1634/2016 · Άρειος Πάγος (Supreme Civil and Criminal Court of Greece)

Απόφαση 1634 / 2016 (Α Ποιν. Διακ., ΠΟΙΝΙΚΕΣ)Αριθμός 1634/2016

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

A' Ποινικό Τμήμα Διακοπών

Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Ιωάννη Μπαλιτσάρη, Προεδρεύοντα Αρεοπαγίτη, ως αρχαιότερο μέλος της συνθέσεως, Γεώργιο Παπαηλιάδη, Αλεξάνδρα Κακκαβά - Εισηγήτρια, Κωστούλα Φλουρή - Χαλεβίδου και Παρασκευή Καλαϊτζή, Αρεοπαγίτες.

Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του την 1η Ιουλίου 2016, με την παρουσία του Αντεισαγγελέα του Αρείου Πάγου Γεώργιου Μπόμπολη και του Γραμματέα Χρήστου Πήτα, για να δικάσει την αίτηση του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου, περί αναιρέσεως της υπ'αριθμ. 1890/2016 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Αθηνών. Με κατηγορούμενους τους: 1. Α. Ν. του Φ., κάτοικο ..., που εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Δημήτριο Βούτσινο, 2. Δ. Δ. του Ε., κάτοικο ..., που εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του Ιωάννη Μαντζουράνη και 3. Μ. Β. του Ν., κάτοικο ..., που δεν παρέστη και με πολιτικώς ενάγοντες τους: Γ. Μ. του Δ. και 2. Θ. Δ. του Χ., κάτοικοι ..., που παρέστησαν με τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Κωνσταντίνο Παναγόπουλο.

Το Τριμελές Εφετείο Αθηνών, με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ' αυτή, και ο αναιρεσείων Εισαγγελέας του Αρείου Πάγου ζητεί τώρα την αναίρεση αυτής, για τους λόγους που αναφέρονται στην με ημερομηνία 13 Μαΐου 2016 έκθεση αναιρέσεως, η οποία συντάχθηκε ενώπιον της Γραμματέως του Ποινικού Τμήματος του Αρείου Πάγου Γεώργιου Σωφρονιάδη και καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό 654/2016.

Αφού άκουσε Τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να γίνει δεκτή η έκθεση αναίρεσης και τους πληρεξούσιους δικηγόρους των διαδίκων, που ζήτησαν όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Όπως προκύπτει από τα υπό, ημερομηνίες 31.5.2016 και 1.6.2016, αποδεικτικά επιδόσεως του Επιμελητού της Εισαγγελίας του Αρείου Πάγου, ο εκ των αναιρεσιβλήτων Μ. Β. κλητεύθηκε από τον Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου νομίμως και εμπροθέσμως (άρθρα 155 παρ. 2 και 166 ΚΠοινΔ) δια θυροκολλήσεως στον ίδιο και επιδόσεως στη σύνοικο γραμματέα του αντικλήτου δικηγόρου του Σ. Χ., της υπ'αριθμ. 654/26.5.2016 κλήσεως, να παραστεί κατά τη, στην αρχή της παρούσης συνεδρίαση. Ο τελευταίος όμως δεν εμφανίσθηκε, ούτε εκπροσωπήθηκε από δικηγόρο κατά την εκφώνηση της υποθέσεως ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου και τη συζήτησή της. Πρέπει, επομένως, να προχωρήσει η διαδικασία σαν να ήταν και αυτός παρών.

Κατά το άρθρο 505 παρ. 2α ΚΠοινΔ "ο Εισαγγελέας του Αρείου Πάγου μπορεί να ζητήσει την αναίρεση οποιασδήποτε απόφασης μέσα στην προθεσμία που ορίζεται από το άρθρο 479 παρ. 2 (άρθρο 483 παρ. 3)". Έτσι ζητεί την αναίρεση και της αθωωτικής απόφασης οποιουδήποτε ποινικού δικαστηρίου και για όλους τους λόγους που αναφέρονται στο άρθρο 510 παρ. 1 ΚΠοινΔ., μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και αυτός της έλλειψης ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας (υπό στοιχ. Δ') ως και αυτός εσφαλμένης ερμηνείας και εφαρμογής ουσιαστικής ποινικής διάταξης (υπό στοιχ. Ε'), μέσα σε προθεσμία ενός μηνός από την καταχώριση της απόφασης στο ειδικό βιβλίο καθαρογραμμένων αποφάσεων του (εκδόντος αυτή) ποινικού δικαστηρίου.

Συνεπώς η κρινόμενη αίτηση αναίρεσης του αντεισαγγελέα του Αρείου Πάγου κατά της υπ'αριθμ. 1890/2016 αποφάσεως του Τριμελούς Εφετείου (Πλημμελημάτων) Αθηνών που εκδόθηκε σε δεύτερο βαθμό, αθωωτικής για τους κατηγορουμένους Α. Φ. Ν., Δ. Ε. Δ. και Μ. Ν. Β., για ανθρωποκτονία από αμέλεια, έχει ασκηθεί νομοτύπως (με δήλωση στο γραμματέα του Αρείου Πάγου - άρθρο 509 παρ. 2 ΚΠοινΔ) και εμπροθέσμως την 13.5.2016, αφού η προσβαλλόμενη απόφαση καταχωρήθηκε καθαρογεγραμμένη στο ειδικό βιβλίο την 15.4.2016 με αριθμό 2759 όπως προκύπτει από τη σχετική βεβαίωση της γραμματέως του Εφετείου Αθηνών στο αντίγραφο της αποφάσεως και με λόγους την έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και την εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή των ουσιαστικών ποινικών διατάξεων των άρθρων 28 και 302 ΠΚ με τη μορφή της εκ πλαγίου παραβιάσεώς τους. Επομένως, η αίτηση αναιρέσεως είναι τυπικώς παραδεκτή και πρέπει να εξετασθεί περαιτέρω κατ'ουσία.

Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 ΠΚ, "όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών", κατά δε τη διάταξη του άρθρου 28 ΠΚ," από αμέλεια πράττει όποιος, από έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει, είτε δεν προέβλεψε το αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν.

Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει, ότι για τη θεμελίωση του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, απαιτείται: Α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη κατ' αντικειμενική κρίση προσοχή την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να μπορούσε αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξαιτίας της υπηρεσίας του ή του επαγγέλματός του, να προβλέψει και αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο, από έλλειψη της προαναφερόμενης προσοχής, είτε δεν προέβλεψε, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα επερχόταν και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που απήλθε.

Ενόψει αυτών, ποινική ευθύνη ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια, κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες, που το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται σε παράβαση από τον ιατρό, των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και που η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας.

Η ιδιαίτερη αυτή υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς, απορρέει από το νόμο και τον κώδικα ιατρικής Δεοντολογίας, καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξεως.

Προϋποτίθεται βέβαια ότι συντρέχει και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παράλειψης και του αποτελέσματος, η οποία θεωρείται ότι υπάρχει στην περίπτωση κατά την οποία, αν γινόταν η επιβεβλημένη ενέργεια, η οποία τελικά δεν έγινε, τότε με πιθανότητα που αγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα δεν θα είχε επέλθει (ΑΠ 1034/2013, 746/2013, 436/2012).

Περαιτέρω, κατά την έννοια του ως άνω άρθρου 28 ΠΚ, η αμέλεια διακρίνεται σε μη συνειδητή, κατά την οποία ο δράστης, από έλλειψη της προσήκουσας προσοχής, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του και σε ευσυνείδητη, κατά την οποία προέβλεψε μεν ότι από τη συμπεριφορά του μπορεί να επέλθει το αποτέλεσμα αυτό, πίστευε όμως ότι θα το απέφευγε.

Ενόψει της διακρίσεως αυτής, το δικαστήριο της ουσίας, όταν απαγγέλλει καταδίκη για έγκλημα από αμέλεια, πρέπει να εκθέτει στην απόφασή του με σαφήνεια ποιο από τα ανωτέρω δύο είδη της αμέλειας συνέτρεξε στη συγκεκριμένη περίπτωση, διότι αν δεν εκθέτει τούτο σαφώς ή δέχεται και τα δύο είδη, δημιουργείται ασάφεια και αντίφαση, η οποία καθιστά ανέφικτο τον αναιρετικό έλεγχο για την ορθή ή μη εφαρμογή της ουσιαστικής ποινικής διατάξεως και ιδρύεται εντεύθεν λόγος αναιρέσεως για έλλειψη νόμιμης βάσεως εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ.

Ε ΚΠοινΔ. Τέλος, όταν το εξ αμελείας έγκλημα είναι απότοκο συνδρομής αμέλειας πολλών προσώπων, το καθένα από αυτά κρίνεται και ευθύνεται αυτοτελώς και ανεξαρτήτως των άλλων, κατά το λόγο της αμέλειας που επιδείχθηκε από αυτό και εφόσον πάντως, το επελθόν αποτέλεσμα τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο προς αυτήν.

Η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το αποτέλεσμα που επήλθε όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που άμεσα προκάλεσε το αποτέλεσμα και συνεπώς βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς αυτό. Αρκεί δε, προς θεμελίωση της ευθύνης, η πράξη ή η παράλειψη να ήταν ένας από τους παραγωγικούς όρους του αποτελέσματος, χωρίς τον οποίο δεν θα επερχόταν αυτό, αδιαφόρως αν συνέβαλαν και άλλοι όροι, αμέσως ή εμμέσως.

