Supreme Court dismisses appeal on procedural grounds, ruling Article 559 arguments inadmissible for single-judge courts.

Απόφαση 1854 / 2011 (Α1, ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ)Αριθμός 1854/2011

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

A1' Πολιτικό Τμήμα

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Βασίλειο Φούκα, Προεδρεύοντα Αρεοπαγίτη (κωλυομένου του Αντιπροέδρου Εμμανουήλ Καλούδη και του αρχαιοτέρου της συνθέσεως Αρεοπαγίτη Γεωργίου Γιαννούλη), Νικόλαο Λεοντή, Γεώργιο Γεωργέλλη, Δημήτριο Τίγγα και Δημήτριο Κράνη, Αρεοπαγίτες.

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του στις 21 Νοεμβρίου 2011, με την παρουσία και της Γραμματέως Χριστίνας Σταυροπούλου, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

Του αναιρεσείοντος: Κοινωφελούς Ιδρύματος μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα με την επωνυμία "Κοινωφελές Ίδρυμα ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ", το οποίο λειτουργεί το Νοσοκομείο με τον ομώνυμο διακριτικό τίτλο, με έδρα την Αθήνα, νομίμως εκπροσωπούμενο, το οποίο εκπροσωπήθηκε από τους πληρεξουσίους δικηγόρους του Γεώργιο Σπανό και Δημήτριο Βούτσινο, με δήλωση κατ' άρθρο 242 παρ. 2 ΚΠολΔ.

Της αναιρεσίβλητης: Ε. συζ. Ι. Θ., το γένος Θ. Μ., κατοίκου ..., η οποία παραστάθηκε με τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Νικόλαο Κυπριώτη.

Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 14.4.2003 αγωγή της ήδη αναιρεσίβλητης που κατατέθηκε στο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών. Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 7197/2005 οριστική του ιδίου δικαστηρίου και 2058/2010 του Εφετείου Αθηνών. Την αναίρεση της τελευταίας απόφασης ζητεί το αναιρεσείον με την από 21-9-2010 αίτησή του.

Κατά τη συζήτηση της υπόθεσης αυτής, που εκφωνήθηκε από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω. Ο Εισηγητής Αρεοπαγίτης Βασίλειος Φούκας ανέγνωσε την από 27 Οκτωβρίου 2011 έκθεσή του, με την οποία εισηγήθηκε να απορριφθούν οι λόγοι αναιρέσεως.

Ο πληρεξούσιος της αναιρεσίβλητης ζήτησε την απόρριψη της αιτήσεως και την καταδίκη του αντιδίκου της στη δικαστική δαπάνη της.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Επειδή, ο εκ του άρθρου 559 αρ. 14 ΚΠολΔ λόγοι αναιρέσεως ιδρύεται αν το δικαστήριο παρά το νόμο κήρυξε ή δεν κήρυξε ακυρότητα, έκπτωση από δικαίωμα ή απαράδεκτο και μόνον όταν η ακυρότητα, η έκπτωση από δικαίωμα ή το απαράδεκτο προέρχεται από παραβίαση δικονομικής διατάξεως και όχι διατάξεως ουσιαστικού δικαίου (Oλομ.ΑΠ 1/1999, ΑΠ 588/2009).

Εξάλλου, κατά τη διάταξη της παρ. 1 του άρθρου 216 Κ.Πολ.Δ. η αγωγή, εκτός από τα στοιχεία που ορίζονται στα άρθρα 118 και 216 πρέπει να περιέχει σαφή έκθεση των γεγονότων που τη θεμελιώνουν σύμφωνα με το νόμο και δικαιολογούν την άσκηση της από τον ενάγοντα κατά του εναγομένου. Διαφορετικά η αγωγή είναι αόριστη.

Η αοριστία δε αυτή με την έννοια της ποιοτικής ή ποσοτικής αοριστίας δεν μπορεί να θεραπευθεί, ούτε με τις προτάσεις, ούτε με παραπομπή στο περιεχόμενο άλλου εγγράφου, ούτε μπορεί σε αυτή να γίνει επιφύλαξη διόρθωσης ή συμπλήρωσης διότι αυτό αντίκειται στις διατάξεις για την προδικασία του άρθρου 111 Κ.Πολ.Δ., των οποίων η τήρηση ερευνάται αυτεπαγγέλτως από το δικαστήριο (Α.Π. 571/2004, Α.Π. 1330/2002).

Τέλος, κατά τη διάταξη του άρθρου 224 ΚΠολΔ, η απαγόρευση μεταβολής της βάσης της αγωγής αναφέρεται στα ουσιώδη στοιχεία της ιστορικής και όχι της νομικής βάσης της. Ιστορική βάση της αγωγής είναι κατά το άρθρο 216 παρ.1 εδ. α' του ΚΠολΔ το σύνολο των γεγονότων που θεμελιώνουν την αγωγή, χωρίς την επίκληση των οποίων δεν είναι εφικτή η διάγνωση της επίδικης σχέσης.

Αν με το δικόγραφο της αγωγής γίνεται επίκληση της αμέλειας του εναγομένου, που είναι μια ορισμένη νομική έννοια, είναι επιτρεπτή η διευκρίνιση και συγκεκριμενοποίηση αυτής (και ως προς τον ειδικότερο βαθμό της) με βάση τα ειδικότερα περιστατικά που προκύπτουν από την αποδεικτική διαδικασία και θεμελιώνουν την αμέλεια τούτου, έστω και αν τα τελευταία δεν συμπίπτουν πλήρως με τα εκτιθέμενα στην αγωγή (ΑΠ 220/2003).

Κατά τη διάταξη του άρθρου 914 ΑΚ, όποιος ζημιώσει άλλον παράνομα και υπαίτια έχει υποχρέωση να τον αποζημιώσει, σύμφωνα με όσα ορίζονται στα άρθρα 297 και 298 ΑΚ. Από τη διάταξη αυτή προκύπτει ότι για να υπάρχει αδικοπραξία και συνεπώς υποχρέωση αποζημίωσης του παθόντος, απαιτείται να συντρέχουν αθροιστικά παράνομη συμπεριφορά του δράστη, συνισταμένη σε πράξη ή παράλειψή του, που πρέπει να είναι υπαίτια δηλαδή να οφείλεται σε δόλο ή-αμέλεια του, και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της ζημιογόνου πράξης ή παράλειψης και της ζημίας, που επήλθε (περιουσιακής ή μη).

Η ύπαρξη αιτιώδους συνδέσμου, μεταξύ ορισμένης ενέργειας ή παράλειψης και ορισμένου επιζήμιου αποτελέσματος, που κρίνεται κατά τις διατάξεις των άρθρων 297 και 298 του Α.Κ., εξαρτάται από το αν η πράξη ή παράλειψη, αφενός μεν αποτέλεσε έναν από τους αναγκαίους όρους του αποτελέσματος, που αν έλειπε αυτό δεν θα επερχόταν, αφετέρου δε, μόνη της και αντικειμενικά λαμβανόμενη, αν ήταν πρόσφορη και ικανή, κατά τα διδάγματα της κοινής πείρας και με τη συνηθισμένη και κανονική πορεία των πραγμάτων, να επιφέρει το πιο πάνω αποτέλεσμα.

Περαιτέρω, ευθύνη ιατρού για αμέλεια υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες, που το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση των θεμελιωδών αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Δηλαδή, θα πρέπει να μην καταβλήθηκε από τον ιατρό η επιβαλλόμενη κατ' αντικειμενική κρίση προσοχή και επιμέλεια, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνθήκες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων πείρα και λογική και συγχρόνως να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ιατρικής πράξης ή παράλειψης και του αξιόποινου μη επιδιωκόμενου αποτελέσματος (ΑΠ 2/2009, ΑΠ 703/2008, ΑΠ 1340/2007).

Στην προκειμένη περίπτωση η ενάγουσα, με .την κρινόμενη αγωγή της, όπως αυτή παραδεκτά συμπληρώθηκε με τις προτάσεις της όσον αφορά την έννοια της αμέλειας των προστηθέντων ιατρών του τέταρτου εναγόμενου (εφόσον ως προς τα τρία πρώτα εναγόμενα νομικά πρόσωπα η -ενάγουσα παραιτήθηκε του δικογράφου της αγωγής της καθότι η διαφορά αυτή υπαγόταν στη δικαιοδοσία των διοικητικών δικαστηρίων στα οποία και προσέφυγε), εξέθετε ότι από αμέλεια των υπευθύνων ιατρών του νοσοκομείου "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ" οι οποίοι της χορήγησαν ηπαρίνη χωρίς να ελέγξουν αν την δέχεται ο οργανισμός της και αν τα αιμοπεταλιακά της αντισώματα ενεργούσαν θετικά ή αρνητικά έναντι αυτής (ηπαρίνης), δημιουργήθηκαν θρόμβοι στο αίμα της οι οποίοι προκάλεσαν ισχαιμία κάτω άκρων που οδήγησε στον ακρωτηριασμό αυτών από το επίπεδο του μηρού και εγκεφαλικό επεισόδιο.

Από τα ανωτέρω προκύπτει ότι στην κρινόμενη αγωγή ιστορούνται όλα τα απαιτούμενα από τις διατάξεις των άρθρων 914, 330, 297, 298 και 932 του Α.Κ. πραγματικά περιστατικά για τη θεμελίωση της ασκούμενης αξίωσης της ενάγουσας, όπως εκτίθεται και στην ανωτέρω μείζονα σκέψη, ήτοι η παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά (παράλειψη) των προστηθέντων ιατρών του εναγόμενου κατά την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών τους, καθώς και η αιτιώδης συνάφεια μεταξύ των παραλείψεων αυτών και του επελθόντος αποτελέσματος.

Εξάλλου, ο εκ του άρθρου 559 αρ. 19 του ΚΠολΔ, λόγος αναιρέσεως, για έλλειψη νόμιμης βάσεως της αποφάσεως, ιδρύεται όταν δεν προκύπτουν σαφώς από το αιτιολογικό της τα περιστατικά που είναι αναγκαία για την κρίση του δικαστηρίου, στη συγκεκριμένη περίπτωση, περί συνδρομής των νομίμων όρων και προϋποθέσεων της διατάξεως που εφαρμόσθηκε ή περί της μη συνδρομής τούτων, που αποκλείει την εφαρμογή της, καθώς και όταν η απόφαση έχει ανεπαρκείς ή αντιφατικές αιτιολογίες ως προς το νομικό χαρακτηρισμό των περιστατικών που έγιναν δεκτά και έχουν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης (Ολομ.ΑΠ 30/1997, Ολομ.ΑΠ 28/1997).

Αντίθετα, δεν υπάρχει έλλειψη νόμιμης βάσεως, όταν πρόκειται για ελλείψεις αναγόμενες στην εκτίμηση των αποδείξεων και μάλιστα στην ανάλυση, στάθμιση και αξιολόγηση του εξαγόμενου από αυτές πορίσματος, γιατί στην κρίση αυτή το δικαστήριο προβαίνει ανελέγκτως, κατ' άρθρο 561 παρ.1 ΚΠολΔ, εκτός αν δεν είναι σαφές το αποδεικτικό πόρισμα και για το λόγο αυτό καθίσταται ανέφικτος ο αναιρετικός έλεγχος (ΑΠ 1206/2008, ΑΠ 358/200, 361/2008, ΑΠ 610/2007, ΑΠ 1490/2006).

Στην προκειμένη περίπτωση το Εφετείο, με την προσβαλλομένη απόφασή του, όπως από αυτή προκύπτει, μετά από συνεκτίμηση των αποδεικτικών μέσων που αναφέρει, δέχθηκε, κατά την ανέλεγκτη, ως εις πράγματα αναγομένη, κρίση του, ως αποδειχθέντα, τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Στις 3 Ιουνίου 2002, η ενάγουσα, σε εμπύρετη κατάσταση και με έντονο κοιλιακό άλγος μετέβη στο Γενικό Νοσοκομείο Θώρακος "Η ΣΩΤΗΡΙΑ" και δη στα εξωτερικά ιατρεία της Γ' Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών η οποία εφημέρευε.

Μετά από εργαστηριακό έλεγχο και αξονική τομογραφία (CT) κοιλίας στην οποία υποβλήθηκε, διαγνώσθηκε "οξεία εκκολπωματίτις" και κρίθηκε αναγκαία η εισαγωγή της στο νοσοκομείο. Η οξεία εκκολπωματίτις είναι οξεία τοπική φλεγμονή του τοιχώματος εκκολπώματος του παχέος εντέρου. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της ενάγουσας στο ως άνω νοσοκομείο ακολουθήθηκε συντηρητική αγωγή, (παρεντερική χρήση υγρών και αντιβιοτικών), ενώ από τις 4/6 έως τις 9/6/2002 της χορηγήθηκε και αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους 0,3 ml/24h, υποδορίως,.

