksi.

Hallinto-oikeuden ratkaisu

Hallinto-oikeus on vahvistanut ylilääkärin päätöksen ja perustellut päätöstään seuraavasti:

1. Sovellettavat mielenterveyslain säännökset

Mielenterveyslain 8 §:n 1 momentin mukaan henkilö voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon vain: 1) jos hänen todetaan olevan mielisairas; 2) jos hän mielisairautensa vuoksi on hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta; ja 3) jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi tai ovat riittämättömiä.

Mainitun lain 12 §:n 1 momentin mukaan hoitoon määrättyä saadaan 11 §:ssä tarkoitetun päätöksen nojalla pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kolme kuukautta. Jos ennen tämän ajan päättymistä näyttää ilmeiseltä, että hoidon jatkaminen on välttämätöntä sen jälkeenkin, mutta siitä ei päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen, potilaasta on annettava uusi tarkkailulausunto sen selvittämiseksi, ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta edelleen olemassa. Hoidon jatkaminen tai lopettaminen on ratkaistava 11 §:ssä tarkoitetun lääkärin kirjallisella päätöksellä ennen kuin hoitoa on kestänyt kolme kuukautta. Päätös, jolla hoitoa jatketaan, on annettava potilaalle tiedoksi viipymättä ja heti alistettava hallinto-oikeuden vahvistettavaksi.

2. Sosiaali- ja terveysministeriön antama menettelytapaohje mielenterveyslain soveltamiseksi

Sosiaali- ja terveysministeriö on 18.12.2012 antanut menettelytapaohjeen

mielenterveyslain soveltamiseksi, siltä osin kuin nyt on kysymys, tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon jatkamistilanteissa. Ohjeen taustana on Euroopan ihmisoikeustuomioistuimen (jäljempänä EIT) 3.7.2012 antama langettava tuomio asiassa X v. Suomi, jonka johdosta ministeriö on käynnistänyt mielenterveyslain muutosten valmistelun. Ministeriö on valmistellut kyseisen ohjeen toimenpiteiksi, jotka tulisi toteuttaa jatkettaessa joko mielenterveyslain 11 §:ään tai 17 §:ään perustuvaa tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa. Ohje on tarkoitettu noudatettavaksi siihen saakka kunnes mielenterveyslain muutokset tulevat voimaan.

Edelleen ohjeen mukaan, sen jälkeen kun potilaasta on saatu edellä mainittu ulkopuolinen arvio, sairaalan tulee toteuttaa hoidon mahdolliseen jatkamiseen liittyvät muut menettelyt siten kuin mielenterveyslaissa säädetään. Tässä menettelyssä tulee ottaa huomioon myös hankittu ulkopuolisen riippumattoman lääkärin esittämä lausunto tai arvio siitä, täyttyvätkö mielenterveyslain 8 §:n mukaiset edellytykset. Ulkopuolinen arvio ei sido tarkkailulausunnon laativaa eikä päätöksen tekevää lääkäriä, mutta siinä esitetyt näkemykset tulee ottaa huomioon. Jos ulkopuolinen näkemys poikkeaa tarkkailulausunnon johtopäätöksestä, on tarkkailulausunnossa ja hoidon jatkamispäätöksessä perusteltava syy siihen, miksi ratkaisu poikkeaa ulkopuolisesta riippumattomasta arviosta. Sairaalan on huolehdittava siitä, että ulkopuolinen arvio tehdään hoidon ja päätöksenteon kannalta mahdollisimman lähellä jatkamispäätöstä mutta kuitenkin siten, että jatkamispäätös kyetään tekemään ajoissa.

3. Asiassa saatu selvitys

Hallinto-oikeuden vahvistettavaksi alistettu päätös on tehty Kellokosken sairaalassa. Ylilääkärin tekemän hoitoonmääräämispäätöksen (hoidon jatkaminen) pohjana on potilaan sairauskertomuksen ja siihen liittyvien asiakirjojen sekä oikeuspsykiatriaan erikoistuvan lääkärin 14.3.2013 laatiman tarkkailulausunnon lisäksi ollut Peijaksen sairaalassa työskentelevän psykiatrian erikoislääkäri Y:n 13.3.2013 antama lausunto siitä, ovatko mielenterveyslain 8 §:ssä tarkoitetut edellytykset edelleen käsillä. Y oli mainittuna päivänä tavannut potilaan Kellokosken sairaalassa.