Τούτο δε διότι, η κρατούσα στο ποινικό δίκαιο άποψη ακολουθεί τα πορίσματα της θεωρίας του ισοδυνάμου των όρων, υπό την παραλλαγή της ενεργού αιτίας, σε αντίθεση προς τη θεωρία της πρόσφορης αιτιότητας, η οποία επικρατεί όσον αφορά την αστική ευθύνη (ΑΠ 230/2015).

Εξ άλλου, η καταδικαστική απόφαση έχει την απαιτούμενη από τις διατάξεις των άρθρων 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 ΚΠοινΔ. Ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, η έλλειψη της οποίας ιδρύει λόγο αναίρεσης από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Δ ΚΠοινΔ., όταν αναφέρονται σ'αυτή με πληρότητα, σαφήνεια και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα πραγματικά περιστατικά, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του δικαστηρίου για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος, οι αποδείξεις που τα θεμελιώνουν και οι νομικοί συλλογισμοί, με τους οποίους έγινε η υπαγωγή των περιστατικών αυτών στην ουσιαστική ποινική διάταξη που εφαρμόσθηκε.

Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας είναι επιτρεπτή η αλληλοσυμπλήρωση του αιτιολογικού με το διατακτικό, που αποτελούν ενιαίο σύνολο. Ειδικότερα, ως προς την έκθεση των αποδείξεων, αρκεί η γενική, κατά το είδος αναφορά τους, χωρίς να απαιτείται αναλυτική παράθεσή τους και μνεία του τι προκύπτει από το καθένα.

Ωστόσο, πρέπει να προκύπτει, ότι το δικαστήριο έλαβε υπόψη του και συνεκτίμησε όλα τα αποδεικτικά μέσα και όχι μόνο μερικά από αυτά, προκειμένου να μορφώσει την καταδικαστική για τον κατηγορούμενο κρίση. Το γεγονός ότι εξαίρονται ορισμένα από αυτά, δεν υποδηλώνει ότι δεν λήφθηκαν υπόψη τα άλλα, ως προς τα οποία, η τυχόν εσφαλμένη εκτίμηση και αξιολογικής συσχέτισης, αφορά στην ουσία της υποθέσεως και είναι αναιρετικά ανέλεγκτα.

Περαιτέρω, κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Ε' ΚΠοινΔ., λόγο αναίρεσης αποτελεί και η εσφαλμένη εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διάταξης, η οποία συντρέχει όχι μόνο όταν το δικαστήριο δεν υπήγαγε ορθώς τα πραγματικά περιστατικά, που δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν, στη διάταξη την οποία εφάρμοσε, αλλά και όταν η παράβασή της γίνεται εκ πλαγίου, πράγμα που συμβαίνει όταν στο πόρισμα της απόφασης, που περιλαμβάνεται στο συνδυασμό του σκεπτικού προς το διατακτικό της και ανάγεται στα στοιχεία και την ταυτότητα του οικείου εγκλήματος, έχουν εμφιλοχωρήσει ασάφειες, αντιφάσεις ή λογικά κενά, με αποτέλεσμα να καθίσταται ανέφικτος ο έλεγχος από τον Άρειο Πάγο για την ορθή ή όχι εφαρμογή του νόμου, οπότε η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση (ΑΠ 35/2016).

Στην προκείμενη περίπτωση, όπως προκύπτει από την προσβαλλόμενη υπ'αριθμ. 1890/2016 απόφαση, το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Αθηνών, που την εξέδωσε σε δεύτερο βαθμό, δέχθηκε ανελέγκτως στο σκεπτικό του, μετά από εκτίμηση των αναφερομένων σ'αυτό κατ'είδος αποδεικτικών μέσων (καταθέσεις των μαρτύρων της κατηγορίας και της υπεράσπισης, που εξετάστηκαν ενόρκως στο Δικαστήριο τούτο, τις χωρίς όρκο καταθέσεις των πολιτικώς εναγόντων, τα πρακτικά της πρωτοβάθμιας δίκης, που αναγνώσθηκαν, καθώς και τα έγγραφα, που αναγνώσθηκαν και αναφέρονται στα πρακτικά, τις απολογίες των κατηγορουμένων και την όλη αποδεικτική διαδικασία) ότι αποδείχθηκαν τα ακόλουθα: "Η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη, Α.

Ν., παρακολουθούσε, με την ιδιότητα της παιδίατρου, από τη βρεφική τους ηλικία τα δύο ανήλικα τέκνα των πολιτικώς εναγόντων, Δ. και Χ.-Ά. Μ.. Το βράδυ της 22ης-12-2008, ημέρα Δευτέρα, ενημερώθηκε τηλεφωνικώς στο ιατρείο της από τους γονείς τους ότι ο Χ., ηλικίας 2,5 ετών, παρουσίασε από 20-12-2008 πυρετό και τους συνέστησε αντιπυρετική αγωγή, ενώ της ζητήθηκε να μεταβεί την επομένη ημέρα στην οικία τους για να το εξετάσει.

Κατά την επίσκεψή της στις 23-12-2008, ημέρα Τρίτη, στην οικία των πολιτικώς εναγόντων ενημερώθηκε απ' αυτούς ότι και το άλλο παιδί τους, ο Δ. Μ., ηλικίας 5 ετών, ήταν άρρωστο και έτσι προέβη στην εξέταση και των δύο ανηλίκων παιδιών. Συγκεκριμένα, εξέτασε πρώτα το Δ. και διέγνωσε ότι πάσχει από λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού και συνέστησε τη χορήγηση του αντιβιοτικού Augmentin, πλύσεις στη μύτη του με φυσιολογικό ορό τουλάχιστον τρεις (3) φορές την ημέρα και σιρόπια Aerius και Aerolin αναγράφοντας τις σχετικές οδηγίες της σε χειρόγραφο σημείωμά, που παρέδωσε στους γονείς του.

Στη συνέχεια, εξέτασε τον Χ., που παρουσίαζε πυρετό σε δέκατα, η κατάσταση του ήταν γενικά καλή, ενώ η μητέρα του της ανέφερε ότι είχε αρχίσει να παρουσιάζει ανορεξία και λίγο βήχα από 20-12-2008. Κατά την εξέταση του πιο πάνω ανηλίκου με το στηθοσκόπιο δεν διαπίστωσε ακροαστικά ευρήματα στους πνεύμονες και από την ακρόαση της καρδιάς οι καρδιακοί τόνοι ήταν φυσιολογικοί, ενώ δεν εμφάνιζε δύσπνοια.

Η κοιλία του κατά την εξέταση ήταν μαλθακή, ευπίεστη και χωρίς πόνους και ο νευρολογικός έλεγχος των μηνιγγιτικών σημείων ήταν αρνητικός. Τέλος, εξέτασε τη στοματική και φαρυγγική κοιλότητα και διεπίστωσε ότι είχε ερεθισμένο (κόκκινο) λαιμό, ενώ κατά την εξέταση των αυτιών του παιδιού με το ωτοσκόπιο αυτά ήταν φυσιολογικά.

Από την πιο πάνω συμπτωματολογία και κλινική εξέταση σε συνδυασμό με το ιστορικό του παιδιού η πρώτη εκκαλούσα διέγνωσε ότι το παιδί εμφάνιζε εικόνα ιογενούς λοίμωξης του ανωτέρου αναπνευστικού και επέστησε στους γονείς του την προσοχή για την εξέλιξη της κατάστασης αυτής, που μπορούσε να προκαλέσει λοίμωξη του κατωτέρου αναπνευστικού, αλλά, όμως, μπορούσε ακόμη και να είναι η αρχική φάση λοιμώδους μονοπυρήνωσης, δοθέντος ότι παρουσίαζε την ίδια κλινική συμπτωματολογία.

Με την πιο πάνω κλινική εικόνα και τα συμπτώματα, που εμφάνιζε το πιο πάνω ανήλικο παιδί, η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένης έκρινε ότι δεν έχρηζε, κατά το χρόνο εκείνο, εισαγωγής σε νοσοκομείο ούτε εργαστηριακών εξετάσεων και αντιμετώπισε την κατάσταση του συντηρητικά με τη χορήγηση του αντιβιοτικού klaricid.

Συγκεκριμένα, καταχώρησε τις σχετικές οδηγίες σε χειρόγραφο σημείωμα της, που το παρέδωσε σ'αυτούς αναφέροντας συνάμα σ'αυτούς τις οδηγίες σχετικά με τη δοσολογία του αντιβιοτικού σε 4cc ανά 12ωρο μέχρι τις 30-12-2008 (ημέρα Τρίτη) καθώς και ότι, αν σταματήσει ο πυρετός την επομένη 24-12-2008 (ημέρα Τετάρτη), τότε δεν χρειαζόταν να προβούν σε οποιαδήποτε ενέργεια και εάν, όμως, μέχρι και το βράδυ της 26-12-2008 (ημέρα Παρασκευή) το παιδί έκανε πυρετό πάνω από 37,8° C, τότε στις 29-12-2008 (ημέρα Δευτέρα) θα έπρεπε να γίνουν αιματολογικές εξετάσεις, τις οποίες, μάλιστα, συνταγογράφησε στο βιβλιάριο υγείας του παιδιού.

Πέραν αυτών η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη ανέφερε στους γονείς ότι, εάν η κλινική εικόνα του ανηλίκου παιδιού επιδεινωθεί, θα έπρεπε να απευθυνθούν σε νοσοκομείο και συγκεκριμένα στο Παιδιατρικό Τμήμα του ... Νοσοκομείου Πειραιώς γνωρίζοντας ότι η μητέρα εργαζόταν στο εν λόγω νοσοκομείο ως νοσηλεύτρια.