Στις 10/6/2002 οι θεράποντες ιατροί έκριναν ότι η πάθηση για την οποία η ενάγουσα είχε εισαχθεί στο νοσοκομείο τους θεραπεύτηκε., αφού η φλεγμονή του εκκολπώματος υποχώρησε, και, παρά το γεγονός ότι η ίδια παραπονιόταν για αδυναμία, ζάλη και αίσθημα κόπωσης, της έδωσαν εξιτήριο, με τη σύσταση να λαμβάνει Ceclor των 500 mg για 7 ημέρες και σε ένα μήνα να επανεκτιμηθεί η κατάσταση της με γαστρεντερολογική εξέταση και κολονοσκόπηοη, Στο με ημερομηνία 10/6/2002 δελτίο εξόδου της ενάγουσας από την Γ' Χειρουργική Κλινική του ανωτέρω νοσοκομείου αναφέρονται επί λέξει τα εξής: "ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η ασθενής εισήχθη στη ΓΠΧ κλινική με άλγος (ΑΡ) λαγόνιου βόθρου.

Η ασθενής υποβλήθη σε CT κοιλίας με σκιαγραφικό η οποία και επιβεβαίωσε τη διάγνωση οξείας εκκολπωματίτιδας. Ακολουθήθη συντηρητική αγωγή. Η ασθενής σε καλή γενικά κατάσταση λαβούσα οδηγίες εξέρχεται. ΕΦΑΡΜΟΣΘΕΙΣΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Συντηρητική αγωγή". Ωστόσο, και παρά τη συνέχιση της αγωγής που της είχαν συστήσει οι θεράποντες ιατροί, η κόπωση, η ζάλη και η αδυναμία που αισθανόταν η ενάγουσα δεν υποχωρούσαν ενώ παρουσίασε και πάλι πυρετό.

Σε τηλεφωνική επικοινωνία των οικείων της με τους γιατρούς του νοσοκομείου οι τελευταίοι τους έδωσαν καθησυχαστική απάντηση λέγοντας τους να μην ανησυχούν αφού τα αναφερόμενα συμπτώματα δεν σχετίζονταν με το ιστορικό της νοσηλείας της ασθενούς. Επειδή όμως, τα συμπτώματα επέμεναν και επί πλέον η ενάγουσα άρχισε να αισθάνεται πόνους στα κάτω άκρα της, τα οποία ήταν ψυχρά και μουδιασμένα, επισκέφθηκε, το απόγευμα της 18/6/2002, την γιατρό Φ.

Γ., πνευμονολόγο, η οποία, αφού την εξέτασε, διαπίστωσε ελαττωμένο σφυγμό κάτω άκρων και της συνέστησε εσπευσμένη εισαγωγή για περαιτέρω έλεγχο σε εφημέρευαν νοσοκομείο, προκειμένου να εξεταστεί από παθολόγο και αγγειολόγο. Το ίδιο βράδυ η ενάγουσα μετέβη στο εφημερεύον Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ.

όπου, μετά από έλεγχο στον οποίο υποβλήθηκε από τους γιατρούς της αγγειοχειρουργικής κλινικής του ανωτέρω νοσοκομείου, διαπιστώθηκε ισχαιμία κάτω άκρων και της χορηγήθηκε ηπαρίνη σε ενέσιμη μορφή. Μετά την εξέταση και την ανωτέρω διάγνωση οι γιατροί έκριναν ότι δεν συνέτρεχε λόγος εισαγωγής της ενάγουσας στο νοσοκομείο και της είπαν ότι μπορούσε να μεταβεί στην οικία της και να ακολουθήσει απλώς τις οδηγίες τους.

Συγκεκριμένα της έδωσαν δύο ενέσεις ηπαρίνης, τις οποίες, όπως της είπαν, έπρεπε να τις κάνει τις δύο επόμενες ημέρες, μια κάθε ημέρα. Της σύστησαν, επίσης, να υποβληθεί σε αγγειογραφία και να επανέλθει για εξέταση στις 26/6/2002. Η ενάγουσα έφυγε πρωινές ώρες από το νοσοκομείο και επέστρεψε στο σπίτι της όπου έκανε τη μια από τις δύο ενέσεις ηπαρίνης χωρίς όμως να διαπιστώσει την παραμικρή βελτίωση αφού οι πόνοι και τα μούδιασμα στα κάτω άκρα της συνεχίζονταν όλο και πιο έντονα.

Επικοινώνησε πάλι με τη γιατρό της Φ. Γ. η οποία, με βάση το πρόβλημα που είχε διαπιστώσει στα άκρα της ενάγουσας, θεώρησε απαράδεκτο το να μη νοσηλεύεται ήδη σε νοσοκομείο. Κατόπιν αυτού η ενάγουσα, την ίδια ημέρα (19/6/2002) και κατά τις μεσημβρινές ώρες, μεταφέρθηκε από τους οικείους της στο εφημέρευαν Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικής ΚΑΤ.

Εκεί εξετάστηκε από τους εφημερεύοντες ιατρούς αγγειοχειρουργούς, τους οποίους και ενημέρωσε για το ιστορικό της και την πορεία της υγείας της από τις 3/6/2002, που εισήχθη στο "ΣΩΤΗΡΙΑ", μέχρι και την ημέρα εκείνη. Από την κλινική εξέταση που της έγινε διαπιστώθηκε ότι τα κάτω άκρα της ενάγουσας εμφάνιζαν ωχρότητα, ψυχρότητα και αιμωδίες άκρων ποδιών άμφω ενώ και η ίδια ένιωθε πόνο.

Κατά την εξέταση δε των άκρων της με το μηχάνημα Doppler εντοπίστηκε η ύπαρξη προβλήματος αφού διαπιστώθηκε μεν ύπαρξη σφίξεων σε αμφότερες τις κοινές μηριαίες αρτηρίες καθώς και στην αριστερή ιγνυακή αρτηρία πλην όμως παρατηρήθηκε απουσία, τόσο σφίξεων όσο και αρτηριακής ροής, άμφω περιφερικότερα, εκτός από μια ασθενή μονοφασική ροή στην οπίσθια κνημιαία αριστερή αρτηρία.

Κατόπιν αυτών κρίθηκε αναγκαία η εισαγωγή της ενάγουσας στο ανωτέρω νοσοκομείο στην αγγειοχειρουργική κλινική του οποίου εισήχθη στις 14.00 της ίδιας ημέρας. Ο εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος) στον οποίο υποβλήθηκε απέβη αρνητικός ενώ τόσο η καρδιολογική εξέταση όσο και το ηλεκτροκαρδιογράφημα βρέθηκαν, επίσης, εντός των φυσιολογικών ορίων.

Στη συνέχεια η ενάγουσα υποβλήθηκε σε Tripplex αρτηριών κάτω άκρων και σε εξέταση αγγειογραφίας κατά την οποία επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη αγγειακού προβλήματος και συγκεκριμένα διαπιστώθηκε θρόμβωση αριστεράς ιγνυακής αρτηρίας στο ύψος του, γόνατος και περιφερικότερα και κλάδου της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας αριστερά (ΕΒΜΑ) καθώς επίσης και θρόμβωση της δεξιάς ιγνυακής αρτηρίας από τον πόρο του Hunter και περιφερικότερα και των κλάδων της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας δεξιά.

Η αιτία, όμως, της αρτηριακής αυτής απόφραξης δεν κατέστη δυνατόν να εντοπιστεί αφού ούτε από το καρδιογράφημα ούτε από τις αιματολογικές εξετάσεις προέκυψε κάτι το παθολογικό που θα μπορούσε να δικαιολογήσει το πρόβλημα. Μετά από τα ανωτέρω ευρήματα κρίθηκε ότι υπήρχε ανάγκη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης για την αφαίρεση των θρόμβων και από τα δύο κάτω άκρα της ενάγουσας (εμβολεκτομή), επέμβαση η οποία και πραγματοποιήθηκε από τη 1.00 έως τις 2.20 πρωινή ώρα της 20/6/2002.

Μετά το πέρας της επέμβασης η ενάγουσα οδηγήθηκε σε θάλαμο νοσηλείας και τέθηκε σε συνεχή χορήγηση, ενδοφλεβίως, ηπαρίνης. Η επέμβαση κρίθηκε από τους θεράποντες ιατρούς επιτυχής αφού, αρχικά, η κατάσταση της υγείας της βελτιώθηκε και ειδικότερα αποκαταστάθηκε ικανοποιητικά η κυκλοφορία στα κάτω άκρα, τα οποία είχαν πλέον φυσιολογική θερμοκρασία, ενώ υπήρχε σφύζουσα ροή και στα τρία αγγεία αμφοτέρων των κάτω άκρων οι δε αρτηρίες ήταν ψηλαφητές.

Χαρακτηριστική, μάλιστα, ήταν η φράση του γιατρού που την χειρούργησε ο οποίος, κατά την πρωινή επίσκεψη του στο θάλαμο που η ενάγουσα νοσηλευόταν, της είπε, παρουσία συγγενών και φίλων που την είχαν επισκεφθεί, "σου έχω κάνει πόδια να μην πεις ωχ για τριάντα χρόνια". Ωστόσο από το μεσημέρι της ίδιας ημέρας η υγεία της ενάγουσας παρουσίασε και πάλι επιδείνωση με αιμωδίες, άλγος και ψυχρότητα στο αριστερό μεγάλο δάκτυλο και λίγο αργότερα άλγος στο δεξιό κάτω άκρο.

Στην δε απογευματινή επίσκεψη του αγγειοχειρουργού Γ. Π., μετά από νέα εξέταση Doppler στην οποία η ενάγουσα υποβλήθηκε, διαπιστώθηκε απουσία σφίξεων και αρτηριακής ροής στις ιγνυακές αρτηρίες άμφω, ψυχρότης και αισθητικές διαταραχές κάτω άκρων και κυρίως του αριστερού. Η κατάσταση αυτή πρακτικά σήμαινε επαναθρόμβωση των αρτηριών των κάτω άκρων.

Κατόπιν αυτών οι γιατροί ανακοίνωσαν στους συγγενείς της ενάγουσας ότι οι αρτηρίες των κάτω άκρων της επαναθρομβώθηκαν, με ιδιαίτερη επιβάρυνση στο αριστερό κάτω άκρο, και, αφού τους επισήμαναν τη σοβαρότητα της κατάστασης της, τους εξήγησαν ότι οι εναλλακτικές λύσεις που υπήρχαν ήταν οι ακόλουθες τρεις:

α) να υποβληθεί η ενάγουσα σε νέα επέμβαση με σκοπό την μηχανική απόφραξη των αρτηριών της και πιθανότητες επιτυχίας λιγότερες από αυτές του προηγούμενου χειρουργείου ενώ σε περίπτωση αποτυχίας, που ήταν και το πιθανότερο, θα έπρεπε να οδηγηθούν σε ακρωτηριασμό, β) ακρωτηριασμό ευθύς εξ αρχής του αριστερού κάτω άκρου και γ) αγωγή θρομβόλυσης.

Από τις τρεις αυτές λύσεις οι γιατροί τους συνέστησαν, ως την πλέον ενδεικνυόμενη, εκείνη της θρομβόλυσης πλην, όμως, η αγωγή αυτή, όπως τους είπαν, δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί στο ΚΑΤ λόγω έλλειψης της κατάλληλης υποδομής. Μετά τη συναίνεση των οικείων της ενάγουσας για την εφαρμογή της εν λόγω αγωγής ο ιατρός Γ.

Π., αφού διαπίστωσε ότι δεν υπήρχε δημόσιο νοσοκομείο με δυνατότητα άμεσης έναρξης της θρομβολυτικής αγωγής, όπως απαιτείτο λόγω του επείγοντος της κατάστασης της ενάγουσας, επικοινώνησε με τον αγγειοχειρουργό του νοσοκομείου "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ" Χ. Κ., ο οποίος, αφού ενημερώθηκε για το περιστατικό, δέχτηκε να το αναλάβει.

Έτσι στις 23.30 ώρα της 20/6/2002 η ενάγουσα μεταφέρθηκε με ασθενοφόρο του "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ" στο νοσοκομείο αυτό. Στο με αριθμό 292246/20-6-2002 εξιτήριο-ιατρική γνωμάτευση του ιατρού της αγγειοχειρουργικής κλινικής του ΚΑΤ Γ. Π. αναφέρονται επί λέξει τα ακόλουθα όσον αφορά την κατάσταση της υγείας της ενάγουσας: "Παραμελημένη, αρτηριακή θρόμβωση (τουλάχιστον τριών ήμερων) αρτηριών κάτω άκρων με κριτική ισχαιμία (άλγος αναπαύσεως αισθητικές διαταραχές).

Αγγειογραφικός έλεγχος, έδειξε θρόμβωση αριστεράς ιγνυακής αρτηρίας στο ύψος του γόνατος και περιφερικότερα και κλάδου της ΕΒΜΑ, δεξιά υπήρχε θρόμβωση της ιγνυακής αρτηρίας από το τμήμα του Hunter και περιφερικότερα καθώς και του κλάδου της ΕΒΜΑ. Χωρίς ιστορικό καρδιακής αρρυθμίας και το ΗΚΓ ήταν φυσιολογικό.