Viimeksi mainitun lausunnon mukaan lääkäri pitää tapaamisen aikana esille tulleiden havaintojen perusteella potilasta avoimen psykoottisena ja täten mielisairaana. Potilaan kokonaistilanne huomioon ottaen (oirekuva, rajausten tarve, ambivalentti suhtautuminen sekä sairaalahoitoon että lääkitykseen) sairaalahoidon ulkopuoliset mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi. Lääkärin mielestä mielenterveyslain 8 §:n mukaiset tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa koskevat edellytykset ovat olemassa.

Tarkkailulausunnon pääasiallinen sisältö on selostettu jäljempänä tämän päätöksen jaksossa 4.3.

Edellisen hoitoonmääräämisen osalta voidaan kootusti todeta, että potilas oli 17.12.2012 Peijaksen sairaalassa psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Y:n tekemällä päätöksellä määrätty mielenterveyslain 8 §:n ja 13 §:n perusteella tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon. Tämä tahdosta riippumaton hoitojakso ei ole keskeytynyt potilaan siirtyessä 7.1.2013 Kellokosken sairaalaan.

4. Hallinto-oikeuden arviot ja johtopäätökset

4.1 Sairaalaan nähden ulkopuolisen psykiatrisen arvion tarpeellisuudesta

EIT katsoi asiassa X v. Suomi muun ohella, että henkilön tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon jatkamisessa oli loukattu Euroopan ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaletta. EIT:n mukaan Suomen lainsäädäntö ei antanut riittäviä takeita mielivaltaa vastaan.

EIT totesi, että tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisen edellyttämän lääketieteellisen arvioinnin tekivät Suomessa kaksi lääkäriä samasta mielisairaalasta, jossa potilasta pidettiin, eikä potilaalla ollut mahdollisuutta vedota hyväkseen toiseen, riippumattomaan psykiatriseen mielipiteeseen. EIT katsoi, että tällainen mahdollisuus on tärkeä tae mahdollista päätöksenteon mielivaltaa vastaan tahdosta riippumatonta hoitoa jatkettaessa. EIT viittasi tältä osin myös Eurooppalaisen komitean kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun taikka rangaistuksen estämiseksi aikaisemmin antamaan Suomea koskevaan suositukseen, jonka mukaan hoidon jatkamisen tarpeen määräaikaisessa arvioinnissa tulisi olla käytettävissä hoitavasta sairaalasta riippumaton psykiatrinen mielipide.

Lisäksi EIT totesi ratkaistavanaan olleessa niin sanotun kriminaalipotilaan hoidon jatkamista koskevassa asiassa, että tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisen tarpeellisuutta koskeva arviointi tehtiin kuuden kuukauden väliajoin ja että kansallisen lain mukaan arviointiin ryhdyttiin viranomaisen aloitteesta. EIT:n mukaan mielisairaalassa olevalla henkilöllä ei näyttänyt olleen mitään mahdollisuutta aloittaa mitään menettelyä, jossa olisi voitu tutkia, olivatko tahdonvastaisen hoidon edellytykset edelleen olemassa. EIT totesi pitäneensä aiemmassa oikeuskäytännössään hoidon jatkamisen määräaikaiseen arviointiin perustunutta järjestelmää, jossa aloitevalta oli yksinomaan viranomaisilla, sellaisenaan riittämättömänä. EIT totesi kysymyksessä olleessa tapauksessa tätä tilannetta pahentaneen sen, että psykiatrisen potilaan hoitomääräyksen ymmärrettiin käsittävän myös automaattisen luvan hoitaa potilasta jopa vastoin hänen tahtoaan.

Hallinto-oikeus katsoo, että EIT:n asiassa X v. Suomi antamaa tuomiota ja siinä tarkoitettua objektiivisuusvaatimusta ei voida tulkita siten, että potilaan oikeuksien turvaaminen vaatisi aina ennen hoidon jatkamista koskevan päätöksen tekemistä mielenterveyslaissa säädetyn menettelyn lisäksi hoitoa antavaan sairaalaan nähden ulkopuolisen lääketieteellisen arvion hankkimista tai tilaisuuden varaamista siihen. Tapauksen olosuhteilla on tässä yhteydessä merkitystä. Kysymys on tapauskohtaisesta harkinnasta, jossa potilaan esittämälle pyynnölle on yhtenä asian arviointiin vaikuttavana seikkana annettava merkitystä harkittaessa sitä, onko mainitunlaisen arvion hankkimista pidettävä tarpeellisena.