Επίσης, λόγω αναχώρησης της πρώτης εκκαλούσας-κατηγορουμένης την επομένη στις 24-12-2008 στην επαρχία της Αχαΐας, περιοχή "...", για τις γιορτές των Χριστουγέννων, τους ενημέρωσε ότι, εάν ήθελαν να της τηλεφωνήσουν στο κινητό της τηλέφωνο, θα έπρεπε να επιμείνουν στις κλήσεις τους, γιατί δεν υπήρχε πάντοτε σήμα στη συγκεκριμένη περιοχή.

Τις επόμενες ημέρες, όμως, η κατάσταση του ανήλικου επιδεινώθηκε σταδιακά, με αποτέλεσμα να μεταφερθεί περί ώρα 23.00 της 25ης-12- 2008, ημέρα Πέμπτη, από τους γονείς του στην εφημερεύουσα Παιδιατρική Κλινική του ... Νοσοκομείου Πειραιά, όπου, μετά την άμεση διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων (κλινικοεργαστηριακών και απεικονιστικών), διαπιστώθηκε ότι το ανήλικο πάσχει από βαριάς μορφής πνευμονία αριστερά με συνοδό συλλογή πλευριτικού υγρού και του χορηγήθηκε μία δόση κεφοταξίμη 50 mg/kg καθώς και ορός.

Μετά από απόφαση των εφημερευόντων γιατρών της Παιδιατρικής Κλινικής του ... Νοσοκομείου και απαίτηση της μητέρας του ανηλίκου ασθενούς, έγινε διακομιδή του ανηλίκου παιδιού περί ώρα 1:30 π.μ. της 26-12-2008 με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ, συνοδεία γιατρού, στο Γ.Ν. ... "..." για την αντιμετώπιση του περιστατικού στα πλαίσια παιδοχειρουργικής-θωρακοχειρουργικής εκτίμησης, ενώ ενημερώθηκε σχετικά για την παραπομπή του ασθενούς η εφημερεύουσα Α' Παιδιατρική Κλινική και Β' Χειρουργική Κλινική του Γ.Ν. ... "...", στην οποία εφημέρευε ο τρίτος εκκαλών-κατηγορούμενος, Μ.

Β., με τον οποίο επικοινώνησε τηλεφωνικά ο I. Α., γιατρός του ... Νοσοκομείου, για το ενδεχόμενο σε μεταγενέστερο χρόνο τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης. Υπεύθυνος γιατρός της εφημερίας της Α' Παιδιατρικής Κλινικής από ώρα 9.00 π.μ. της 25-12-2008 μέχρι 9.00 π.μ. της 26- 12-2008 ήταν ο δεύτερος εκκαλών-κατηγορούμενος, Δ. Δ., παιδίατρος, Αναπληρωτής Διευθυντής του Α' Παιδιατρικού Τμήματος, ο οποίος είχε ενημερωθεί από τη γιατρό του ...

Νοσοκομείου, Ε. Ξ., για την παραπομπή του ανηλίκου και την πιθανότητα τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης και παρέλαβε ο ίδιος τον ανήλικο ασθενή. Υπεύθυνη γιατρός της εφημερίας της εν λόγω Α' Παιδιατρικής Κλινικής από 9.00 π.μ. της 26-12-2008 μέχρι 9.00 π.μ. της 27-12-2008 ήταν η επιμελήτρια Α. Τ. συνεπικουρούμενη από τον πιο πάνω δεύτερο κατηγορούμενο παιδίατρο.

Κατά την εισαγωγή του ανηλίκου ασθενούς αναφέρθηκε με βάση το ιστορικό του εμπύρετη κατάσταση ως 40°C από 6ημέρου με συνοδό βήχα, σταδιακά επιδεινούμενο με λήψη από 3ημέρου κλαριθρομυκίνης. Αμέσως, διενεργήθηκε πλήρης κλινικοεργαστηριακός εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, πλήρης βιοχημικός έλεγχος, καλλιέργεια αίματος).

Ο ανήλικος ασθενής, κατά την εισαγωγή του, ήταν ωχρός με θερμά άκρα και χωρίς εξανθήματα, η κοιλία ήταν μαλθακή ευπίεστη και ανώδυνη, η γενική κατάσταση του ήταν καλή με σταθερή καρδιοαναπνευστική λειτουργία, καλή επαφή με το περιβάλλον και θερμοκρασία 38 C. Η αναπνευστική συχνότητα ήταν 55 αναπνοές/λεπτό με ήπιες εισολκές των υποχονδρίων και της σφαγής.

Κατά την ακρόαση του θώρακα διαπιστώθηκαν στηθακουσακά ευρήματα πύκνωσης και πλευριτικής συλλογής αριστερά (ελάττακτη ψιθυρίσματος, σωληνώδες φύσημα, αμβλύτητα). Η καρδιακή συχνότητα ήταν 153/λεπτό με φλεβοκομβικό ρυθμό και ζωηρό περιφερικό σφυγμό, η αρτηριακή πίεση ήταν 104/52 mmMg και οι χρόνοι επαναπλήρωσης τριχοειδών φυσιολογικός.

Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης (saturation) ήταν 94-95% εκτός οξυγόνου και 97% με μάσκα οξυγόνου και η ακτινογραφία θώρακα, η οποία είχε γίνει στο ... Νοσοκομείο, απεικόνιζε πύκνωση αριστερά με συνοδό πλευριτική συλλογή. Αμέσως, άρχισε θεραπευτική αγωγή με τη χορήγηση ενδοφλεβίως των αντιβιοτικών βανκομυκίνης σε συνδυασμό με κεφοταξίμη, η δε πρώτη δόση της τελευταίας είχε ήδη χορηγηθεί στο ...

Νοσοκομείο. Παράλληλα χορηγήθηκαν ενδοφλέβια υγρά και ηλεκτρολύτες καθώς και οξυγόνο με μάσκα και μάλιστα 2 λίτρα/λεπτό. Ο ανήλικος ασθενής τέθηκε κάτω από συνεχή παρακολούθηση από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, ενώ ο τρίτος εκκαλών-κατηγορούμενος, που είχε ενημερωθεί από το γιατρό του ... Νοσοκομείου I.

Α. και στη συνέχεια από το δεύτερο εκκαλούντα-κατηγορούμενο, επισκέφθηκε στις 4.00-4.30 ώρα περίπου το γραφείο των γιατρών και έλαβε γνώση των ιατρικών εξετάσεων του ανήλικου ασθενούς. Κατά την παραμονή του ανηλίκου στην πιο πάνω παιδιατρική κλινική μέχρι το μεσημέρι της 26ης-12-2008 η κλινική του κατάσταση παρέμεινε σταθερή.

Ειδικότερα, τα ζωτικά του σημεία ήταν σταθερά (αναπνοές 40-50/λεπτό, καρδιακή συχνότητα 140 παλμοί/λεπτό, αρτηριακή πίεση 99-106/40-70 mmHg, επίπεδο συνείδησης μη επηρεασμένο). Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης με μάσκα οξυγόνου ήταν σταθερός ήτοι 96-97%. Παρουσίασε μέτριο πυρετό 38-38,3 °C τις πρωινές (8-9 π.μ) ώρες και του χορηγήθηκε υπόθετο παρακεταμόλης (DEPON).

Παράλληλα κλήθηκαν στις 09:00-10:00 π.μ., οι εφημερεύοντες- παιδουχειρουργοί της Β Χειρουργικής Κλινικής, Μ. Β. και Γ. Κ., οι οποίοι εξέτασαν τον ασθενή και προγραμματίστηκε στα πλαίσια της παιδοχειρουργικής εκτίμησης, μετά από σύμφωνη γνώμη των παιδιάτρων της πιο πάνω παιδιατρικής κλινικής, να τοποθετηθεί, μετά από κατάλληλη προετοιμασία, σωλήνας παροχέτευσης, που θα βελτίωσε την γενική κατάσταση του ασθενούς και θα μείωνε το χρόνο νοσηλείας του.

Έτσι, προγραμματίσθηκε άμεσα, μετά από σύσταση των παιδοχειρουργών, επανάληψη ακτινολογικού ελέγχου, δηλ. υπερηχογράφημα και ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση, ώστε να εντοπισθεί με ακρίβεια η θέση του πλευριτικού υγρού και να γίνει ορθή και ασφαλής τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης για τη μείωση πιθανών επιπλοκών, προϋπόθεση που δεν κάλυπτε η διενεργηθείσα στο ...

Νοσοκομείο ακτινογραφία σε ύπτια θέση. Περί ώρα 10.30 της ίδιας ημέρας και λίγο πριν μεταφερθεί ο ανήλικος από την πιο πάνω κλινική στο ακτινολογικό τμήμα η μητέρα του ανέφερε στο νοσηλευτικό προσωπικό ένα εμετό του ανηλίκου με λίγες καφεοειδείς προσμίξεις, ενώ ανέφερε στην επιμελήτρια Α. Τ. άλλους δύο μικρούς εμετούς χωρίς τέτοιες προσμίξεις.

Εξαιτίας αυτού ζητήθηκε άμεσα νέος εργαστηριακός έλεγχος του ανηλίκου (γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, αιμορραγικός έλεγχος, ομάδα αίματος με διασταύρωση και αέρια αρτηριακός αίματος), τα αποτελέσματα του οποίου έδειξαν ότι τα αέρια αίματος (χωρίς οξυγόνο) δεν παρουσίαζαν αξιόλογες διαταραχές (κορεσμός 95%, ρ02: 71 mmHg, pC02: 30 mml%, HC03: 22 mEq/lt).