Ιστορικό εκκολπωματίτιδας. Υποβλήθηκε σε επείγουσα εμβολεκτομή άμφω δια των μηριαίων διχασμών, η οποία απέδωσε, με έξοδο μεγάλης ποσότητας πρόσφατου και παλαιού θρομβωτικού υλικού από τα δύο άκρα, με αποκατάσταση της αρτηριακής κυκλοφορίας, μετεγχειρητικά. Δεκαπέντε ώρες μετά το χειρουργείο η ασθενής παρουσίασε θρόμβωση των κάτω άκρων.

Εξέρχεται οικεία βουλήσει σε εξειδικευμένο κέντρο για θρομβολυτική αγωγή. Η κατάσταση της ασθενούς κρίνεται κρίσιμη για τη βιωσιμότητα των κάτω άκρων και χρήζει επείγουσας διακομιδής σε εξειδικευμένο κέντρο". Να σημειωθεί, ακόμα, ότι καθ' όλο το χρονικό διάστημα της νοσηλείας της στο νοσοκομείο ΚΑΤ η ενάγουσα ήταν υπό συνεχή χορήγηση ηπαρίνης.

Κατά την άφιξη της στο "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ" την παρέλαβε ο αγγειοχειρουργός Χ. Κ., ο οποίος, αφού την εξέτασε κλινικά, διαπίστωσε ότι αμφότερα τα κάτω άκρα της ήταν ψυχρά και ωχρά, ενώ το αριστερό παρουσίαζε επιπλέον κατά τόπους κυάνωση από την μεσότητα της κνήμης και περιφερικότερα, η ίδια δε αισθανόταν έντονο άλγος.

Επακολούθησε έλεγχος της αιματικής ροής με Doppler κατά τον οποίο διαπιστώθηκε παντελής έλλειψη αρτηριακής ροής σε αμφότερα τα κάτω άκρα, ενώ στο αριστερό απουσίαζε και η τριχοειδική κυκλοφορία. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε αγγειογραφικός έλεγχος (DSA) κάτω άκρων κατά τον οποίο διαπιστώθηκαν τα εξής: (α) απότομη διακοπή σκιαγράφησης δεξιάς και αριστεράς επιπολής μηριαίας αρτηρίας στο επίπεδο του τμήματος του Hunter, (β) στενωτικές περιοχές στο εγγύς τμήμα και κατά μήκος των επιπολής μηριαίων αρτηριών άμφω, (γ) μη ικανοποιητική σκιαγράφηση δεξιάς εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας με απότομη αποκοπή κλάδων της, (δ) μη απεικόνιση αριστεράς εν τω βάθει, μηριαίας αρτηρίας, (ε) η αρτηριακή σκιαγράφηση στο αριστερό κάτω άκρο ήταν ελάχιστη περιφερικά της κατά γόνυ άρθρωσης και ειδικότερα σκιαγραφείτο το μέσο τριτημόριο της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας και αυτό από παράπλευρο δίκτυο, (στ) η αρτηριακή αιμάτωση κάτω από το γόνατο ήταν ελάχιστη.

Από τον αιματολογικό δε έλεγχο που είχε πραγματοποιηθεί στο νοσοκομείο ΚΑΤ, και τα αποτελέσματα του αναφέρονταν στο σημείωμα που συνόδευε την ενάγουσα, προέκυπτε ότι, τα αιμοπετάλια της ανέρχονταν σε Ι50.000/ml, που ήταν το κατώτερο φυσιολογικό όριο. Μετά από αυτά ο ιατρός Χ. Κ. ενημέρωσε άμεσα τους οικείους της, ήτοι τον σύζυγο και τους δύο γιους της, για τα ανωτέρω ευρήματα, τα οποία υποδήλωναν προχωρημένη οξεία ισχαιμία των κάτω άκρων, και τους εξήγησε ότι η κατάσταση της ασθενούς ήταν κρίσιμη όσον αφορά τη βιωσιμότητα των κάτω άκρων της.

Με τα παραπάνω δεδομένα, λοιπόν, τους είπε ότι, κατά τη γνώμη του, δεν ενδείκνυτο στη φάση αυτή εφαρμογή θρομβολυτικής αγωγής καθόσον για να αποδώσει αποτελέσματα απαιτείτο χρόνος πέραν των 24 ωρών, ήτοι διάρκεια που θεωρείτο, λόγω της κρισιμότητας της κατάστασης της ενάγουσας, υπερβολικά μεγάλη αφού ακόμα και αν η ανωτέρω αγωγή επιτύγχανε, το άκρο θα νεκρωνόταν λόγω της καθυστέρησης επαναιμάτωσής του για τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αρνητικό δε στοιχείο για την εφαρμογή της θρομβολυτικής αγωγής αποτελούσε και η προηγηθείσα πρόσφατη χειρουργική επέμβαση αφού εκ του λόγου αυτού η υγεία της ενάγουσας ήταν ήδη επιβαρυμένη με αποτέλεσμα να δημιουργούνται σοβαροί κίνδυνοι επιπλοκών. Τους πρότεινε, λοιπόν, να πραγματοποιηθεί επειγόντως νέα χειρουργική επέμβαση ώστε να εξαντληθεί και η ελάχιστη πιθανότητα διάσωσης των άκρων της ασθενούς.

Κατόπιν αυτών, και μετά τη συναίνεση τόσο της ενάγουσας όσο και των οικείων της, η ασθενής οδηγήθηκε επειγόντως στο χειρουργείο, περί ώρα 1.30 πρωινή της 21/6/2002, όπου και υποβλήθηκε, υπό γενική αναισθησία, σε χειρουργική επέμβαση του αριστερού κάτω άκρου. Το κριτήριο επιλογής του άκρου αυτού ήταν η βαρύτητα της ισχαιμίας που είχε το συγκεκριμένο άκρο ενώ το δεξιό κρίθηκε ότι ήταν σε καλύτερη κατάσταση και "μπορούσε να περιμένει", όπως εξήγησε ο ανωτέρω αγγειοχειρουργός στους συγγενείς της ενάγουσας.

Επίσης αποκλείστηκε το ενδεχόμενο ταυτόχρονης επέμβασης και στα δύο άκρα αφού η επιλογή αυτή κρίθηκε επικίνδυνη για την υγεία της ενάγουσας, που, όπως προαναφέρθηκε, ήταν ήδη επιβαρυμένη λόγω και της προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης, (και στα δύο άκρα της), στο ΚΑΤ. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η οποία διήρκεσε 3 ώρες και 30 λεπτά, η ασθενής υποβλήθηκε σε διερεύνηση της αριστερής ιγνυακής αρτηρίας κάτω από το γόνατο καθώς και των περιφερικών αρτηριών, δηλαδή της οπίσθιας και πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας και της περονιαίας αρτηρίας.

Από την οπίσθια κνημιαία και την περονιαία αρτηρία αφαιρέθηκε άφθονο θρομβωτικό υλικό ενώ ο ειδικός καθετήρας θρομβεκτομής δεν κατέστη δυνατόν να προωθηθεί στην πρόσθια κνημίαία αρτηρία. Ακολούθησε διερεύνηση των μηριαίων αρτηριών στο επίπεδο της μηροβουβωνικής πτυχής όπου βρέθηκαν και άλλοι θρόμβοι οι οποίοι και αφαιρέθηκαν.

Τέλος έγινε διεγχειρητική εκλεκτική θρομβόλυση με τη βοήθεια ειδικού καθετήρα στις περιφερικές αρτηρίες με σκοπό τη μεγιστοποίηση των θετικών αποτελεσμάτων. Μετά το πέρας της επέμβασης διαπιστώθηκε απουσία αρτηριακής ροής στην πρόσθια κνημιαία αρτηρία, όπως ακριβώς αναμενόταν αφού ούτε ο ειδικός καθετήρας είχε καταστεί δυνατόν να προωθηθεί εντός αυτής, αλλά παρουσία αρτηριακής ροής στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία, γεγονός που επέτρεπε κάποιες ελπίδες για τη διάσωση του άκρου.

Η κατάσταση στο δεξιό κάτω άκρο επανεκτιμήθηκε και διαπιστώθηκε ότι παρέμενε αμετάβλητη. Περί ώρα 07.00 πρωινή η ενάγουσα οδηγήθηκε, για την καλύτερη παρακολούθηση της, στη ΜΕΘ του νοσοκομείου και ο Χ. Κ. ενημέρωσε τους οικείους της ότι το χειρουργείο είχε επιτυχία και ότι επρόκειτο για μια ηρωική προσπάθεια αφού κατάφερε να αιματώσει το πόδι μέχρι τον αστράγαλο όχι όμως και την πατούσα λόγω του ότι εκεί υπήρχαν τριχοειδή αγγεία στα οποία δεν μπορούσε να εισχωρήσει το μηχάνημα.

Τους τόνισε, μάλιστα, χαρακτηριστικά ότι το αποτέλεσμα αυτό ήταν μεγάλη επιτυχία γιατί "άλλο είναι να χάσεις ένα δάχτυλο ή και τίποτα και άλλο ένα πέλμα". Ταυτόχρονα, βέβαια, τους επισήμανε ότι, ακόμα και με το πλέον θετικό σενάριο, ο δρόμος θα ήταν μακρύς αφού άκρα με τόσο βαριά κλινική εικόνα μπορεί να εμφανίσουν, μετά από επέμβαση επαναιμάτωσης, σε σημαντικό ποσοστό το λεγόμενο "σύνδρομο επαναιμάτωσης" που συνίσταται σε σοβαρές διαταραχές οι οποίες μπορεί να απειλήσουν τόσο τη βιωσιμότητα του κάτω άκρου όσο και την ίδια τη ζωή του ασθενούς.

Στη ΜΕΘ έγινε επανέλεγχος της κλινικής εικόνας των κάτω άκρων της ενάγουσας και της αρτηριακής ροής τους και διαπιστώθηκε η ύπαρξη κύματος ροής στην αριστερή οπίσθια κνημιαία αρτηρία καθώς και η αμετάβλητη κατάσταση του δεξιού κάτω άκρου. Από την είσοδο της στη ΜΕΘ άρχισε η επαναχορήγηση στην ασθενή ενδοφλέβιας ηπαρίνης, η οποία της χορηγείτο από την είσοδο της στο εναγόμενο και είχε διακοπεί μόνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Οι ελπίδες, όμως, που είχαν διαφανεί μετά το ανωτέρω χειρουργείο διαψεύστηκαν λίγες ώρες αργότερα αφού κατά την πρωινή επίσκεψη, στις 21/6/2002, του Χ. Κ. στην ενάγουσα και κατά την εξέταση της διαπιστώθηκε αντιστροφή της θετικής, αρχικά, κατάστασης, Η κλινική της εικόνα είχε και πάλι επιδεινωθεί με απουσία ροής και ωχρότητα των κάτω άκρων της, τόσο αριστερά όσο και δεξιά.

Οι αιματολογικές εξετάσεις έδειξαν ακόμα μεγαλύτερη μείωση των αιμοπεταλίων τα οποία ανέρχονταν πλέον στις 90.000/ml. Τότε ο Χ. Κ. ενημέρωσε τον συνάδελφο του αγγειοχειρουργό Α. Χ., επιμελητή Α' και αποκλειστικό συνεργάτη του νοσοκομείου "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ", ο οποίος και θα αναλάμβανε τη νοσηλεία της ασθενούς από την επομένη, (λόγω του ότι ο Χ.

Κ. θα απουσίαζε εξ αιτίας ανειλημμένων υποχρεώσεων του). Οι δυο γιατροί επισκέφθηκαν μαζί την ενάγουσα στη ΜΕΘ. Κατά την εξέταση που ενήργησαν διαπίστωσαν ακόμα μεγαλύτερη επιβάρυνση της κλινικής εικόνας των κάτω άκρων της ασθενούς τα οποία είχαν πλέον όψη κέρινη ενώ κατά τον έλεγχο με το μηχάνημα Doppler διαπιστώθηκε παντελής απουσία τριχοειδικής κυκλοφορίας και κάθε ίχνος ροής στα άκρα της.

Ψηλαφητές σφίξεις υπήρχαν μόνο μέχρι το επίπεδο των μηριαίων αρτηριών ενώ διαπιστώθηκε και απώλεια της εν τω βάθει και επιπολής αισθητικότητας. Από κοινού οι δύο γιατροί ενημέρωσαν τους συγγενείς της ενάγουσας και, αφού τους εξήγησαν την κρισιμότητα της κατάστασης της, τους πρότειναν να επιχειρηθεί, ως τελευταία απέλπιδα προσπάθεια, η αγωγή θρομβόλυσης.

Μετά τη συγκατάθεση των συγγενών της αλλά και της ίδιας, η ενάγουσα υποβλήθηκε σε φαρμακολογική θρομβόλυση από τις 3 το μεσημέρι της 21/6/2002 (Παρασκευή) και για τις επόμενες 12 ώρες, ήτοι μέχρι τις 3 το πρωί της 22/6/2002 (Σάββατο). Κατά τη διάρκεια της θρομβολυτικής αγωγής διακόπηκε η χορήγηση ηπαρίνης αφού η ταυτόχρονη χορήγηση της ουσίας αυτής με τα φάρμακα της θρομβόλυσης αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.