Hallinto-oikeus katsoo, että nyt kysymyksessä olevassa sairauskertomuksessa ja tarkkailulausunnossa potilaan terveydentilasta ja hoidon tarpeesta esitettyjen tietojen luotettavuutta tai objektiivisuutta ei ole ilmennyt aihetta pitää kyseenalaisena. Mainittua selvitystä voidaan pitää myös riittävänä. Potilas ei ole myöskään pyytänyt ulkopuolisen lääketieteellisen arvion hankkimista. Tämän vuoksi hallinto-oikeus arvioi, että tässä asiassa ei sinänsä olisi ollut välttämätöntä viran puolesta varata potilaalle hänen oikeuksiensa turvaamiseksi tilaisuutta saada ulkopuolinen arvio hoidon jatkamisedellytyksistä, joskin näin on luonnollisesti voitu menetellä.

4.2 Psykiatrisen arvion riippumattomuudesta ja esitetyn arvion huomioon ottamisesta selvityksenä viranomaisen päätöksenteossa

Hallintoviranomainen on siis noudattaen ministeriön menettelytapaohjetta hankkinut arvion toisen sairaalan palveluksessa olevalta psykiatrian erikoislääkäriltä, joka on tavattuaan potilaan 13.3.2013 antanut samana päivänä lausunnon. Tällaisen sairaalaan nähden ulkopuolisen lausunnon hankkiminen ei hallinto-oikeuden mielestä sinänsä ole ollut välttämätöntä tässä asiassa. Kun se tosiasiassa on hankittu ja otettu huomioon päätöksenteossa, on hallinto-oikeuden varmistettava, että lausuntoa ei ole hankittu menettelyvirhettä merkitsevällä tavalla.

Hallinto-oikeus katsoo, että toisessa sairaalassa työskentelevää psykiatrian erikoislääkäriä voidaan lähtökohtaisesti pitää sellaisena riippumattomana tahona, jota tarkoitetaan X v. Suomi - tuomiossa oikeuskäytäntöviittauksineen. Nyt kysymyksessä oleva lausunto on myös arviona ajankohtainen, koska se perustuu potilaan mielenterveydelliseen tilanteeseen hoidon jatkamispäätöstä edeltävänä päivänä.

Käsillä olevassa asiassa kyseisen lausunnon on laatinut sama lääkäri, joka oli noin kolme kuukautta aikaisemmin Peijaksen sairaalassa määrännyt potilaan mielenterveyslain perusteella tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon. Tämä tahdosta riippumaton hoitojakso ei ole keskeytynyt potilaan siirtyessä Kellokosken sairaalaan. Asiakirjoista saadun selvityksen perusteella on katsottava, että lausunnon antanut lääkäri ei ole osallistunut kyseisen potilaan hoitoon Kellokosken sairaalassa.

Asiassa hankittua lausuntoa ei voida nyt kyseessä olevissa olosuhteissa pitää EIT:n tuomiossa X v. Suomi tarkoitettuna riippumattoman ulkopuolisen asiantuntijan arviona, vaan asian ratkaisemista varten hankittuna muuna selvityksenä. Kun riippumattoman ulkopuolisen asiantuntijan arvion hankkiminen ei edellä todetun mukaisesti ole ollut nyt kyseessä olevassa tapauksessa välttämätöntä, ei hallinto-oikeudelle alistettua päätöstä ole aihetta jättää vahvistamatta ulkopuolisen asiantuntijan arvion puuttumisen vuoksi.

Hankittu lausunto on otettu huomioon tarkkailulausuntoa ja hoitoonmääräämispäätöstä tehtäessä. Lausunnon antanut psykiatrian erikoislääkäri ei ole antaessaan laissa sääntelemättömän lääkärinlausunnon ollut viranomais­asemassa tai hoitanut julkista hallintotehtävää. Lausunnolla ei myöskään voida katsoa olleen tarkkailulausunnon ja hoitoonmääräämispäätöksen tekemiseen sellaista vaikutusta, jonka perusteella lausunnon antajan olisi katsottava muutoin osallistuneen asian käsittelyyn hallintolain 27 §:n 2 momentissa tarkoitetulla tavalla. Hallintolain esteellisyyssäännökset eivät siten voi tulla sovellettaviksi lausunnon antajaan eikä lausunnon huomioon ottaminen potilaan terveydentilaa koskevana muuna selvityksenä tarkkailulausuntoa ja hoitoonmääräämispäätöstä tehtäessä ole merkinnyt menettelyvirhettä päätöksenteossa.