Η δε αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης ήταν στα ίδια επίπεδα με την αρχική εξέταση, που είχε διενεργηθεί πριν από 8 ώρες. Ο αιμορραγικός έλεγχος αιμοπετάλια, χρόνος προθρομβίνης, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, INR) ήταν φυσιολογικός. Στη συνέχεια, ο ανήλικος ασθενής, που ήταν αιμοδυναμικά σταθερός και η κατάσταση του ήταν σταθερή με σταθερά ζωτικά σημεία (πίεση 106/60 mmHg, σφίξεις 153/λεπτό), μεταφέρθηκε με φορείο συνοδεία γιατρού και με υποστήριξη οξυγόνου στις 12.00 ώρα της 26ης-12-2008 στο ακτινολογικό τμήμα, προκειμένου να γίνει ο προγραμματισμένος απεικονιστικός έλεγχος.

Αφού έγινε πρώτα ο υπερηχογραφικός έλεγχος του θώρακα και ενώ βρισκόταν ακόμη στο ακτινολογικό τμήμα, ο ανήλικος παρουσίασε μεγάλη αιματέμεση. Αμέσως, κλήθηκε από την εφημερεύουσα παιδίατρο, Α. Τ., η εφημερεύουσα γιατρός της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας, Α. Μ., και αποφασίσθηκε να μεταφερθεί ο ανήλικος ασθενής στη ΜΕΘ, προκειμένου να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του.

Κατά τη μεταφορά του στη ΜΕΘ ο ανήλικος ασθενής δεν παρουσίασε αιμοδυναμικές διαταραχές, είχε θερμά άκρα, ζωηρό περιφερικό σφυγμό και αμετάβλητο επίπεδο συνείδησης. Μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ περί ώρα 13.30 μ.μ. περίπου, με την επιπλέον διάγνωση της αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού, εκτιμήθηκε η αιμοδυναμική σταθερότητα λήφθηκε εκ νέου εργαστηριακός έλεγχος και έγιναν οι απαραίτητες ενέργειες αντιμετώπισης, σταθεροποίησης υπό συνθήκες εντατικής παρακολούθησης, σύμφωνα με τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της ΜΕΘ.

Χορηγήθηκαν στον ασθενή υγρά, πραγματοποιήθηκε η προγραμματισμένη μετάγγιση (170ml ΣΕ) και του χορηγήθηκε φαρμακευτική αγωγή ειδικά για την αιμορραγία του πεπτικού (Zantac, Peptonorm). Η δε αιμορραγία του πεπτικού, που εκδηλώθηκε με την πιο πάνω αιματέμεση, αξιολογήθηκε επιστημονικά ότι είχε ως πιθανή αιτία της το έλκος από στρες (stress ulcer), συμβατό ως επιπλοκή της βαρείας λοίμωξης του αναπνευστικού.

Μετά από αυτά η εισαγωγή του ανηλίκου στη ΜΕΘ για αντιμετώπιση της αιμορραγίας με άμεση μετάγγιση ήταν η ενδεδειγμένη ιατρικά επιλογή. Μετά την ολοκλήρωση του εργαστηριακού ελέγχου και τη σταδιακή αποκατάσταση της κατάστασης του ανηλίκου ασθενούς πραγματοποιήθηκε, περίπου δύο (2) περίπου ώρες μετά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ, από τον τρίτο εκκαλούντα με τοπική αναισθησία η παρακέντηση και η τοποθέτηση στο θώρακα σωλήνα παροχέτευσης (Billow).

Κατά την παρακέντηση της πλευριτικής συλλογής εξήλθε αιμορραγικό υγρό 30 κ.ε., το οποίο μακροσκοπικώς δεν φαινόταν πυώδες, αλλά διαυγές, λεπτόρρευστο, με αιμορραγική χροιά, γεγονός που προβλημάτισε τον παιδοχειρουργό- τρίτο εκκαλούντα, που το έθεσε στους ιατρούς της ΜΕΘ ως προβληματισμό διαφορετικής διάγνωσης για παθολογική κατάσταση, επιπλέον της πνευμονίας και στάλθηκε για σειρά εξετάσεων (γενική αίματος, βιοχημική, καλλιέργειες, κυτταρολογική).

Ο ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός, με καλή διούρηση και καλό επίπεδο συνείδησης και περί ώρα 21.00 παρουσίασε από το ρινογαστρικό καθετήρα αποβολή μικρής ποσότητας αίματος, χωρίς να επηρεασθεί η κατάσταση του και του έγινε μετάγγιση. Αμέσως, ενημερώθηκε τηλεφωνικά η γιατρός, Α. Π., που συμφώνησε να συνεχιστεί ως ενδεδειγμένη η μέχρι τότε φαρμακευτική αγωγή και να γίνει την επομένη (27-12-2008) προσπάθεια διαγνωστικής ενδοσκόπησης για τον εντοπισμό της εστίας αιμορραγίας, εφόσον η γενική κατάσταση του ανηλίκου ασθενούς θα το επέτρεπε, δεδομένου ότι για τη διενέργεια της ενδοσκόπησης του πεπτικού σ'αυτή την ηλικία ήταν αναγκαία η διασωλήνωση και η νάρκωση.

Ο ανήλικος ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός μέχρι της 1.30' της 27-12-08, οπότε παρουσιάστηκε αιφνίδια υποτροπή της αιμορραγίας από τον ρινογαστρικό καθετήρα σε βαθμό που τον απορύθμισε αιμοδυναμικά. Αμέσως, για την ανάταξη της αιμορραγίας έγιναν οι ενδεδειγμένες παρεμβάσεις ελέγχου και σταθεροποίησης του ασθενούς, όπως φορτίσεις με υγρά και μεταγγίσεις με ΣΕ και πλάσμα.

Ειδοποιήθηκαν, αμέσως, οι χειρουργοί, Μ. Β. και Γ. Κ. οι οποίοι, λόγω της συνεχιζόμενης αιμορραγίας, προγραμμάτισαν άμεση ερευνητική λαπαροτομή με τη σύγχρονη διενέργεια γαστροσκόπησης. Με την επιθετική υποστηρικτική αγωγή ο ανήλικος ασθενής σταδιακά αποκατέστησε την αιμοδυναμική του σταθερότητα. Στη συνέχεια, όμως, υπήρξε νέο επεισόδιο μαζικής αιμορραγίας και από το ορθό του ανηλίκου, που δημιούργησε νέα αστάθεια και κρίθηκε αναγκαία η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

Λόγω της συνεχιζόμενης αιμορραγίας ο ανήλικος ασθενής διασωληνώθηκε και οδηγήθηκε περί ώρα 5.30 υπό φαρμακευτική καταστολή και υπό μετάγγιση, με συνοδεία ιατρού στο χειρουργείο. Κατά την διενεργηθείσα ενδοσκόπηση απεικονίστηκε ο οισοφάγος χωρίς εμφανές πρόβλημα και από το στόμαχο ανέβλυζε μεγάλη ποσότητα αίματος, που εμπόδιζε τον ακριβή εντοπισμό της εστίας της αιμορραγίας.

Αμέσως, διακόπηκε η ενδοσκόπηση, λόγω της έντονα ενεργούς αιμορραγίας, και έγινε άμεση ερευνητική λαπαρατομή κατά την οποία εντοπίστηκαν δύο (2) έλκη, από τα οποία το ένα διαστάσεων 1,5 X1 cm στην οπίσθια επιφάνεια που αιμορραγούσε ενεργά και το δεύτερο στο ίδιο επίπεδο στην πρόσθια επιφάνεια διαστάσεων 0,5 Χ 1 cm χωρίς στοιχεία αιμορραγίας.

Στη διάρκεια του χειρουργείου ο ανήλικος ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός με συνεχείς μεταγγίσεις με συμπυκνωμένα ερυθρά, πλάσμα, υγρά, λεύκωμα και ολοκληρώθηκε η συρραφή της αιμορραγούσας εστίας. Μετά το χειρουργείο συνεχίστηκε η υποστήριξη των συστημάτων του ανηλίκου ασθενούς (διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και μεταγγίσεις με ΣΕ πλάσμα και αιμοπετάλια), που παρέμεινε σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με καταστολή.

Η αιμοδυναμική κατάσταση σταθεροποιήθηκε και είχε αποκατασταθεί η διούρηση του. Μετά από επαναληπτικό πλήρη εργαστηριακό έλεγχο, διαπιστώθηκε χαμηλή αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης και θρομβοπενία, με αποτέλεσμα να συνεχιστούν οι μεταγγίσεις με συμπυκνωμένα ερυθρά, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και αιμοπετάλια από αιμοπεταλιοαφαιρέσεις.

Περί ώρα 20.30 της 27-12-2008 ο ανήλικος ασθενής εμφάνισε μυδρίαση ΔΕ και περί ώρα 20.45' αμφοτερόπλευρη μυδρίαση και οδηγήθηκε για αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου, που κατέδειξε εκτεταμένη ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία ΔΕ μετωποβρεγματικά, ενδοκοιλιακή και υπαραχνοειδή καθώς και μεγάλου βαθμού εγκεφαλικό οίδημα ιδίως ΔΕ.