Ούτε, όμως, αυτή η προσπάθεια απέδωσε αφού κατά τη βραδινή επίσκεψη του ο Χ. Κ. διαπίστωσε ακόμα περαιτέρω επιβάρυνση των κάτω άκρων της ενάγουσας με έντονη κυάνωση σε μεγάλη έκταση. Το πρωί της ίδιας ημέρας ( 22/6/2002 -Σαββάτο) οι δύο γιατροί, Χ. Κ. και Α. Χ., επανεξέτασαν την ενάγουσα και, αφού διαπίστωσαν τις βαριές, μη αναστρέψιμες πλέον, όπως είπαν, βλάβες των κάτω άκρων της, ενημέρωσαν τους συγγενείς της ότι τα πόδια της δεν ήταν δυνατόν να σωθούν και ότι έπρεπε να προχωρήσουν άμεσα στον ακρωτηριασμό τους αφού, σε διαφορετική περίπτωση, κινδύνευε η ζωή της.

Την ίδια ημέρα διαπιστώθηκε ότι τα αιμοπετάλια της ενάγουσας είχαν μειωθεί στις 30.000/ml, παρά τη χορήγηση σ' αυτήν αιμοπεταλίων. Έτσι στις 24/6/2002 (Δευτέρα) η ενάγουσα εισήλθε, σε κατάσταση σηπτικού σοκ (ταχυκαρδία, ασταθής υπέρταση, πυρετός κλπ), στο χειρουργείο και, με τη συγκατάθεση της ίδιας και των οικείων της, υποβλήθηκε, από τον αγγειοχειρουργό Α.

Χ., σε επέμβαση αμφοτερόπλευρου ακρωτηριασμού στο ύψος των μηρών. Μετά την έξοδο της από το χειρουργείο οδηγήθηκε στη ΜΕΘ, όπου, στις 25/6/2002 υπέστη ένα ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με μικρή πτώση της γωνίας του στόματος της. Το επεισόδιο αυτό αποτέλεσε την αφορμή για να υποψιαστούν οι θεράποντες γιατροί, για πρώτη φορά, την ύπαρξη στην ενάγουσα του συνδρόμου της θρόμβωσης από θρομβοκυττοπενία (ΗΙΤ II) και να πάψουν να της χορηγούν ηπαρίνη.

Στις 26/6/2002 έλαβαν δείγμα αίματος της, το οποίο παρέδωσαν στους συγγενείς της προκειμένου να το μεταφέρουν στο νοσοκομείο "ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ", ώστε να διενεργηθεί πηκτολογικός - αιμοστατικός έλεγχος. Πράγματι η εξέταση έγινε, το αποτέλεσμα βγήκε αυθημερόν και διαπιστώθηκε η ύπαρξη στον οργανισμό της ενάγουσας αντισωμάτων κατά της ηπαρίνης, ήτοι το σύνδρομο θρομβοπενίας ή θρομβοκυττοπενίας (ΗIΤ II).

Μάλιστα αμέσως μόλις έγινε η ανωτέρω διάγνωση η διευθύντρια του Τμήματος Πήξης Αιμόστασης του νοσοκομείου "ΩΝΑΣΕΙΟ" Ε. Μ., θορυβημένη από το εντονότατα θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης, ειδοποίησε πάραυτα το "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ" για την άμεση διακοπή της χορήγησης ηπαρίνης στην ασθενή. Η περαιτέρω πορεία της υγείας της ενάγουσας υπήρξε ομαλή και, μετά από δύο ακόμα χειρουργικούς καθαρισμούς των κολοβυμάτων, η ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου στις 22/7/2002, με σύσταση για ψυχολογική υποστήριξη.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να λεχθούν τα ακόλουθα για την ηπαρίνη η οποία δημιούργησε τα παραπάνω προβλήματα στην ενάγουσα και εξ αιτίας της χορήγησης της οδηγήθηκε σε ακρωτηριασμό των κάτω άκρων της: Η ηπαρίνη είναι φάρμακο με κατ' εξοχήν αντιπηκτικές ιδιότητες και αποτελεί το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο αντιθρομβωτικό φάρμακο για την αντιμετώπιση και πρόληψη των οξέων θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

Ο τρόπος δράσης της εντοπίζεται στην αναστολή της θρομβίνης και άλλων παραγόντων πήξης. Η θρομβοπενία μετά από χορήγηση ηπαρίνης είναι μια ανεπιθύμητη φαρμακευτική παρενέργεια που, σπανίως, οδηγεί σε μεγάλη θνητότητα και νοσηρότητα. Ειδικότερα η ηπαρίνη προκαλεί ενίοτε ανοσολογική διέγερση με αποτέλεσμα να αναπτύσσει υπερπηκτική δράση και να μετατρέπει, κατά παράδοξο τρόπο, μια ιατρική παρέμβαση από αντιθρομβωτική σε θρομβογόνο.

Υπάρχουν δύο τύποι θρομβοπενίας από ηπαρίνη: Α) Ο τύπος ΗΙΤ I, ο οποίος χαρακτηρίζεται από παροδική και μετρίου βαθμού ελάττωση των αιμοπεταλίων (σπάνια κάτω από 100.000/ml) και εμφανίζεται 1-2 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Η θρομβοπενία αυτού του τύπου υποχωρεί αυτόματα και δεν απαιτεί διακοπή του φαρμάκου.

Β) Ο τύπος ΗΙΤ II, ο οποίος είναι σπάνιος και σοβαρότερος λόγω των επιπλοκών που εμφανίζονται κατά την ανάπτυξη του. Το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται 5-15 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας και η αιτιολογία του είναι ανοσολογική. Οφείλεται δηλαδή στην ανάπτυξη αντισωμάτων (ΗΙΑ) εναντίον του πολυμερούς συμπλέγματος ΡF4/ηπαρίνη, τα οποία συνδέονται με τον ΡF4, πρωτείνης που παράγεται στα αιμοπετάλια, με αποτέλεσμα να δημιουργείται το ανοσοσύμπλεγμα ΗIΑ/ΡF4/ηπαρίνη, το οποίο συνδέεται με υποδοχείς FC των αιμοπεταλίων που ενεργοποιούν τα αιμοπετάλια με συνέπεια την θρομβοπενία.

Επιπλέον η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων από το ανοσοσύμπλεγμα και η ενεργοποίηση του ενδοθηλίου των αγγείων από αυτό προάγουν τον σχηματισμό θρομβίνης και την επακόλουθη πήξη του αίματος. Η υπερπηκτική αυτή κατάσταση εξηγεί και την εμφάνιση των θρομβωτικών επιπλοκών. Η εμφάνιση του συνδρόμου ΗIΤ II είναι σπάνια επιπλοκή μετά από χορήγηση ηπαρίνης και κυμαίνεται από 0,05-2,5 % των περιπτώσεων (ή κατ' άλλους 3-5%).

Υπάρχουν πολλές και διαφορετικές προσεγγίσεις θεραπείας ενώ γενικώς αποδεκτό είναι το , σχήμα: (α) διακοπή ηπαρίνης και (β) χορήγηση εναλλακτικής αγωγής με ταχέως δρώντα αντιπηκτικά φάρμακα, όπως είναι οι άμεσοι αναστολείς θρομβίνης (lepirudin,argatroban). Η διακοπή της ηπαρίνης αναστρέφει τη θρομβοπενία μέσα σε 48 ώρες.

Επί ύπαρξης, δηλαδή, ισχυρής κλινικής υποψίας του ανωτέρω συνδρόμου θα πρέπει η χορηγούμενη, σε οποιαδήποτε μορφή (κλασική ή χαμηλού μοριακού βάρους), ηπαρίνη να διακόπτεται χωρίς να αναμένεται η εργαστηριακή επιβεβαίωση και να αντικαθίσταται με εναλλακτική αγωγή. Για τη διάγνωση του συνδρόμου απαιτείται: (α) ισχυρή κλινική υποψία, (β) συσχέτιση συμπτωμάτων με τη χορήγηση ηπαρίνης και (γ) εργαστηριακή επιβεβαίωση.

Τα κριτήρια, εξάλλου, για να τεθεί η κλινική διάγνωση είναι: (α) η ύπαρξη θρομβοπενίας (>50% της αρχικής τιμής των αιμοπεταλίων) κατά τη διάρκεια της ηπαρινοθεραττείας, (β) αποδρομή της θρομβοπενίας μετά τη διακοπή της ηπαρινοθεραπείας και (γ) αποκλεισμός άλλων αιτίων που προκαλούν θρομβοπενία. Στην κρινόμενη υπόθεση από όλα τα παραπάνω πραγματικά περιστατικά που αποδείχθηκαν προέκυψε αμέλεια των προστηθέντων ιατρών-αγγειοχειρουργών του εναγόμενου νοσοκομείου "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ" οι οποίοι, κατά την εκτέλεση των καθηκόντων τους, δεν επέδειξαν την επιβαλλόμενη, κατά αντικειμενική κρίση, προσοχή και επιμέλεια, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος του επαγγελματικού τους κύκλου θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνθήκες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, αλλά και με βάση τις προσωπικές τους ικανότητες και γνώσεις.

Αποτέλεσμα της αμελούς αυτής συμπεριφοράς τους ήταν να μην προβλέψουν το αξιόποινο αποτέλεσμα της πράξης τους και να επιφέρουν την προαναφερθείσα βαριά σωματική βλάβη στην ενάγουσα. Ειδικότερα οι ανωτέρω γιατροί, προστηθέντες του εναγόμενου νοσοκομείου, παρέλειψαν να προβούν στις ακόλουθες ενέργειες, τις οποίες όφειλαν και μπορούσαν να πράξουν:

Α) Κατά την εισαγωγή της ενάγουσας στο νοσοκομείο τους (19/6/2002) και εφόσον είχαν ενημερωθεί για τη σοβαρότητα της κατάστασης της υγείας της, η οποία είχε εκτιμηθεί από το ΚΑΤ ως κρίσιμη για τη βιωσιμότητα των κάτω άκρων της, χωρίς μάλιστα να έχουν εντοπισθεί τα αίτια που την προκάλεσαν, όφειλαν να λάβουν λεπτομερές ιστορικό της πορείας της υγείας της ασθενούς, όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή που έλαβε και τα συμπτώματα που εμφάνισε, από την είσοδο της στο νοσοκομείο "Η ΣΩΤΗΡΙΑ" στις 3/6/2002, οπότε τοποθετείται η έναρξη της περιπέτειας της υγείας της, και μεταγενέστερα.

Ειδικότερα, όπως αποδείχθηκε, η ενάγουσα μέχρι την εισαγωγή της στο νοσοκομείο "Η ΣΩΤΗΡΙΑ" στις 3/6/2002, δεν αντιμετώπιζε ιδιαίτερα προβλήματα υγείας. Τούτο προκύπτει τόσο από την κατάθεση του μάρτυρα της ενάγουσας στο ακροατήριο του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου όσο και από την με ημερομηνία. 1/3/2005 ιατρική βεβαίωση του.

ιατρού του ΙΚΑ Α. Δ., ο οποίος δηλώνει ότι επί σειρά ετών υπήρξε οικογενειακός της γιατρός και βεβαιώνει ότι μέχρι και ένα μήνα πριν το συμβάν η ενάγουσα ήταν καλά στην υγεία της και έπασχε μόνο από ήπια υπέρταση για την οποία και λάμβανε φαρμακευτική αγωγή, Η ήπια υπέρταση, όμως, η οποία πράγματι προϋπήρχε από πενταετίας, όπως και η ίδια η ενάγουσα δήλωνε σε όλα τα νοσοκομεία στα οποία εισήχθη (βλ.

και σχετική σημείωση στο φύλλο νοσηλείας της στο ΚΑΤ), δεν αρκούσε για να δικαιολογήσει την αιφνίδια, ραγδαία και κεραυνοβόλο επιδείνωση της κατάστασης της υγείας της μέσα σε δέκα περίπου ημέρες. Την ανυπαρξία σοβαρών προβλημάτων στην υγεία της ενάγουσας πριν τις 3/6/2002 γνώριζαν οι θεράποντες ιατροί του εναγόμενου νοσοκομείου, καθώς τόσο η ίδια όσο και οι οικείοι της τους είχαν ενημερώσει για το ιστορικό της κατά την εισαγωγή της στο "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ".

Όπως, μάλιστα, κατέθεσε χαρακτηριστικά ο μάρτυρας της ενάγουσας στο ακροατήριο του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου "στις όλες επαφές που κάναμε εμείς με τους γιατρούς στεκόμασταν πάντα στις συζητήσεις μας με την καλή υγεία που είχε η μητέρα μου πριν όλα αυτά". Γνώριζαν, επίσης, τόσο από την προφορική ενημέρωση που είχε γίνει στον Χ.

Κ. από τον αγγειοχειρουργό Γ. Π. όσο και από το εξιτήριο- ιατρική γνωμάτευση του ιδίου αλλά και από τις εξετάσεις που είχαν γίνει στο ΚΑΤ, και οι οποίες συνόδευαν την ενάγουσα κατά την εισαγωγή της στο εναγόμενο (βλ. κατάθεση μάρτυρα εναγόμενου στο ακροατήριο του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου σελ- 34 και 37) ότι η αιτία της ανάπτυξης των θρομβώσεων στα άκρα της ενάγουσας δεν είχε καταστεί δυνατόν να εντοπισθεί.