4.3 Hoidon jatkamisedellytyksistä

Potilaan terveydentilan ja siihen liittyvien olosuhteiden arvioimiseksi hallinto-oikeudella on ollut käytettävissä muun ohella sairauskertomus, 14.3.2013 päivätty tarkkailulausunto, hoidon jatkamispäätös ja psykiatrian erikoislääkäri Y:n 13.3.2013 antama lausunto.

Tarkkailulausunnossa on todettu muun ohella seuraavaa: Osastolla potilaan käytös on ollut jatkuvasti hyvin ahdistunutta, juuttuvaa ja takertuvaa. Potilaan mukaan demonit kiduttivat jatkuvasti polttamalla sisältä päin ja puhumalla ääneen. Potilas halusi hoitoa, mutta uhkasi itsemurhalla, jos hoito ei auta. Tarkkailulausunnossa potilas arvioitiin edelleen aktiivisesti mielisairaaksi (skitsofrenia) ja itsetuhoiseksi. Ilman hoitoa potilaan psykoosin arvioitiin pahenevan ja riskin itsemurhaan kasvavan olennaisesti. Sitoutumisen vapaaehtoiseen hoitoon on katsottu olevan epävarmaa.

Hallinto-oikeus katsoo, että asiakirjojen perusteella on kokonaisarviona katsottava, että potilas on silloin, kun ylilääkäri on tehnyt kysymyksessä olevan päätöksen, ollut mielisairas ja mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoidon jatkamatta jättäminen olisi olennaisesti pahentanut hänen mielisairauttaan ja vakavasti vaarantanut hänen turvallisuuttaan, ja että muut mielenterveyspalvelut eivät ole soveltuneet käytettäviksi ja ovat olleet riittämättömiä. Edellytykset potilaan psykiatrisen sairaalahoidon jatkamiselle hänen tahdostaan riippumatta ovat näin ollen olleet olemassa.

Sovelletut oikeusohjeet

Perusteluissa mainittujen lisäksi

Hallintolaki 31 § 1 mom

Euroopan ihmisoikeussopimus 5 artikla 1 ja 4 kappale

Asian ovat ratkaisseet hallinto-oikeuden lainoppineet jäsenet Marjatta Mäenpää, Anja Sahla, Sampo Jokinen (t), Airi Helenius, Jaana Hemminki, Pia Repo ja Monica Gullans sekä asiantuntijajäsen Heikki Vartiainen. Asian esittelijä Monica Gullans.

Asiaa ratkaistaessa on toimitettu äänestys (5 - 3).

Hallinto-oikeustuomari Monica Gullansin äänestyslausunto, johon hallinto-oikeustuomarit Sampo Jokinen ja Anja Sahla yhtyivät, on näin kuuluva:

Olen asian lopputuloksesta samaa mieltä kuin enemmistö. Perustelujen ja sovellettujen oikeusohjeiden osalta olen samaa mieltä kuin enemmistö, lukuun ottamatta päätöksen perustelukohdan "4.2 Psykiatrisen arvion riippumattomuudesta ja esitetyn arvion huomioon ottamisesta selvityksenä viranomaisen päätöksenteossa" kahta viimeistä kappaletta, joiden sijasta lausun seuraavaa:

Hoitavaan sairaalaan nähden ulkopuolinen lääkäri ei antaessaan laissa sääntelemättömän lääkärinlausunnon ole viranomaisasemassa eikä hoida julkista hallintotehtävää. Hän ei osallistu hoidon jatkamisasian käsittelyyn hallintolaissa eikä mielenterveyslaissa tarkoitetulla tavalla. Hallintolain esteellisyyssäännökset eivät näin ollen tule sovellettaviksi. Lausunnon antanut psykiatrian erikoislääkäri Y ei ole Kellokosken sairaalaan nähden alisteisessa asemassa. Hänen laatimansa lausunto on ajankohtainen arvio mielenterveyslain 8 §:ssä tarkoitettujen edellytysten olemassaolosta 13.3.2013. Y:n noin kolme kuukautta aikaisemmin tekemä päätös saman henkilön hoitoon määräämisestä ei anna aihetta epäillä, että Y lausunnon laatijana ei olisi toiminut objektiivisella tavalla. Tällaiseen epäilyyn ei ole ilmennyt muutakaan syytä. Lausunto ei ole merkinnyt menettelyvirhettä päätöksenteossa.