Η περίπτωση αυτή εκτιμήθηκε από νευροχειρουργό ανεγχείρητη. Στις 28-12-2008 επιβεβαιώθηκε η εικόνα του εγκεφαλικού θανάτου και στις 31-12-2008 ο ανήλικος ασθενής κατέληξε περί ώρα 12.30 από καρδιακή ανακοπή και πραγματοποιήθηκε νεκροτομή. Η γενόμενη νεκροτομή και η παθολογοανατομική εξέταση των οργάνων του ανηλίκου έδειξε υπεραχνοειδή αιμορραγία εγκεφάλου και βαριές αλλοιώσεις νεκρωτικής-αττοστηματικής πνευμονίας και πλευρίτιδας που αποτελούν και την αιτία θανάτου και συνδέονται άμεσα με την ύπαρξη πνευμονιόκοκου - ορότυπος 3, που γνωστοποιήθηκε από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας στους γιατρούς της ΜΕΘ στις 30-12-2008.

Οι γονείς και πολιτικώς ενάγοντες αποδίδουν το θάνατο του παιδιού τους στην συγκλίνουσα αμέλεια τόσο της ιατρού παιδιάτρου-πρώτης εκκαλούσας, που αρχικά εξέτασε το ανήλικο παιδί τους, όσο και των γιατρών του Νοσοκομείου ... και συγκεκριμένα του Παιδιάτρου- δεύτερου εκκαλούντος του ΓΝ ..., που επελήφθη του περιστατικού αμέσως μετά τη διακομιδή του από το ...

Νοσοκομείο και του επιληφθέντος στη συνέχεια ιατρού χειρουργού-τρίτου εκκαλούντος. Αναφορικά με την πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη, Α. Ν., παιδίατρο, προέκυψε ότι αυτή, κατά την επίσκεψη της στην οικία των πολιτικώς εναγόντων, όπου παρέμεινε για διάστημα μίας (1) ώρας περίπου, προέβη σε επισταμένη και επιμελή κλινική εξέταση του ανηλίκου παιδιού τους, Χ., που ήταν συνεργάσιμο και παρουσίαζε δεκατική πυρετική κίνηση, δεν εμφάνιζε ακροαστικά ευρήματα στους πνεύμονες και οι καρδιακοί σφυγμοί ήταν φυσιολογικοί, ενώ δεν εμφάνιζε στοιχεία δύσπνοιας ούτε παραπονέθηκε για οποιοδήποτε πόνο στα πλευρά, παρά μόνο είχε ερεθισμένο λαιμό.

Τα πιο πάνω συμπτώματα σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του ανηλίκου είναι ενδεικτικά ιογενούς λοίμωξης του ανωτέρω αναπνευστικού και δεν παραπέμπουν σε, έστω και αρχόμενη, πνευμονία, δοθέντος ότι η νόσος αυτή εμφανίζει πιο έντονα και θορυβώδη συμπτώματα, όπως υψηλό συνεχή πυρετό, έντονο βήχα, καταβολή ασθενούς και ανάλογα παθολογικά ακροαστικά ευρήματα, όπως δύσπνοια, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, τρίζοντες ήχοι στην προσβεβλημένη περιοχή και σωληνώδες φύσημα.

Έτσι, κατά την εξέταση του ανηλίκου δεν υπήρχαν κάποια από πιο πάνω συμπτώματα, τα οποία μπορούσαν να διαπιστωθούν με ευχέρεια, ακόμη και από παιδίατρο μικρής εμπειρίας, ώστε να μπορεί να διαγνώσει ο μέσος γιατρός της ίδιας ειδικότητας με ασφάλεια την ύπαρξη έστω και αρχόμενης πνευμονίας. Ούτε μπορεί να θεωρηθεί ότι είχε ήδη εγκατασταθεί στον οργανισμό του ανηλίκου το μικρόβιο του πνευμονιόκοκου, αφού δεν είχε δώσει ακόμη συμπτωματολογία πνευμονικής νόσου.

Αναφορικά δε με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση, που συνιστά, επίσης, ιογενή λοίμωξη και εμφανίζει κατά την έναρξή της την ίδια συμπτωματολογία με την ιογενή λοίμωξη του ανωτέρω αναπνευστικού, η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη ανέφερε συγκεκριμένα, στα πλαίσια ευρύτερης διάγνωσης, στους γονείς του ανηλίκου ότι θα μπορούσε η διαγνωσθείσα λοίμωξη να είναι πιθανόν και η αρχική φάση μίας λοιμώδους μονοπυρήνωσης, η διάγνωση της οποίας θα επιβεβαιωνόταν με την προσθήκη σε μεταγενέστερο χρόνο (πέντε 24ωρα) της τυπικής πλέον συμπτωματολογίας (διόγκωση λεμφαδένων, σπλήνα και ήπατος) σε συνδυασμό με τη διενέργεια ειδικών αιματολογικών εξετάσεων συνταγογραφώντας για το λόγο αυτό στο βιβλιάριο υγείας του ανηλίκου ως τελευταία, κατά σειρά, τη σχετική εξέταση για την ανίχνευση αντισωμάτων του ιού Epstein- Barr.

Προέκυψε, επίσης, ότι η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη για τη λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού, που διέγνωσε κατά τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή της εξέτασής του ανηλίκου στις 23-12-2008, ενημέρωσε τους γονείς του ανηλίκου ασθενούς ότι είχε πιθανότητες να εξελιχθεί σε λοίμωξη του κατωτέρου αναπνευστικού και για το λόγο αυτό συνταγογράφησε πρώτα, κατά σειρά, τις σχετικές εξετάσεις στο βιβλιάριο υγείας του ανηλίκου.

Για την αντιμετώπιση δε της κατάστασης του ανηλίκου η πρώτη εκκαλούσα- κατηγορουμένη χορήγησε στον ανήλικο το αντιβιοτικό φάρμακο Klaricid με την πιο πάνω δοσολογία σύμφωνα με το βάρος του. Το εν λόγω φάρμακο ήταν το πλέον ενδεδειγμένο στην προκείμενη περίπτωση και κάλυπτε μάλιστα ως αντιβιοτικό ευρέως φάσματος και την λοίμωξη του κατωτέρω αναπνευστικού από πνευμονιόκοκο με ανοσοποιητική δράση, παρόλο που τέτοια συμπτώματα δεν ήταν έκδηλα κατά τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή της εξέτασης.

Μετά από αυτά ο ισχυρισμός των γονέων ότι η πρώτη εκκαλούσα προέβη σε εσφαλμένη διάγνωση και τους διαβεβαίωσε ότι το ανήλικο παιδί τους πάσχει κατά 99,9% από λοιμώδη μονοπυρήνωση αποκλείοντάς τους τυχόν άλλες ιώσεις είναι αβάσιμος, γεγονός, εξάλλου, που ενισχύεται και από το φύλλο ιστορικού του ασθενούς του Νοσοκομείου "...", στο οποίο αναγραφόταν, κατά δήλωση των γονέων, το ιστορικό του ανηλίκου παιδιού, ότι το παιδί εξετάσθηκε από παιδίατρο, που διέγνωσε ιογενή βρογχίτιδα ή λοιμώδη μονοπυρήνωση.

Στη συνέχεια, προέκυψε ότι η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη είχε ενημερώσει τους γονείς του ανηλίκου ότι επρόκειτο την επομένη να αναχωρήσει εκτός Αθηνών για την επαρχία, όπου θα παρέμεινε, λόγω των εορτών των Χριστουγέννων, για λίγες ημέρες. Για το λόγο αυτό συνέταξε έγγραφο σημείωμα προς του γονείς, στο οποίο έδινε τις πιο πάνω ορθές και με σαφήνεια διατυπωμένες οδηγίες για την παρακολούθηση της υγείας του παιδιού τους, ενημερώνοντας τους συνάμα ότι εάν ήθελαν να της τηλεφωνήσουν στο κινητό της τηλέφωνο θα έπρεπε να επιμείνουν στις κλήσεις, γιατί βρισκόταν σε περιοχή που ήταν εκτός εμβέλειας σήματος.

Τέλος, τους ανέφερε, όπως προέκυψε, ότι εάν η εικόνα του παιδιού επιδεινωνόταν τις ημέρες των αργιών των Χριστουγέννων, τότε θα έπρεπε να απευθυνθούν σε νοσοκομείο και μάλιστα στο ... Νοσοκομείο Πειραιώς. Κατά τη διάρκεια της απουσίας της από 24-12-2008 μέχρι 29-12-2008 η πρώτη εκκαλούσα δεν βρήκε κάποιο γραπτό μήνυμα στο κινητό της τηλέφωνο από τους γονείς του ανηλίκου και ενημερώθηκε τηλεφωνικά από τη θεία του παιδιού στις 29-12-2008, ημέρα Δευτέρα, για τη νοσηλεία του ανήλικου παιδιού στο Νοσοκομείο ...

Αθηνών "...". Επομένως, ο ισχυρισμός των πολιτικώς εναγόντων ότι τους απέτρεψε να διακομίσουν το ανήλικο παιδί στο νοσοκομείο και να προβούν σε νοσηλεία και περίθαλψη του τις επόμενες ημέρες χωρίς προηγούμενα να την συμβουλευτούν είναι αβάσιμος. Κατ'ακολουθία των προαναφερομένων η πρώτη εκκαλούσα-κατηγορουμένη κατέβαλε την επιβαλλόμενη, κατ' αντικειμενική κρίση, προσοχή, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος γιατρός της ίδιας ειδικότητας όφειλε υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλλει με βάση τους καθιερωμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας, τους νομικούς κανόνες, τις επικρατούσες συνήθειες και την κοινή, κατά την συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική.

Δοθέντος ότι, όπως προαναφέρθηκε, μετά από την εκτεταμένη και επισταμένη εξέταση του ανήλικου ασθενούς και με βάση τα συμπτώματα και ευρήματα της εξέτασής του, διέγνωσε ορθά την πιο πάνω ιογενή κατάσταση, που δεν συνάδει με την ύπαρξη έστω και αρχόμενης πνευμονίας και χορήγησε την ενδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή στο ανήλικο, το οποίο δεν έχρηζε άμεσης, κατά τη στιγμή της εξέτασης, εισαγωγής σε νοσοκομείο αλλά και ενέργεια ιατρικών εξετάσεων.