Ενόψει δε του ότι οι οικείοι της ασθενούς, λόγω της έλλειψης ιατρικών γνώσεων, μόνο ιστορικά μπορούσαν να εκθέσουν τα γεγονότα, αφού δεν γνώριζαν την ακριβή φαρμακευτική αγωγή που της χορηγήθηκε στο νοσοκομείο "Η ΣΩΤΗΡΙΑ", η οποία δεν αναγραφόταν ούτε στο συνοπτικό εξιτήριο του νοσοκομείου αυτού, οι θεράποντες ιατροί όφειλαν, επιδεικνύοντας το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας, να επικοινωνήσουν με το νοσοκομείο "Η ΣΩΤΗΡΙΑ", όπου η ενάγουσα είχε νοσηλευθεί και υπήρχε ειδικός φάκελος για την πορεία της υγείας της, προκειμένου να λάβουν την αναγκαία ενημέρωση.

Άλλωστε γνώριζαν, λόγω της εμπειρίας τους, ότι η ηπαρίνη, η οποία, όπως εκ των υστέρων αποδείχθηκε, ήταν η αιτία που προκάλεσε στην ενάγουσα το σύνδρομο ΗΙΤ και συνακόλουθα τις θρομβώσεις που είχαν ως επακόλουθο τον ακρωτηριασμό της, είναι φάρμακο ευρύτατα χορηγούμενο σε άπειρες περιπτώσεις, ακόμα και σε κλινοστατισμό αλλά και σε περίπτωση ατελής χρήσης ορού, προκειμένου να διατηρείται ανοιχτή η φλεβική δίοδος.

Ο μάρτυρας του εναγόμενου στο ακροατήριο του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου κατέθεσε ότι "δεν θα ήταν δυνατόν σε μια ασθενή που έφυγε προ πολλών ημερών να πάνε Σαββατοκύριακο να βρούνε τα αρχεία να δούνε τί είχε χορηγηθεί και τί όχι". Το επιχείρημα αυτό δεν είναι ικανό, κατ' αρχήν, να δικαιολογήσει την παράλειψη των θεραπόντων ιατρών να προβούν στον ανωτέρω έλεγχο αφού δεν είναι δυνατόν να γίνει δεκτό, με βάση τους κανόνες του λειτουργήματος που ασκούν οι γιατροί λόγω της ενασχόλησης τους με ένα υπέρτατο αγαθό όπως είναι η υγεία και η ανθρώπινη ζωή, ότι κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου η παροχή ιατρικών υπηρεσιών αργεί ή υπολειτουργεί.

Σε κάθε περίπτωση, όμως, το ανωτέρω επιχείρημα είναι απορριπτέο και για το λόγο ότι η ασθενής εισήχθη στο εναγόμενο νοσοκομείο στις 11.00' μ.μ. της Πέμπτης (19/6/2002) και υποβλήθηκε στη χειρουργική επέμβαση τις πρωινές ώρες της Παρασκευής (20/6/2002). Αν, επομένως, οι θεράποντες ιατροί του εναγόμενου επεδείκνυαν την απαιτούμενη επιμέλεια και προσοχή του μέσου συνετού γιατρού θα μπορούσαν, μετά και τα αποτελέσματα της επέμβασης αυτής που έγιναν αντιληπτά από τις πρωινές ώρες της Παρασκευής, να επικοινωνήσουν με τους συναδέλφους τους του νοσοκομείου "Η ΣΩΤΗΡΙΑ" και να ζητήσουν πληροφορίες για την ασθενή αφού είχαν στη διάθεση τους ολόκληρη εργάσιμη ημέρα (Παρασκευή) και δεν είχε ακόμα φθάσει η "αργία" του Σαββατοκύριακου.

Ούτε, βέβαια, το διάστημα των 10 ημερών που είχε μεσολαβήσει από την έξοδο της ενάγουσας από το νοσοκομείο "Η ΣΩΤΗΡΙΑ" μέχρι την είσοδο της στο εναγόμενο θεωρείται τόσο μεγάλο ώστε να είναι δυσχερής η ανεύρεση της καρτέλας της για τη λήψη των σχετικών, με τη χορηγηθείσα αγωγή, πληροφοριών. Υποχρέωση επικοινωνίας είχαν και με το νοσοκομείο "ΕΡΥΘΡΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ", τα εξωτερικά ιατρεία του οποίου η ενάγουσα είχε επισκεφθεί μόλις μια ημέρα πριν την εισαγωγή της στο εναγόμενο, ήτοι στις 18/6/2002, από το οποίο όφειλαν να λάβουν πληροφορίες (βιβλίο ασθενών και αρχείο τηρείται και στα εξωτερικά ιατρεία) για την αγωγή που της χορηγήθηκε, όταν μάλιστα οι οικείοι της ενάγουσας τους είχαν αναφέρει για "μια ένεση που έγινε στον Ερυθρό" (βλ.

κατάθεση μάρτυρα εναγόμενου σελ 27). Β) Κατά την εισαγωγή της ενάγουσας στο νοσοκομείο όφειλαν, σε κάθε περίπτωση, με βάση το ιστορικό της, που, όπως προαναφέρθηκε/ δεν περιελάμβανε κάποια νόσο ή παθολογικό εύρημα το οποίο να δικαιολογεί την αιφνίδια εμφάνιση της ισχαιμίας στα κάτω άκρα της και τη, ραγδαία και με κεραυνοβόλους ρυθμούς, επιδείνωση της, να διενεργήσουν πηκτολογικό-αιμοστατικό έλεγχο.

Το επιχείρημα του εναγόμενου ότι δεν υφίσταται τέτοιος έλεγχος προληπτικά είναι αλυσιτελές καθόσον στους προστηθέντες του εναγόμενου δεν αποδίδεται αμέλεια για τη μη διενέργεια ανύπαρκτης εξέτασης αλλά για τη μη διενέργεια της κανονικής και υφιστάμενης εξέτασης πηκτολογικού-αιμοστατικού ελέγχου από την οποία θα προέκυπτε η ύπαρξη ή μη αντισωμάτων κατά της ηπαρίνης στον οργανισμό της ενάγουσας.

Γ) Δεν ερεύνησαν με την απαιτούμενη επιμέλεια του μέσου συνετού γιατρού της ειδικότητας τους τις πιθανές αιτίες εμφάνισης του προαναφερθέντος προβλήματος ούτε αξιολόγησαν την κλινική συμπτωματολογία της ενάγουσας με βάση την επιβαλλόμενη, κατά αντικειμενική κρίση, προσοχή και επιμέλεια, αλλά και με βάση την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική.

Ειδικότερα όλως επιπόλαια και χωρίς ενδελεχή έρευνα απέδωσαν το πρόβλημα της ενάγουσας σε χρόνια αποφρακτική αρτηριοπάθεια (βλ; την με αριθμό 92/2008 έκθεση πραγματογνωμοσύνης του διορισθέντος από το δικαστήριο αυτό ιατρού Δ. Α.) και σε αθηρωματική νόσο (βλ. κατάθεση μάρτυρα εναγόμενου ενώπιον του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου σελ. 23, 29, 30).

Όπως ήδη αναφέρθηκε, όμως, η ενάγουσα ουδέποτε έπασχε από παρόμοιες νόσους ούτε είχε συναφές ιστορικό ούτε υπήρχαν στοιχεία που θα μπορούσαν να τους οδηγήσουν σε τέτοια διάγνωση. Αντίθετα από την εξέταση triplex, στην οποία υποβλήθηκε η ενάγουσα, στις 19/6/2002, στο νοσοκομείο ΚΑΤ προκύπτει ακριβώς το αντίθετο αφού στην εξέταση αυτή ρητά αναφέρεται ότι "δεν διαπιστώνονται αθηρωματικές αλλοιώσεις".

Επομένως η "αδυναμία προώθησης του ειδικού καθετήρα θρομβεκτομής δια της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας", που διαπιστώθηκε κατά τη χειρουργική επέμβαση στο αριστερό άκρο της ενάγουσας, εσφαλμένα και από αμέλεια των θεραπόντων ιατρών εκτιμήθηκε ως "εύρημα συμβατό με χρόνιες αρτηριοσκληρυντικές αλλοιώσεις του αγγείου αυτού", όπως επίσης αναφέρει ο ανωτέρω πραγματογνώμονας στην έκθεση του, και θεωρήθηκε ως "προφανής αιτία" των θρομβώσεων που εμφανίζονταν στην ασθενή ενώ, αν οι προστηθέντες του εναγόμενου είχαν επιδείξει την επιμέλεια του μέσου συνετού ιατρού της ειδικότητας τους θα έπρεπε, με βάση την προαναφερθείσα εξέταση, να αποκλείσουν την αιτία αυτή και να ερευνήσουν άλλες πιθανότητες συνεκτιμώντας και τις λοιπές ενδείξεις που είχαν.

Άλλωστε οι κλινικές ενδείξεις που είχαν ήταν αρκετά ισχυρές και επαρκείς για να τους προκαλέσουν την υποψία και να τους οδηγήσουν στην έρευνα του ενδεχόμενου ύπαρξης του συνδρόμου ΗΙΤ II στον οργανισμό της ενάγουσας. Οι ενδείξεις αυτές ήταν οι ακόλουθες: α) ο αριθμός των αιμοπεταλίων της ασθενούς κατά την είσοδο της στο εναγόμενο νοσοκομείο ανερχόταν στα 150.000/ml, Ισχυρίζεται το εναγόμενο ότι οι θεράποντες ιατροί δεν μπορούσαν, από την ανωτέρω ένδειξη, να υποψιαστούν την ύπαρξη του συνδρόμου καθόσον η τιμή αυτή είναι η κατώτερη φυσιολογική και, επιπλέον η μείωση αυτή δικαιολογείτο λόγω της χειρουργικής επέμβασης στην οποία η ενάγουσα είχε υποβληθεί στο νοσοκομείο ΚΑΤ.

Ωστόσο, όπως προκύπτει από την προαναφερθείσα έκθεση του ορισθέντος από το δικαστήριο πραγματογνώμονα, ένα από τα κριτήρια για να τεθεί η κλινική διάγνωση του συνδρόμου είναι, η ύπαρξη θρομβοπενίας κατά τη διάρκεια της ηπαρινοθεραπείας, η οποία, όπως ο ίδιος εξηγεί, είναι > 50% της αρχικής τιμής των αιμοπεταλίων του ασθενούς.

Στην προκειμένη περίπτωση αν οι θεράποντες γιατροί επεδείκνυαν τη στοίχε επιμέλεια του μέσου συνετού γιατρού της ειδικότητας τους και είχαν διερευνήσει ποια ήταν η αρχική τιμή των αιμοπεταλίων της ενάγουσας θα διαπίστωναν ότι τα αρχικά της αιμοπετάλια, κατά την είσοδο της στο νοσοκομείο "Η ΣΩΤΗΡΙΑ", ανέρχονταν σε 334.000/ml και συνεπώς η τιμή των 150.000/ml ήταν μεν στα κατώτερα φυσιολογικά όρια in adstracto πλην όμως στη συγκεκριμένη περίπτωση ήταν κάτω του 50 % της αρχικής τιμής των αιμοπεταλίων της ασθενούς.

Όχι μόνο όμως δεν ενδιαφέρθηκαν να διερευνήσουν το εν λόγω κρίσιμο θέμα αλλά δεν προβληματίστηκαν ούτε όταν στην δεύτερη αιματολογική εξέταση της ενάγουσας, μετά την επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε τις πρωινές ώρες της 21/6/2002, τα αιμοπετάλια της βρέθηκαν να είναι 90.000/ml και ενώ στο μεταξύ της είχαν χορηγηθεί αιμοπετάλια με μετάγγιση.

Μάλιστα ο πραγματογνώμονας δικαιολογεί την αμέλεια τους αυτή δίνοντας την εξήγηση, ότι η μείωση αποδόθηκε στην προηγηθείσα θρομβολυτική αγωγή. Το ίδιο καταθέτει και ο εξετασθείς στο ακροατήριο μάρτυρας του εναγόμενου. Ωστόσο όταν τα αιμοπετάλια της ενάγουσας μειώθηκαν στις 90.000 /ml η θρομβολυτική αγωγή δεν είχε ακόμα ξεκινήσει αφού η έναρξη της τοποθετείται το μεσημέρι της 21/6/2002, ήτοι στις 15.00 ώρα και η διάρκεια της ορίζεται 12ωρη που σημαίνει ότι το τέλος της τοποθετείται στις 3 π.μ.