Ούτε, επίσης, απέκλεισε το ενδεχόμενο το ανήλικο παιδί να χρειαστεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία σε περίπτωση επιβάρυνσης σε μεταγενέστερο χρόνο της κλινικής του κατάστασης, που προκλήθηκε από την μετέπειτα εγκατάσταση στο οργανισμό του πνευμονιόκοκου με ορότυπο III που οδήγησε με κεραυνοβόλο ρυθμό σε νεκρωτική πνευμονία.

Αναφορικά με το δεύτερο εκκαλούντα-κατηγορούμενο, Δ. Δ., παιδίατρο- Διευθυντή του Α' Παιδιατρικού Τμήματος του Γ.Ν. ... "...", προέκυψε ότι αυτός υπέβαλε τον ανήλικο ασθενή, αμέσως μετά τη διακομιδή του στο Γ.Ν. ..., σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, καλλιέργεια αίματος), ενώ, κατόπιν δικών του υποδείξεων, ο ανήλικος ασθενής παρακολουθούνταν συστηματικά και καταγράφονταν ανά ώρα στο ιστορικό του τα ζωτικά του σημεία, δηλ.

ο κορεσμός, η πίεση, οι σφύξεις και η αναπνευστική του συχνότητα, τα οποία και επανεκτιμούνταν κάθε φορά από τους γιατρούς. Επίσης, άρχισε άμεσα με την υπόδειξη του η θεραπευτική αγωγή του ανηλίκου με τη χορήγηση της ενδεδειγμένης αντιβιοτικής αγωγής για τη θεραπεία τού πλευριτικού υγρού, πού συνοδεύει την πνευμονία και συγκεκριμένα του πλέον κατάλληλου αντιβιοτικού σχήματος, ήτοι πέραν του αντιβιοτικού Claforan, που είχε λάβει ήδη από το ...

Νοσοκομείο, και του αντιβιοτικού volcon (βανκομικίνη), το οποίο είναι δραστικό σε όλα τα ανθεκτικά μικρόβια που προκαλούν πνευμονίες, ήτοι πνευμονιόκοκκους και σταφυλόκοκκους. Σημειωτέον ότι η χορήγηση της κατάλληλης αντιβίωσης είναι το κύριο θεραπευτικό μέσο στις μικροβιακές πνευμονίες, ενώ η θωρακική παροχέτευση (billow) αποτελεί επικουρικό θεραπευτικό μέσο.

Από κανένα, ωστόσο, αποδεικτικό στοιχείο δεν προέκυψε ότι η τοποθέτηση του billow, για την οποία είχε ενημερωθεί τηλεφωνικώς, στα πλαίσια της παιδοχειρουργικής εκτίμησης, από τους παραπέμποντες ιατρούς αλλά και από τα συνοδευτικά έγγραφα του ... Νοσοκομείου Πειραιώς, έπρεπε να γίνει άμεσα ως επείγουσα, κατά το χρόνο της εισαγωγής, ιατρική ενέργεια.

Ενδειξη που να δικαιολογεί την επείγουσα τοποθέτηση του billow για την παροχέτευση του πλευριτικού υγρού, ώστε να διευκολυνθεί η αναπνευστική λειτουργία το ανηλίκου δεν προέκυψε. Δοθέντος ότι από το σύνολο των εξετάσεων δεν διαγνώσθηκε επηρεασμός της αναπνευστικής λειτουργίας του ανήλικου παιδιού, λαμβανομένου υπόψη ότι ο κορεσμός οξυγόνου κυμαινόταν σε καλά επίπεδα, καθόλη τη διάρκεια της νοσηλείας του και η καταγραφή της εξέτασης αερίων αίματος περί ώρα 11:00 π.μ.

της 26-12-2009, ήτοι εννέα (9) ώρες μετά την εισαγωγή του στην κλινική, δεν κατέδειξε διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας. Να σημειωθεί, εξάλλου, ότι κατά την ιατρική βιβλιογραφία υποστηρίζεται ότι πρέπει να γίνεται παροχέτευση του υγρού εντός 48 ωρών από την έναρξη της νοσηλείας, εφόσον ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στη λήψη των αντιβιοτικών, εμφανίζει σημαντική ποσότητα πλευριτικού υγρού και η κλινική εικόνα του ασθενούς είναι αναπνευστικά επηρεασμένη (δύσπνοια).

Στην προκείμενη περίπτωση, η κλινική κατάσταση του ανήλικου ασθενούς ήταν, κατά τα προαναφερόμενα, σταθερή με ενδείξεις (κορεσμό αιμοσφαιρίνης, αρτηριακή πίεση και λοιπά ζωτικά σημεία) εντός των αναμενόμενων ορίων για τις επόμενες 12 ώρες. Εξάλλου, εάν υπήρχε κατεπείγουσα ανάγκη τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης, θα το είχαν πράξει και οι γιατροί του ...

Noσοκομείου, οι οποίοι είχαν τη σχετική δυνατότητα να προβούν σ'αυτήν, δεδομένου ότι το συγκεκριμένο νοσοκομείο διέθετε πλήρη παιδοχειρουργική κλινική και μία τέτοια τοποθέτηση αυτή συνιστά μία απλή χειρουργική πράξη. Επίσης, δεν προέκυψε ότι η τοποθέτηση του billow, ως επικουρικό μέσο για την αντιμετώπιση της πνευμονίας, συνέβαλε στην αποφόρτιση του ανηλίκου ασθενούς, δοθέντος ότι η ληφθείσα ποσότητα υγρού από το θώρακα του με την παροχέτευση ήταν σχετικά μικρή, ήτοι 30 κ.ε αρχικά και 100 κ.ε τις επόμενες ημέρες.

Έτσι, η επεμβατική αυτή ενέργεια μόνο διαγνωστική αξία είχε, αφού με την εργαστηριακή εξέταση του υγρού ταυτοποιήθηκε και απομονώθηκε το υπεύθυνο για τη λοίμωξη του ανήλικου ασθενούς μικρόβιο, που στην προκειμένη περίπτωση ήταν ο πνευμονιόκοκος ορότυπος III, σύμφωνα με τα αποτέλεσμα ανάλυσης (PCR) πλευρικού υγρού από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας, που εστάλησαν προς τη ΜΕΘ, τέσσερεις ημέρες μετά την παροχέτευση του υγρού δια του billow, ήτοι στις 30-12-2008, όπως προκύπτει από το με ίδια ημερομηνία έγγραφο του πιο πάνω κέντρου.

Τέλος, δεν προέκυψε ότι η περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης της υγείας του ανηλίκου και η δημιουργία του έλκους από στρες θα μπορούσε να αποτραπεί από την τοποθέτηση σε προγενέστερο χρόνο του billow για την παροχέτευση του υγρού του θώρακα. Με βάση την κλινική κατάσταση του ανήλικου ασθενούς, δεν μπορούσε να προβλεφθεί ιατρικώς το στρες έλκους, αφού μέχρι την αιματέμεση (αιμοραγια) ο ανήλικος ασθενής δεν είχε εμφανίσει άλλες ενδείξεις αιμορραγίας του πεπτικού, ενώ δεν εμφάνιζε κάποιον από τους προδιαθετικούς παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση του, με βάση την ιατρική βιβλιογραφία.

Τέτοιοι αποτελούν η αναπνευστική ανεπάρκεια με μηχανισμό αερισμό για περισσότερες από 48 ώρες, οι διαταραχές πηκτικότητας, η οξεία νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, η υπόταση, το σύνδρομο σήψης, οι σοβαροί τραυματισμοί της κεφαλής ή του νωτιαίου μυελού, το ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας, τα σοβαρά εγκαύματα, οι μεγάλης διάρκειας χειρουργικές επεμβάσεις, η λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων, όπως μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά (τύπου ασπιρίνης) και στεροειδή (κορτιζόνη).

Προέκυψε ότι η αιμορραγία του ανήλικου ασθενούς εκδηλώθηκε σε έδαφος μεγάλου έλκους του δωδεκαδακτύλου, το οποίο είχε αναπτυχθεί από το stress της νόσου και την τοξικότητα του πιο πάνω μικροβίου, που προϋπήρχε της εκδήλωσης της αιμορραγίας καθώς και της τοποθέτησης του billow με την οποία δεν σχετίζεται χρονικά.

Το στρες περιλαμβάνει μία σύνθετη ομάδα αλληλεπιδράσεων που προκαλούν διάσπαση της προστατευτικής άμυνας των βλεννογόνων επιτρέποντας σε επιθετικούς φυσιολογικούς παράγοντες να προκαλούν τέτοιες βλάβες, όπως το έλκος, που δεν αποτελεί αναμενόμενη ή συνήθη επιπλοκή της πνευμονίας. Έτσι, το στρες έλκους και η αιμορραγία δεν προκλήθηκαν από την καθυστέρηση της τοποθέτησης του billow, αλλά προϋπήρχαν και αποδίδονται στη σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού από τον πνευμονιόκο (strep pneumonia) ορότυπου 3, η τοξικότητα του οποίου ευθύνεται για την κατάρρευση της άμυνας του οργανισμού του ανηλίκου, αφού ο ρυθμός πολλαπλασιασμού του είναι ταχύτερος από τον ρυθμό παραγωγής αντισωμάτων του οργανισμού, με αποτέλεσμα τις πιο πάνω αναφερθείσες επιπλοκές και συνακόλουθα το θάνατο του ανηλίκου ασθενούς.

Τέλος, σε κάθε περίπτωση τα αποτέλεσμα της ανάλυσης του πλευριτικού υγρού ουδεμία θα ασκούσαν επιρροή στην αντιβιοτική αγωγή του ανήλικου ασθενούς αφού δεν θα μπορούσε να συνεισφέρει στην πρόληψη του στρες στον οργανισμό του, γιατί η εν λόγω λοίμωξη από το πιο πάνω μικρόβιο είχε ταχύτατη εξέλιξη. Τέλος, αναφορικά με τον τρίτο εκκαλούντα-κατηγορούμενο, Μ.

Β., παιδοχειρουργό, προέκυψε ότι αυτός ήταν σε εφημερία στη Β παιδοχειρουργική κλινική του πιο πάνω Νοσοκομείου, στο οποίο βρισκόταν καθ'όλο το χρόνο εφημερίας, έχοντας πραγματοποιήσει στις 25-12-08 και περί ώρα 20.00-21.40 χειρουργική επέμβαση σκωληκοειδίτιδας στην ασθενή, Σ. Μ.. Περί ώρα 23:00 της 25-12-2008 επικοινώνησε τηλεφωνικά με το συνάδελφο του I.

Α., παιδοχειρουργό του ... Νοσοκομείου, ο οποίος τον ενημέρωσε για το περιστατικό που θα παραπεμπόταν και του ανέφερε το ενδεχόμενο τοποθέτησης θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης, όχι αμέσως αναγκαία ιατρική πράξη, αλλά σε μεταγενέστερο, ανάλογα με την εξέλιξη της κατάστασης του ασθενούς, στάδιο. Επίσης, ενημερώθηκε τηλεφωνικά περί ώρα 1.45 περίπου και από το δεύτερο εκκαλούντα- κατηγορούμενο σχετικά το περιστατικό και την πιθανότητα τοποθέτησης του σωλήνα.

Όταν μετέβη, μετά από κλήση του, στην Α' Παιδιατρική Κλινική περί ώρα 09:00 της 26ης-2-2008, εξέτασε το ανήλικο και συμφώνησε με την απόφαση για την τοποθέτηση billow. Αμέσως ενημέρωσε τον επιμελητή Α' της Β' Παιδοχειρουργικής Κλινικής και Προϊστάμενο του, Γ. Κ., ο οποίος μετέβη άμεσα και, αφού εξέτασαν μαζί το παιδί, ζήτησαν, στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου, τη διενέργεια υπερηχογραφήματος και ακτινογραφίας θώρακος του παιδιού σε όρθια θέση, ως αναγκαία και επιβεβλημένη ιατρική ενέργεια, προκειμένου να εντοπιστεί με ακρίβεια η θέση του υγρού, ώστε να τοποθετηθεί το billaw με ασφάλεια και στην προσήκουσα θέση και να αποφευχθεί τυχόν τραυματισμός των οργάνων του παιδιού.

Το γεγονός ότι τελικά το billaw τοποθετήθηκε περί τις 15:00 ώρα δεν οφείλεται σε υπαίτια εκ μέρους του καθυστέρηση αλλά στο ότι το παιδί εκδήλωσε αιμορραγία και για το λόγο μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ. Δοθέντος ότι, κατά το χρόνο εκείνο, ιατρικώς προτεραιότητα ήταν για τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών και αιματολογικών παραμέτρων του ανηλίκου ασθενούς, να γίνουν οι ενέργειες εκείνες που ήταν απαραίτητες για την αντιμετώπιση της αιφνίδιας και απρόβλεπτης αιμορραγίας.

Στη συνέχεια, περί τις ώρα 01:30 της 27ης-12-2008 ο τρίτος εκκαλών-κατηγορούμενος επελήφθη εκ νέου προκειμένου να προβεί σε συρραφή του έλκους του δωδεκαδακτύλου, που παρουσίασε ο ασθενής, η οποία και πραγματοποιήθηκε με επιτυχία. Τέλος, όσον αφορά στις αιτιάσεις των πολιτικώς εναγόντων ότι, ο θάνατος του παιδιού θα μπορούσε να αποτραπεί εάν υποβαλλόταν σε θωρακοτομή, ήτοι χειρουργική επέμβαση στο θώρακα και αποφλοίωση του πνεύμονα, δεν κρίνονται βάσιμες.

Τούτο γιατί δεν προέκυψε ότι υπήρχαν ενδείξεις για τέτοια χειρουργική επέμβαση, η οποία αποτελεί την έσχατη λύση και αφού αποτύχει πρώτα η θεραπευτική αγωγή για διάστημα δύο-τριών ημερών, η οποία στην κρινόμενη περίπτωση είχε χορηγηθεί για είκοσι τέσσερις μόλις ώρες. Εξάλλου, η πιο πάνω επέμβαση αποτελεί μία βαριά χειρουργική επέμβαση, αφού επιβάλλεται μόνο για την αποφλοίωση των ψευδομεμβρανών, λόγω ύπαρξης οργανωμένου εμπυήματος, δηλαδή στερεποιημένου υγρού γύρωθεν του πνεύμονα, που εμποδίζει την αναπνοή.

Τέτοια, όμως, περίπτωση δεν συνέτρεχε στην κρινόμενη περίπτωση, δοθέντος ότι το παιδί δεν εμφάνιζε αναπνευστική δυσχέρεια, ο κορεσμός του σε οξυγόνο ήταν καλός και σε κάθε περίπτωση δεν υπήρχε εμπύημα. Τέλος, η πραγματοποίηση της δεν μπορούσε να καταστεί εφικτή μετά την εκδήλωση της αιμορραγίας που την καθιστούσε απαγορευτική και δεν θα μπορούσε σε κάθε περίπτωση να αντιμετωπίσει το μικρόβιο του πνευμονιόκοκκου με ορότυπο III, από το οποίο μικρόβιο είχε προσβληθεί το παιδί πιθανόν κατά την εισαγωγή του στο πιο πάνω νοσοκομείο και αποτελεί την αιτία θανάτου του.

Μετά από αυτά προέκυψε ότι ο θάνατος του παιδιού οφείλεται στην τοξικότητα του πνευμονιόκοκκου ορότυπου III. Να σημειωθεί δε ότι ο πνευμονιόκοκος με ορότυπο III οδηγεί πολύ συχνά σε νεκρωτική πνευμονία και αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου σε ανεπτυγμένες χώρες. Τα παραπάνω επιβεβαιώνονται τόσο από τις καταθέσεις των μαρτύρων-γιατρών, όσο και από τα έγγραφα της δικογραφίας, ιδίως δε την από 27-12-2009 ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας-νεκροτομής, που διενήργησε η Ιατροδικαστής Χ.

Σ., Αν. Καθηγήτρια και Διευθύντρια του Εργαστηρίου Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, στην οποία διαλαμβάνεται, μεταξύ άλλων, ότι ο θάνατος του Χ.-Ά. Μ. επήλθε συνεπεία νεκρωτικής πνευμονίας καθώς και την από 28-1-2009 έκθεση ιστολογικής εξέτασης του γιατρού Δ. Β., Επίκουρου Καθηγητή Ιατροδικαστικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών.

Ενισχύονται δε και από τις ιατρικές διαπιστώσεις στις οποίες κατέληξαν και οι διορισθέντες από τους γονείς του παιδιού και ήδη πολιτικώς ενάγοντες γιατροί σχετικά με την αιτία θανάτου του ανήλικου Χ., από τους οποίους ο μεν Ιατροδικαστής Δ. Μ. αναφέρει στην από 11-3-09 έκθεσή του ως αιτία θανάτου την νεκρωτική πνευμονία επισημαίνοντας ότι η βαρύτητα της λοίμωξης πρέπει να αποδοθεί στην τοξικότητα του πνευμονιόκοκκου, την ταχύτητα που αυτός έδρασε - κεραυνοβόλος μορφή - Fulminate - τις επιπλοκές, που προκάλεσε τόσο από το πεπτικό όσο και από το αιμοποιητικό σύστημα.

Ο δε γιατρός παθολογοανατόμος Ε. Α. στην από 4-12-2009 έκθεση παθολογοανατομικής γνωμοδότησης αναφέρει, μεταξύ άλλων, ότι η νεκρωτική πνευμονία της προκείμενης περίπτωση οφείλεται στον steppneumonia (PCR) και αποτελεί και το συχνότερο αίτιο πνευμονιών της παιδικής ηλικίας (90%) και ευθύνεται για σημαντικές επιπλοκές, όπως απόστημα και εμπύημα.

Τα έλκη του δωδεκαδακτύλου οφείλονται στο στρες και η αιμορραγική διάθεση στο σύνδρομο της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, λόγω ενεργοποίησης του θρομβωτικού καταρράκτη της φλεγμονής. 'Ετσι, οι πιο πάνω εκκαλούντες, γιατροί του νοσοκομείου ..., στην Α' Παιδιατρική και Β'Χειρουργική κλινική, ενήργησαν σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας χωρίς ολιγωρία και παρά τις ενδεδειγμένες ενέργειές τους, δεν μπορούσε να αποτραπεί το επελθόν αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς, που επήλθε λόγω της κεραυνοβόλου πορείας της σοβαρής λοίμωξης από το πιο πάνω τύπο μικροβίου.