της επομένης ήτοι της 22/6/2002, Τότε, όμως τα αιμοπετάλια της ενάγουσας δεν ήταν πλέον 90.000/ml αλλά είχαν πέσει στα 30.000/ml. Επομένως όταν τα αιμοπετάλια της ενάγουσας βρέθηκαν να είναι 90.000/τηΙ μόνο η χειρουργική επέμβαση είχε προηγηθεί (δηλαδή η δεύτερη που έγινε στο εναγόμενο γιατί μετά την πρώτη στο νοσοκομείο ΚΑΤ τα αιμοπετάλια ήταν 150.000/ml) η οποία μπορεί, βέβαια, να αποτελούσε μια αιτία που δικαιολογούσε, κατ' αρχήν, τη μείωση αυτή πλην όμως και πάλι θα έπρεπε να συσχετισθεί και με άλλες πιθανές αιτίες πρόκλησης του προβλήματος λόγω του παράδοξου φαινόμενου της ταχύτατης και με γεωμετρική πρόοδο μείωσης τους παρά τη μετάγγιση αιμοπεταλίων. (β) είχαν ένα παράδοξο φαινόμενο την αιτία του οποίου αδυνατούσαν να ανεύρουν με βάση τα συνήθη συμβαίνοντα.

Ειδικότερα παρατηρείτο το φαινόμενο οι χειρουργικές επεμβάσεις που επιχειρήθηκαν στην ενάγουσα να χαρακτηρίζονται αρχικά επιτυχείς και μετά από μερικές ώρες οι θρομβώσεις να επανεμφανίζονται χωρίς να μπορεί να εξηγηθεί το φαινόμενο. Σ' αυτή την ιδιάζουσα περίπτωση, λοιπόν, η οποία αποτελούσε εξαίρεση στα συνήθως συμβαίνοντα, συνέτρεχε λόγος και όφειλαν να ελέγξουν όχι το σύνηθες και το συχνό, από το οποίο ξεκινά η ερευνά τους όπως χαρακτηριστικά κατέθεσε ο μάρτυρας του εναγόμενου στο ακροατήριο του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου, αλλά το ασύνηθες και το σπάνιο.

Ωστόσο οι προστηθέντες του εναγόμενου, όλως επιπόλαια και χωρίς ιδιαίτερο προβληματισμό, απέδωσαν την επανεμφάνιση των θρόμβων μετά το πρώτο χειρουργείο στο ΚΑΤ σε πιθανή τεχνική ατέλεια του χειρουργείου αυτού ενώ όταν και μετά το δεύτερο (δικό τους) χειρουργείο εμφανίστηκαν και πάλι οι θρόμβοι, δικαιολόγησαν το φαινόμενο αποδίδοντας το στις αθηρωματικές αλλοιώσεις των αγγείων της ενάγουσας, εκτίμηση όμως εντελώς εσφαλμένη και αδικαιολόγητη αφού τέτοιες αλλοιώσεις δεν είχαν βρεθεί, όπως προαναφέρθηκε, στα αγγεία της ενάγουσας κατά την εξέταση στην οποία αυτή υποβλήθηκε στο νοσοκομείο ΚΑΤ στις 19/6/2002.

Ισχυρίζεται, επίσης, το εναγόμενο ότι το ανωτέρω σύνδρομο ήταν, κατά το χρόνο του επίδικου συμβάντος, σχεδόν άγνωστο στον ιατρικό χώρο και επομένως ο μέσος συνετός γιατρός αγγειοχειρουργικής . δεν υποχρεούτο να το γνωρίζει, αφού μόλις το 1995 άρχισε να διερευνάται σε βάθος στο εξωτερικό ενώ στην Ελλάδα το πρώτο σχετ συνέδριο έλαβε χώρα το έτος 2006.

Ο ισχυρισμός του αυτός διαψεύδε όχι μόνο από τα προσκομισθέντα από την ενάγουσα σχετικά, βιβλία, μελέτες και άρθρα, από τα οποία σαφώς προκύπτει ότι το σύνδρομο ήταν γνωστό και στην Ελλάδα τουλάχιστον από το έτος 1996 (ενδεικτικά αναφέρονται: α) το βιβλίο της Βάνας Χριστοπούλου-Κόκκινου "υπερπηκτικότητα και θρόμβωση" έκδοσης 1996, το βιβλίο του αιματολόγου Ιωάννη Γεωργούλη "Αιματολογία", με πρώτη έκδοση τον Ιανουάριο του 2000, εργασία της Ανθής Τραυλού, αιματολόγου, με θέμα "Heparin Induced Thrombocytopenia type II (ΗΙΤ II)", η οποία παρουσιάστηκε στο Πανελλήνιο Συνέδριο Αγγειολογίας Αγγειοχειρουργικής τον Ιανουάριο του έτους 1999 (και μάλιστα της απονεμήθηκε το δεύτερο βραβείο) - όπως αναφέρεται στα πρακτικά της ημερίδας με θέμα "Θρομβοκυττοπενία λόγω ηπαρίνης" που πραγματοποιήθηκε στη Μεγάλη Βρετανία το έτος 2004, άρθρο του ιατρού Μ.Ε.

Μάκρη με τίτλο "Μικρού Μοριακού Βάρους Ηπαρίνη", από το βιβλίο Αρχ. Ελλ. Ιατρ. 16 (4), Ιούλιος- Αύγουστος 1999, δημοσιευμένο και στο διαδίκτυο, άρθρο των ιατρών Φ.Ι. Γκιρτοβίτη Π.Ε. Μάκρη με τίτλο "Θρομβοπενία από ηπαρίνη" δημοσιευμένο στο περιοδικό Archives of Hellenic Madicine to 2002 κ.α.), αλλά και από τις ίδιες τις ενέργειες των προστηθέντων ιατρών του εναγόμενου οι οποίοι φαίνεται ότι γνώριζαν το σύνδρομο αφού, όπως και οι ίδιοι ομολογούν, το υποψιάστηκαν μεν πλην όμως από αμέλεια τους όχι εγκαίρως ώστε να διασωθούν τα κάτω άκρα της ενάγουσας.

Η αναφορά δε στις αντενδείξεις του φαρμάκου στο φύλλο οδηγιών χρήσης της ηπαρίνης περί κινδύνου μείωσης των αιμοπεταλίων (ανεξαρτήτως του τύπου της θρομβοκυτοπενίας -Ι ή II) αρκεί για να καταστήσει γνωστή την ύπαρξη του προβλήματος και μάλιστα στους ειδικούς και γνώστες της ιατρικής επιστήμης ιατρούς.

Επομένως κατά το χρόνο του συμβάντος το σύνδρομο ήταν αρκούντως γνωστό στο μέσο συνετό γιατρό της ειδικότητας των προστηθέντων του εναγόμενου. Το γεγονός, εξάλλου, ότι οι συγγραφείς των ανωτέρω πονημάτων είναι αιματολόγοι και όχι αγγειοχειρουργοί δεν απαλλάσσει τους τελευταίους από την υποχρέωση τους να γνωρίζουν τα προβλήματα που ενδέχεται να προκύψουν στο αντικείμενο τους (αγγειοχειρουργική) και τα οποία προέρχονται από συναφές και άρρηκτα συνδεδεμένο με το δικό τους γνωστικό αντικείμενο (αιματολογία).

Με βάση, λοιπόν., όσα έγιναν δεκτά παραπάνω και αποδείχθηκαν, οι ενέργειες και παραλείψεις των προστηθέντων γιατρών του εναγόμενου, σε σχέση με τη νοσηλεία της ενάγουσας, συνιστούν και εμπίπτουν στην έννοια της αμέλειας, σύμφωνα και με τα προαναφερθέντα στη μείζονα σκέψη της παρούσας, αφού αυτοί, (Χ. Κ.

και Α. Χ.) από έλλειψη της προσοχής που όφειλαν και μπορούσαν να καταβάλουν, όπως ο κάθε συνετός άνθρωπος του επαγγελματικού τους κύκλου, και μπορούσαν βάσει των προσωπικών τους ικανοτήτων (αγγειοχειρουργοί, επιμελητές και αποκλειστικοί ιατρικοί συνεργάτες του νοσοκομείου του εναγόμενου, ο δε πρώτος εξ αυτών λέκτορας στο Πανεπιστήμιο Αθηνών εργαζόμενος στην Α' Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών) δεν διέγνωσαν την αιτία του προβλήματος στα άκρα της ενάγουσας με αποτέλεσμα αυτή να οδηγηθεί, εντέλει, στο ακρωτηριασμό.

Το ότι ο Χ. Κ. ήταν, κατά το χρόνο του συμβάντος, μόνο λέκτορας και όχι καθηγητής, όπως από παραδρομή αναφέρθηκε στην εκκαλουμένη, δεν μειώνει τις προσωπικές του ικανότητες ούτε τον καθιστά κατώτερο του μέσου συνετού γιατρού της ειδικότητας του. Η αμελής δε συμπεριφορά των ανωτέρω προστηθέντων γιατρών συνδέεται αιτιωδώς με το επελθόν αποτέλεσμα, ήτοι με τον ακρωτηριασμό των κάτω άκρων της ενάγουσας.

Ισχυρίζεται το εναγόμενο ότι η κατάσταση της υγείας της ενάγουσας, κατά την εισαγωγή της στο νοσοκομείο του, ήταν μη αναστρέψιμη και ότι, ακόμα και αν είχε διακοπεί αμέσως η χορήγηση της ηπαρίνης, το αποτέλεσμα σε κάθε περίπτωση θα επερχόταν. Ο ισχυρισμός του αυτός διαψεύδεται από τις ίδιες τις ενέργειες των προστηθέντων γιατρών του.

Τούτο διότι αν η κατάσταση των κάτω άκρων της ενάγουσας ήταν μη αναστρέψιμη και μάλιστα τόσο σοβαρή ώστε να κινδυνεύει και αυτή η ίδια η ζωή της από την πρώτη στιγμή που εισήλθε στο νοσοκομείο του εναγόμενου, τότε δεν εξηγείται γιατί από το νοσοκομείο ΚΑΤ την παρέπεμψαν στο εναγόμενο προκειμένου να υποβληθεί σε αγωγή θρομβόλυσης και δεν την υπέβαλαν άμεσα σε ακρωτηριασμό.

Είναι προφανές, λοιπόν, ότι οι γιατροί του ΚΑΤ δεν προχώρησαν στον ακρωτηριασμό επειδή έκριναν ότι υπήρχαν ακόμα ελπίδες για τη διάσωση των άκρων της ενάγουσας. Την άποψη δε αυτή των γιατρών του ΚΑΤ φαίνεται ότι συμμερίζονταν και οι προστηθέντες γιατροί του εναγόμενου γι' αυτό και όχι μόνο δεν προέβησαν στον ακρωτηριασμό των ποδιών της κατά την εισαγωγή της στο νοσοκομείο τους αλλά εξάντλησαν, όπως άλλωστε όφειλαν, και την παραμικρή πιθανότητα σωτηρίας τους υποβάλλοντας την τόσο σε μια (ακόμα) χειρουργική επέμβαση αλλά και σε αγωγή θρομβόλυσης (και μάλιστα εφάρμοσαν την αγωγή αυτή μετά τη χειρουργική επέμβαση ενώ αρχικά την είχαν αποκλείσει ισχυριζόμενοι ότι όχι μόνο τη θεωρούσαν αναποτελεσματική για την -βαριά- περίπτωση της αλλά και επικίνδυνη για την υγεία της αφού είχε προηγηθεί ήδη μια δύσκολη επέμβαση στο ΚΑΤ).

Την ύπαρξη της, έστω ελάχιστης, πιθανότητας να σωθούν τα άκρα της ενάγουσας δέχεται και ο προαναφερθείς αγγειοχειρουργός Χ. Κ. ο οποίος στο με ημερομηνία 30/1/2004 σημείωμα του προς την 29η Πταισματοδίκη Αθηνών, που κατατέθηκε στα πλαίσια της διαταχθείσας προκαταρκτικής σε βάρος του εξέτασης μετά τη μηνυτήρια αναφορά της ενάγουσας, αναφέρει ότι "σε σπάνιες περιπτώσεις, στην κλινική πράξη, άκρα σε αυτή τη βαριά κατάσταση ίσως είναι δυνατόν να σωθούν και αυτό μόνο και αποκλειστικά με άμεση χειρουργική επέμβαση για την ταχεία αφαίρεση των θρόμβων".

Ενισχυτικό της άποψης αυτής είναι και το γεγονός ότι από τις 3.00 π.μ. περίπου της 22/6/2002, που οι προστηθέντες του εναγόμενου διαπιστώνουν ότι ούτε η αγωγή θρομβόλυσης απέδωσε, μέχρι τις 24/6/2002 στις 11.00.π.μ. που προέβησαν στον ακρωτηριασμό των άκρων της ενάγουσας έχουν παρέλθει περισσότερες από 48 ώρες. Αν όμως η κατάσταση της υγείας της ασθενούς ήταν τόσο κρίσιμη, όσο υποστηρίζει το εναγόμενο, τότε δεν εξηγείται γιατί, αφού οι γιατροί εξάντλησαν όλα τα περιθώρια διάσωσης των άκρων της, δεν προέβησαν άμεσα, ήτοι στις 22/6/2002, στον ακρωτηριασμό της αλλά αυτός έλαβε χώρα δύο και πλέον ημέρες αργότερα.

Άλλωστε ακόμα κι αν οι γιατροί του εναγόμενου προέβησαν στην ανωτέρω αντιμετώπιση ελπίζοντας σε ένα θαύμα τότε αυτό το θαύμα θα είχε πολύ περισσότερες πιθανότητες να συμβεί υπό συνθήκες διακοπής της ηπαρίνης. Κατά συνεπεία η κατάσταση των άκρων της ενάγουσας κατά την εισαγωγή της στο εναγόμενο δεν ήταν μη αναστρέψιμη και θα μπορούσαν αυτά να διασωθούν αν οι προστηθέντες του εναγόμενου, επιδεικνύοντας την επιμέλεια που όφειλαν και μπορούσαν να επιδείξουν, είχαν διαγνώσει εγκαίρως την αιτία που προκαλούσε τους θρόμβους.

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αναφερθεί ότι εφόσον, όπως γίνεται επιστημονικά δεκτό, το αποδεκτό σχήμα θεραπείας του συνδρόμου που προσέβαλε την ενάγουσα (ΗΙΤ II) είναι: α) διακοπή θεραπείας και β) χορήγηση εναλλακτικής αγωγής, είναι αναμφισβήτητο ότι η διακοπή της χορήγησης της ηπαρίνης οδηγεί σε διακοπή των συμπτωμάτων (θρομβώσεις) που αυτή προκαλεί.

Τούτο, άλλωστε αναφέρεται και στο βιβλίο της Βάνας Χριστοπούλου-Κόκκινου με τίτλο "υπερπηκτικότητα και θρόμβωση" όπου στη σελίδα 265 αυτού αναγράφεται ότι "η διακοπή της ηπαρίνης την αναστρέφει (θρομβοπενία) μέσα σε 48 ώρες". Η διακοπή αυτή, βέβαια, για να αποδώσει αποτελέσματα και να αποτρέψει θρομβοεμβολικές επιπλοκές, αφού τα αντισώματα ΗΙΤ είναι πιθανό να συνεχίσουν να υπάρχουν, θα έπρεπε να συνδυασθεί και με αντικατάσταση της ηπαρίνης με εναλλακτική αγωγή.

Εναλλακτική δε αγωγή σίγουρα υπήρχε και είναι, όπως αναφέρεται και στην έκθεση πραγματογνωμοσύνης, "τα ταχέως δρώντα αντιπηκτικά φάρμακα, όπως οι άμεσοι αναστολείς της θρομβίνης (lepirudin, argatroban)". Εξάλλου, με βάση τους κανόνες της κοινής λογικής αλλά και τα ανωτέρω δεδομένα της ιατρικής έρευνας και επιστήμης, αν η χορήγηση ηπαρίνης στην ενάγουσα είχε διακοπεί από την εισαγωγή της στο εναγόμενο νοσοκομείο, θα είχαν αυξηθεί οι ελπίδες αν όχι να διασωθούν τα άκρα της στο σύνολο τους τουλάχιστον να διασωθεί μεγαλύτερο τμήμα αυτών από αυτό που διασώθηκε (6 πόντοι από το ύψος της λεκάνης το αριστερό και 15 το δεξιό) ή ακόμα και το ένα πόδι και μάλιστα το δεξί του οποίου η κατάσταση είχε εκτιμηθεί καλύτερη από εκείνη του αριστερού.

Στο συμπέρασμα αυτό οδηγεί και το γεγονός ότι για κάποιες ώρες μετά τις χειρουργικές επεμβάσεις η κυκλοφορία του αίματος αποκαθίστατο σε ικανοποιητικό βαθμό και για μεγάλο τμήμα των άκρων (χαρακτηριστική ήταν η φράση του χειρουργού στο ΚΑΤ "σου έκανα πόδια να μην πεις ωχ για τριάντα χρόνια"). Μάλιστα μετά από την τελευταία επέμβαση στην οποία η ενάγουσα υποβλήθηκε στο εναγόμενο νοσοκομείο, το αριστερό της πόδι αιματώθηκε μέχρι και την οπίσθια κνημιαία αρτηρία, ήτοι λίγο πάνω από τον αστράγαλο, όπως ο γιατρός εξήγησε στους οικείους της.

Η κρίση αυτή του δικαστηρίου επιβεβαιώνεται και από το γεγονός ότι αμέσως μετά τη διακοπή της χορήγησης ηπαρίνης, στις 24/6/2002, η κατάσταση της υγείας της ενάγουσας βελτιώθηκε σημαντικά και αυξήθηκαν με γεωμετρική πρόοδο τα αιμοπετάλια της. Το ότι η ηπαρίνη χορηγείτο στην ενάγουσα μέχρι και τις 24/6/2002 προκύπτει με βεβαιότητα από τη λογιστική της καρτέλα.

Το εναγόμενο ισχυρίζεται ότι, η χορήγηση διακόπηκε στις 23/6/2002, οπότε και οι θεράποντες γιατροί υποψιάστηκαν την ύπαρξη του συνδρόμου, και ότι η αναγραφή στην καρτέλα της ασθενούς του φαρμάκου αφορά την χρέωση της ηπαρίνης της προηγούμενης ημέρας (23/6/2002). Τούτο ισχυρίζεται ότι αποτελούσε καθεστώς στο νοσοκομείο του, με βάση το σύστημα χρέωσης φαρμάκων που ακολουθούσαν την εποχή του επιδίκου συμβάντος, σύμφωνα με το οποίο (σύστημα) σε κάθε ασθενή της ΜΕΘ και δίπλα στην κλίνη του υπήρχε το αποκαλούμενο "σετ ανακοπής" στο οποίο περιλαμβάνονταν έτοιμα διαλύματα σε ενέσιμη μορφή (αδρεναλίνη, ατροπίνη, ξυλοκαίνη, ηπαρίνη και μυδαξυλάμη) για άμεση χρήση σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης τα οποία, σε περίπτωση που .δεν χρησιμοποιούντο αχρηστεύονταν πλην όμως η χρέωση τους στη λογιστική καρτέλα του ασθενούς γινόταν την επομένη ασχέτως αν είχαν χρησιμοποιηθεί ή όχι.

Η τακτική αυτή όμως που ισχυρίζεται το εναγόμενο ότι επικρατούσε στο νοσοκομείο του δεν έχει λογική καθόσον, αφού σε κάθε περίπτωση τα φάρμακα θα χρεώνονταν στον ασθενή που νοσηλευόταν στη ΜΕΘ, είτε είχαν χρησιμοποιηθεί είτε όχι, τότε δεν εξηγείται γιατί να μην χρεώνονται την ίδια ημέρα. Επίσης η εκδοχή του εναγόμενου δεν εξηγεί λογικά γιατί στις 24/6/2002 το φάρμακο φαίνεται να έχει χορηγηθεί δύο φορές στην ενάγουσα.

Εξάλλου αν πράγματι, όπως ισχυρίζεται το εναγόμενο, οι προστηθέντες γιατροί του υποψιάστηκαν την ύπαρξη του συνδρόμου όταν διαπίστωσαν την πτώση των αιμοπεταλίων της ενάγουσας στα 30.000/ml, τότε δεν εξηγείται γιατί δεν σταμάτησαν τη χορήγηση της ηπαρίνης από την ημέρα που διαπίστωσαν την πτώση αυτή, η οποία κατά τα αναφερόμενα στην έκθεση πραγματογνωμοσύνης, ήταν η 22/6/2002, αλλά τη σταμάτησαν το πρωί της επομένης, ήτοι στις 11.00 η ώρα της 23/6/2002 ("το πρωί της 23/6/2002, ημέρα Κυριακή, και ενώ ήδη από την προηγουμένη είχε διαπιστωθεί-παρά τη χορήγηση αιμοπεταλίων στην ασθενή-πτώση των αιμοπεταλίων της στις 30.000/ml, ετέθη υποψία του σπανίου συνδρόμου HIΤ II" αναφέρει χαρακτηριστικά ο πραγματογνώμονας).

Τέλος υπό την εκδοχή του εναγόμενου δεν μπορεί να δοθεί και πάλι λογική εξήγηση γιατί ενώ από τις 23/6/2002 που, κατά τους ισχυρισμούς του, ετέθη η υποψία του συνδρόμου τελικά δείγμα αίματος της ενάγουσας λήφθηκε στις 26/6/2002 οπότε και απεστάλη προς εξέταση στο "ΩΝΑΣΕΙΟ". Στο σημείο αυτό θα πρέπει να επισημανθεί ότι η αρχική ιατρική βεβαίωση του Διευθυντή της ΜΕΘ του εναγόμενου Α.

Μ. με ημερομηνία 21/2/2005 δεν αναφέρει παρά μόνο ότι δεν δόθηκε το φάρμακο στην ενάγουσα στις 24/6/2002 και μόνο στη μεταγενέστερη με ημερομηνία 25/9/2006 ιατρική βεβαίωση του ιδίου γίνεται επίκληση ταυ σεναρίου της χρέωσης της "επόμενης μέρας". Σε κάθε περίπτωση, όμως, θα πρέπει να αναφερθεί ότι ακόμα και αν ήθελε γίνει δεκτό ότι η χορήγηση της ηπαρίνης στην ενάγουσα διακόπηκε στις 11.00 π.μ.

της 23/6/2002, όπως ισχυρίζεται το εναγόμενο, και πάλι η ευθύνη των προστηθέντων ιατρών του θα παρέμενε αναλλοίωτη καθώς η αμέλεια τους εντοπίζεται, με βάση τα προαναφερθέντα, στην μη έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου ΗΙΤ II αμέσως κατά την είσοδο της ασθενούς στο νοσοκομείο στις 20/6/2002 ή έστω στις 21/6/2002, μετά την εκ νέου επιδείνωση της κατάστασης της παρά το "επιτυχές" χειρουργείο στο οποίο υποβλήθηκε, ώστε να διακοπεί άμεσα η χορήγηση της ηπαρίνης και να αντικατασταθεί αυτή με εναλλακτική αντιπηκτική αγωγή.

Κατά συνέπεια αποδείχθηκε η αμελής συμπεριφορά των ιατρών-αγγειοχειρουργών - προστηθέντων του εναγόμενου εξ αιτίας της οποίας προκλήθηκε το προαναφερθέν παράνομο αποτέλεσμα σε βάρος της ενάγουσας. Η συμπεριφορά δε αυτή έλαβε χώρα κατά την εκτέλεση των καθηκόντων που τους είχαν ανατεθεί από το εναγόμενο το οποίο ευθύνεται για την ζημιά που προκάλεσαν στην ενάγουσα.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι το δικαστήριο, ενόψει του ότι έχει σχηματίσει πλήρη δικανική πεποίθηση για την ουσία της υπόθεσης, δεν κρίνει αναγκαία ούτε την επανάληψη της συζήτησης προκειμένου να προσκομισθούν τα πρακτικά και η με αριθμό 11155/2009 αθωωτική απόφαση του Β' Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Αθηνών, που αφορά τους προστηθέντες γιατρούς του εναγόμενου νοσοκομείου, ούτε την αναβολή της δίκης μέχρι την εκδίκαση της αγωγής κατά των λοιπών νοσοκομείων που ενεπλάκησαν στην περιπέτεια της ενάγουσας ενώπιον των Διοικητικών Δικαστηρίων, γι' αυτό και τα σχετικά αιτήματα του εναγόμενου πρέπει να απορριφθούν.

Ορθά, λοιπόν, έκρινε η εκκαλουμένη όσον αφορά την υπαιτιότητα των προστηθέντων ιατρών (αμέλεια) και την αιτιώδη συνάφεια μεταξύ της συμπεριφοράς τους και του επελθόντος αποτελέσματος γι αυτό και πρέπει να απορριφθεί ο τα αντίθετα υποστηρίζων τρίτος λόγος της έφεσης του εναγόμενου, με τα επί μέρους κεφάλαια από τα οποία αυτός αποτελείται.

Περαιτέρω και όσον αφορά τη χρηματική ικανοποίηση που δικαιούται να λάβει η ενάγουσα για την αποκατάσταση της ηθικής βλάβης που υπέστη εξ αιτίας της, κατά τα ως άνω, αδικοπρακτικής συμπεριφοράς των προστηθέντων ιατρών του εναγόμενου νοσοκομείου, θα πρέπει να λεχθούν τα ακόλουθα: ανωτέρω παθούσα, κατά το χρόνο του συμβάντος ήταν ηλικίας 58 ετών, μητέρα δύο ενήλικων τέκνων και γιαγιά δύο εγγονιών.

Ήταν υγιής και εργαζόταν ως εργάτρια στην εταιρεία με την επωνυμία "ΒΕΜ ΗΡ. ΠΛΑΤΥΜΕΣΗΣ ΑΒΕΕΤ". Ήταν άνθρωπος δραστήριος, ασχολείτο και φρόντιζε με στοργή την οικογένεια της και τα εγγόνια της, συμμετείχε δε σε κοινωνικές εκδηλώσεις, εκδρομές και εξόδους με τον σύζυγο και τα παιδιά της. Μετά τον ακρωτηριασμό της, όχι μόνο κατέστη ανίκανη προς κάθε εργασία, αλλά δεν μπορεί να αυτοεξυπηρετηθεί ούτε κατά τις βασικές της ανάγκες, αφού ακόμα και στην τουαλέτα οδηγείται από τους οικείους της.

Για τη μετακίνηση της αναγκάζεται να χρησιμοποιεί αναπηρικό αμαξίδιο δεδομένου ότι τα τεχνητά μέλη δεν την εξυπηρετούν, καθόσον δεν μπορεί να τα φορέσει για περισσότερο από δύο ώρες λόγω του πολύ υψηλού σημείου, στο οποίο έχει γίνει ο ακρωτηριασμός των μελών της. Αδυνατεί επίσης να παίξει με τα εγγόνια της, να φροντίζει πλέον την οικογένεια της και απέχει από κάθε είδους κοινωνική εκδήλωση, ενώ βρίσκεται υπό ψυχολογική υποστήριξη χωρίς, ωστόσο, να έχει καταστεί δυνατόν να αντιστραφεί η ψυχολογική της διάθεση και να ανακάμψει από τη μελαγχολία και την κατάθλιψη στην οποία έχει περιέλθει μετά τον μόνιμο ακρωτηριασμό της που θα την ακολουθεί μέχρι το τέλος της ζωής της.

Λαμβανομένων υπόψη των συνθηκών, κάτω από τις οποίες επήλθε η σωματική βλάβη της ενάγουσας, του είδους της αναπηρίας της, της ψυχικής της ταλαιπωρίας και της θλίψης που δοκίμασε και θα δοκιμάζει μέχρι το τέλος της ζωής της, του βαθμού του πταίσματος των προστηθέντων ιατρών του εναγομένου, καθώς και της οικονομικής και κοινωνικής κατάστασης των διαδίκων μερών, το δικαστήριο κρίνει ότι η ενάγουσα υπέστη ηθική βλάβη, για την αποκατάσταση της οποίας δικαιούται εύλογης χρηματικής ικανοποίησης που, κατά την κρίση του, ανέρχεται στο ποσό των 400.000 ευρώ.

Η χρηματική αυτή ικανοποίηση κρίνεται ανάλογη με τις περιστάσεις της συγκεκριμένης περίπτωσης και είναι σύμφωνη με το σκοπό και το μέτρο στο οποίο απέβλεψαν οι διατάξεις των άρθρων 914, 932, 297, 298 και 330 Α.Κ., χωρίς να επιφέρει αδικαιολόγητο πλουτισμό στην ενάγουσα (Ολομ.ΑΠ 6/2009). Ακολούθως, αφού εξαφάνισε την εκκαλουμένη, δέχθηκε εν μέρει την αγωγή και αναγνώρισε ότι το εναγόμενο υποχρεούται να καταβάλει στην ενάγουσα το ποσό των 407.846,61 ευρώ, νομιμοτόκως από την άσκηση της αγωγής.

Με τις κρίσεις του αυτές το Εφετείο ορθώς ερμήνευσε και εφήρμοσε τις προαναφερθείσες διατάξεις ουσιαστικού νόμου, έκρινε την αγωγή νόμιμη και δεν παρέλειψε παρά το νόμο να κηρύξει απαράδεκτο. Με τις προδιαληφθείσες δε παραδοχές δεν στέρησε την απόφασή του νόμιμης βάσεως, αφού, από το αιτιολογικό της, προκύπτουν σαφώς όλα τα περιστατικά, τα οποία είναι αναγκαία για την κρίση του δικαστηρίου, στη συγκεκριμένη περίπτωση, περί συνδρομής των νομίμων όρων και προϋποθέσεων των διατάξεων που εφαρμόσθηκαν, ενώ έχει τις προπαρατεθείσες πλήρεις, σαφείς και μη αντιφάσκουσες αιτιολογίες ως προς το νομικό χαρακτηρισμό των περιστατικών που έγιναν δεκτά και ασκούν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης.

Κατ' ακολουθίαν τούτων και δεδομένου ότι η απόρριψη του αιτήματος αναβολής της δίκης ή επαναλήψεως αυτής δεν δημιουργεί απαράδεκτο, ελεγχόμενο αναιρετικώς, ο δεύτερος, ο τρίτος, ο τέταρτος (κατά το οικείο μέρος του), ο έκτος ο έβδομος (κατά το οικείο μέρος του), ο δέκατος τρίτος και ο δέκατος πέμπτος (κατά το οικείο μέρος του), εκ του άρθρου 559 αρ. 14, 1 και 19 ΚΠολΔ, αντίθετοι, λόγοι αναιρέσεως, είναι αβάσιμοι.- Επειδή, ο εκ του άρθρου 559 αρ. 8 Κ.Πολ.Δ., λόγος αναιρέσεως, ιδρύεται αν το δικαστήριο έλαβε υπόψη πράγματα που δεν προτάθηκαν ή δεν έλαβε υπόψη πράγματα που προτάθηκαν και έχουν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης.

Ως "πράγματα" νοούνται οι αυτοτελείς ισχυρισμοί που τείνουν στη θεμελίωση, κατάλυση ή παρακώλυση του ασκουμένου με την αγωγή, ένσταση ή αντένσταση ουσιαστικού ή δικονομικού δικαιώματος (Ολομ.ΑΠ 9/1997, ΑΠ 625/2008, ΑΠ 328/2008). "Πράγμα" υπό την έννοια της διατάξεως αυτής, αποτελεί και ο λόγος εφέσεως που περιέχει παράπονο κατά της αποφάσεως του πρωτοβαθμίου δικαστηρίου με την οποία απορρίφθηκε ουσιώδης ισχυρισμός του εκκαλούντως ή έγινε δεκτός όμοιος ισχυρισμός του αντιδίκου του (ΑΠ 1703/2008, ΑΠ 309/2009, ΑΠ 1588/2007, ΑΠ 1229/2008).Δεν αποτελούν "πράγματα" και άρα δεν ιδρύεται ο ως άνω λόγος αναιρέσεως αν δεν ληφθούν υπόψη οι ισχυρισμοί που αποτελούν απλή ή αιτιολογημένη άρνηση της αγωγής, καθώς και οι ισχυρισμοί που συνιστούν επιχειρήματα ή συμπεράσματα των διαδίκων ή του δικαστηρίου από την εκτίμηση των αποδείξεων (ΑΠ 701/2008, ΑΠ 625/2008, ΑΠ 558/2008).

Δεν ιδρύεται ο λόγος αυτός της αναιρέσεως, αν το δικαστήριο που δίκασε, έλαβε υπόψη τον ισχυρισμό που προτάθηκε και τον απέρριψε για οποιοδήποτε λόγο, τυπικό ή ουσιαστικό (ΑΠ 37/2008, ΑΠ 2102/2007, ΑΠ 2068/2007).

Στην προκειμένη περίπτωση, όπως προκύπτει από την προσβαλλομένη απόφαση, το Εφετείο δεν ερεύνησε το δεύτερο λόγο της εφέσεως του ήδη αναιρεσείοντος, σύμφωνα με τον οποίο η προσβαλλομένη απόφαση στερείται νόμιμης βάσης. Ο ισχυρισμός αυτός δεν αποτελεί "πράγμα" υπό την ως άνω έννοια, αλλά περιεχόμενο λόγου αναιρέσεως, ώστε ορθώς δεν κρίθηκε από το Εφετείο.

Τους περί συμπληρώσεως της αγωγής και παραδοχής προκυψάντων εκ των αποδείξεων έλαβε υπόψη και απέρριψε. Επομένως, ο πρώτος, ο έβδομος (κατά το οικείο μέρος του) και ο δωδέκατος, εκ του άρθρου 559 αρ. 8 ΚΠολΔ, αντίθετοι, λόγοι αναιρέσεως, είναι αβάσιμοι.- Επειδή, ο εκ του άρθρου 559 αρ. 10 Κ.Πολ.Δ, λόγος αναιρέσεως ιδρύεται αν το δικαστήριο παρά το νόμο δέχθηκε πράγματα που έχουν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης ως αληθή χωρίς απόδειξη.

Ο όρος "πράγματα" είναι ταυτόσημος του αντιστοίχου όρου του άρθρου 559 αρ. 8 Κ.Πολ.Δ., δηλαδή θεωρούνται ουσιώδεις για την έκβαση της δίκης νομίμως προταθέντες πραγματικοί ισχυρισμοί, θεμελιωτικοί αγωγής, ανταγωγής, ενστάσεως, αντενστάσεως κ.λ.π., όχι δε και οι αρνητικοί, των ουσιωδών κατά τα άνω ισχυρισμών, ισχυρισμοί του διαδίκου ή τα επιχειρήματα των διαδίκων ή τα συμπεράσματα του δικαστηρίου και των διαδίκων από την εκτίμηση των αποδείξεων (ΑΠ 1731/2008, ΑΠ 701/2008).

Η πρακτική σημασία του λόγου αυτού αναιρέσεως μειώθηκε μετά τον περιορισμό της προδικαστικής αποφάσεως με τους Ν. 2207/1994 και 2479/1997, αφού για την ίδρυση του πρέπει το δικαστήριο να ήταν υποχρεωμένο να εκδώσει προδικαστική απόφαση( Ολομ.ΑΠ 12/1991).

Συνεπώς ο λόγος αυτός δεν ιδρύεται στις διαδικασίες των μονομελών πρωτοδικείων (ΑΠ 1248/2006, ΑΠ 235/2004, ΑΠ 418/57, ΑΠ 555/93).

Στην προκειμένη περίπτωση η υπόθεση δικάσθηκε σε πρώτο βαθμό από το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών, κατά τη διαδικασία του άρθρου 270 § 7 Κ.Πολ.Δ., όπως αντικ. από το άρθρο 12 του Ν. 2915/2001, δηλαδή η οριστική απόφαση εκδόθηκε με βάση τα αποδεικτικά μέσα που οι διάδικοι είχαν προσκομίσει και τις αποδείξεις που διεξήχθησαν στο ακροατήριο. Επομένως, ο όγδοος (κατά το οικείο μέρος του), λόγος αναιρέσεως, εκ του άρθρου 559 αρ. 10 ΚΠολΔ, είναι απαράδεκτος.

- Επειδή, ο εκ του άρθρου 559 αρ. 11γ' Κ.Πολ.Δ., λόγος αναιρέσεως, είναι αβάσιμος κατ' ουσίαν, όταν το δικαστήριο βεβαιώνει με την απόφαση του ότι έλαβε υπόψη τα συγκεκριμένα αποδεικτικά μέσα, για τα οποία προτείνεται ο αναιρετικός λόγος ή έλαβε υπόψη όλα τα με επίκληση προσκομιζόμενα έγγραφα, έστω και χωρίς να γίνεται μνεία και χωριστή αξιολόγηση του καθενός από αυτά στην απόφαση, εκτός αν, παρά τη βεβαίωση αυτή, από το περιεχόμενο της αποφάσεως και ιδίως από τις αιτιολογίες, καταλείπονται αμφιβολίες για τη συνεκτίμηση όλων ή ορισμένων εγγράφων (ΑΠ 1204/2008, ΑΠ 532/2008, ΑΠ 58/2008, ΑΠ 2191/2007).

Στην προκειμένη περίπτωση το Εφετείο, με την προσβαλλομένη απόφασή του, βεβαιώνει ότι κατέληξε στο αποδεικτικό πόρισμά του αφού συνεκτίμησε όλα τα αποδεικτικά μέσα που αναφέρονται σε αυτή, μεταξύ των οποίων και όλα τα έγγραφα, τα οποία επικαλέσθηκαν νομίμως και προσκόμισαν οι διάδικοι. Από τη βεβαίωση αυτή και όλο το περιεχόμενο της προσβαλλομένης αποφάσεως, προκύπτει ότι το Εφετείο, για να σχηματίσει το αποδεικτικό πόρισμα του, έλαβε υπόψη και συνεκτίμησε και όλα τα αποδεικτικά μέσα, τα οποία επικαλέσθηκε και προσκόμισε νομίμως το ήδη αναιρεσείον. Επομένως, ο τέταρτος, ο όγδοος (κατά το οικείο μέρος του), ο ένατος, ο δέκατος, ο ενδέκατος, ο δέκατος τέταρτος και ο δέκατος πέμπτος (κατά το οικείο μέρος του), εκ του άρθρου 559 αρ. 11γ' ΚΠολΔ, αντίθετοι λόγοι αναιρέσεως, είναι αβάσιμοι. Κατ' ακολουθίαν πρέπει να απορριφθεί η αίτηση αναιρέσεως. Το αναιρεσείον, ως ηττώμενος διάδικος, πρέπει να καταδικασθεί στη δικαστική δαπάνη της αναιρεσίβλητης (άρθρα 176 και 183 ΚΠολΔ), όπως ορίζεται στο διατακτικό.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει την από 21-9-2010 αίτηση του Κοινωφελούς Ιδρύματος "ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ", περί αναιρέσεως της υπ' αριθμό 2058/2010 αποφάσεως του Εφετείου Αθηνών.

Καταδικάζει το αναιρεσείον στη δικαστική δαπάνη της αναιρεσίβλητης, την οποία καθορίζει στο ποσό των δύο χιλιάδων επτακοσίων (2.700) ευρώ.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 5 Δεκεμβρίου 2011.

Ο ΠΡΟΕΔΡΕΥΩΝ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Δημοσιεύθηκε σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στις 16 Δεκεμβρίου 2011.

Ο ΠΡΟΕΔΡΕΥΩΝ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