Ειδικότερα, έλαβαν χωρίς καθυστέρηση όλα τα απαραίτητα και προβλεπόμενα εκείνα μέτρα για την αντιμετώπιση του εν λόγω περιστατικού, όπως αναφέρεται πιο πάνω και συγκεκριμένα έγιναν εργαστηριακές εξετάσεις, προσθήκη αντιβίωσης, υποστηρικτική χορήγηση οξυγόνου, κ.λ.π.), ενώ παράλληλα προγραμματίσθηκε σε συμφωνία με τους παιδοχειρουργούς, Μ.

Β. και Γ. Κ., η επέμβαση (παρακέντηση - παροχέτευση) να γίνει άμεσα μεν, αλλά μετά από υπερηχογράφημα θώρακος και απαραίτητες για την περίπτωση, νέες ακτινογραφίες σε όρθια θέση, την επόμενη ημέρα. Με τα δεδομένα αυτά, δεν προέκυψαν περιστατικά που να συγκροτούν την αντικειμενική και υποκειμενική του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, αφού οι εκκαλούντες - κατηγορούμενοι επέδειξαν το επιβαλλόμενο από την ιδιότητά τους και τις περιστάσεις ενδιαφέρον και εκπλήρωσαν το καθήκον της ιατρικής μέριμνας και επιμέλειας που θα επεδείκνυε υπό τις ίδιες συνθήκες αντίστοιχα ο μέσος συνετός ιατρός της ειδικότητάς τους, ενεργώντας σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και για το λόγο αυτό πρέπει να κηρυχθούν αθώοι της πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια".

Και με τις παραδοχές αυτές το Εφετείο κήρυξε αθώους τους κατηγορουμένους του ότι: Στην Αθήνα στις 31-12-2008, από αμέλειά τους, δηλ. έλλειψη της προσοχής που όφειλαν και κατά τις περιστάσεις ηδύνατο να καταβάλλουν, δεν προέβλεψαν το αξιόποινο αποτέλεσμα της πράξης τους και ειδικότερα, η Α. Ν., παιδίατρος, η οποία εξέτασε τον ανήλικο Α.

Μ., που παρουσίαζε υψηλότατο πυρετό, έκρινε εσφαλμένως ότι έχει προσβληθεί από κάποιον ιό Δ (αορίστως) ή ότι εμφανίζει μονοπυρήνωση, καθώς επίσης ότι δεν χρειάζεται να υποβληθεί περαιτέρω σε εξετάσεις, ούτε να διακομισθεί σε νοσοκομείο, προκειμένου να έχει πλήρη περίθαλψη, ενώ στην πραγματικότητα έπασχε από βαριάς μορφής πνευμονία, όπως διαπιστώθηκε στο ...

νοσοκομείο, όπου κατέφυγαν οι γονείς του ανήλικου παιδιού διακομίζοντας αυτό στο ανωτέρω νοσοκομείο, ο Δ. Δ., παιδίατρος του Ν.Ν. ..., ο οποίος επελήφθη κατόπιν στις 26/12/2008, του περιστατικού, λόγω διακομιδής του ανηλίκου στο ως άνω νοσοκομείο ως καταλληλότερου, δεν προέβη αμέσως και δίχως χρονοτριβή στη δέουσα αντιμετώπιση του περιστατικού δια της υποβολής του παιδιού στις αναγκαίες εξετάσεις και μάλιστα υπό διαρκή ιατρική παρακολούθηση, καίτοι γνώριζε την κατάστασή του, ενημερωθείς σχετικώς από τα συνοδευτικά έγγραφα του ..., αλλά απλώς εισήγαγε αυτό σε δωμάτιο κλινική, δίχως καμία προετοιμασία για την αναγκαία χειρουργική αντιμετώπιση, παρέλειψε δε, λόγω υποτίμησης του περιστατικού, να ειδοποιήσει εγκαίρως το χειρουργό Μ.

Β. να σπεύσει στο νοσοκομείο, ο οποίος πάντως, είχε ειδοποιηθεί για τη σοβαρότητα της κατάστασης και την αναγκαιότητα χειρουργικής αντιμετώπισης από τον ιατρό του ... Ι. Α., με συνέπεια λόγω της παραπάνω αμελούς συμπεριφοράς των ανωτέρω, διαφορετικής ως προς τον καθένα εξ αυτών, πλην όμως συγκλίνουσας στο ίδιο αποτέλεσμα και δη της εσφαλμένης διάγνωσης της Α.

Ν., της παραλείψεως του Δ. Δ. να υποβάλει το ανήλικο παιδί σε εξετάσεις και σε διαρκή και ενδελεχή παρακολούθηση και του Μ. Β. να μεταβεί στο νοσοκομείο ..., προκειμένου να ενεργήσει χειρουργική επέμβαση, να επιφέρουν το θάνατο του ανήλικου Α. Μ. στις 31-12-2008, λόγω νεκρωτικής πνευμονίας, προκληθείσα από τοξική μορφή πνευμονιόκοκκου.

Με αυτά που δέχθηκε το δικαστήριο της ουσίας, διέλαβε στην προσβαλλόμενη απόφασή του την ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία που επιβάλλουν οι ανωτέρω διατάξεις των άρθρων 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του ΚΠοινΔ, προκειμένου περί αθωωτικής αποφάσεως, δεδομένου ότι αναφέρονται: α) η λήψη υπόψη και η συνεκτίμηση για τη διαμόρφωση της αθωωτικής κρίσεώς του, του περιεχομένου όλων ανεξαιρέτως των αποδεικτικών μέσων, που κατ'είδος μνημονεύονται στα πρακτικά, από τα οποία προέκυψαν τα περιστατικά αυτά, ήτοι οι καταθέσεις των μαρτύρων της κατηγορίας και της υπεράσπισης που εξετάσθηκαν ενόρκως στο Δικαστήριο τούτο, τις χωρίς όρκο καταθέσεις των πολιτικώς εναγόντων, τα πρακτικά της πρωτοβάθμιας δίκης που αναγνώσθηκαν, καθώς και τα έγγραφα που αναγνώσθηκαν και αναφέρονται στα πρακτικά, τις απολογίες των κατηγορουμένων και την όλη αποδεικτική διαδικασία και β) κατά τρόπο πλήρη, σαφή, χωρίς κενά και χωρίς αντιφάσεις, τα πραγματικά περιστατικά που αποδείχθηκαν στο ακροατήριο και οι λόγοι (αιτιολογικές σκέψεις) που δικαιολογούν την κρίση για τη μη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια που αποδίδεται στους κατηγορουμένους.

Ορθώς δε ερμήνευσε και εφάρμοσε τις ουσιαστικού δικαίου ποινικές διατάξεις των άρθρων 28 και 302 ΠΚ, τις οποίες δεν παραβίασε ευθέως ή εκ πλαγίου. Ειδικότερα εκτίθεται ότι από την εκτίμηση των ανωτέρω αποδεικτικών μέσων αποδείχθηκε ότι η πρώτη κατηγορουμένη Α. Ν., παιδίατρος, που παρακολουθούσε από τη βρεφική τους ηλικία τα ανήλικα τέκνα των πολιτικώς εναγόντων Δ.

και Χ. - Α. Μ., αφού ενημερώθηκε τηλεφωνικώς από τους γονείς τους στο ιατρείο της το βράδυ της 22-12-2008 ότι ο Χ. ηλικίας 2,5 ετών παρουσίαζε από τις 20-12-2008 πυρετό, τους συνέστησε αντιπυρετική αγωγή. Ότι της ζητήθηκε να μεταβεί την επομένη στην οικία τους για να το εξετάσει και αφού μετέβη πράγματι σ'αυτή στις 23-12-2008 και διαπίστωσε, ότι και το άλλο ανήλικο τέκνο τους ήταν άρρωστο και προέβη στην εξέταση και των δύο παιδιών.

Ότι ο Χ. παρουσίαζε πυρετό σε δέκατα, η κατάστασή του ήταν γενικά καλή, ενώ η μητέρα του της ανέφερε ότι είχε αρχίσει να παρουσιάζει ανορεξία και λίγο βήχα από τις 20-12-2008. Ότι κατά την εξέτασή του με το στηθοσκόπιο δεν διαπίστωσε ακροαστικά ευρήματα στους πνεύμονες, από την ακρόαση της καρδιάς οι καρδιακοί τόνοι ήταν φυσιολογικοί, δεν εμφάνιζε δύσπνοια, η κοιλία του ήταν μαλθακή, ευπίεστη και χωρίς πόνους και ο νευρολογικός έλεγχος των μηνιγγιτικών σημείων αρνητικός.

Ότι είχε ερεθισμένο (κόκκινο) λαιμό, τα δε αυτά του ήταν φυσιολογικά. Ότι από την πιο πάνω συμπτωματολογία, κλινική εξέταση και το ιστορικό του παιδιού, η κατηγορουμένη ιατρός διέγνωσε ότι το παιδί εμφάνιζε εικόνα ιογενούς λοίμωξης του ανωτέρω αναπνευστικού και επέστησε στους γονείς του την προσοχή για την εξέλιξη της κατάστασης αυτής, που μπορούσε να προκαλέσει λοίμωξη του κατωτέρου αναπνευστικού, αλλά όμως, μπορούσε ακόμη και να είναι η αρχική φάση λοιμώδους μονοπυρήνωσης, διότι παρουσίαζε την ίδια κλινική συμπτωματολογία.

Ότι με την ως άνω κλινική εικόνα και συμπτώματα έκρινε ότι κατά το χρόνο εκείνο το παιδί δεν έχρηζε εισαγωγής σε νοσοκομείο, ούτε εργαστηριακών εξετάσεων και του χορήγησε το αντιβιοτικό klarisid με δοσολογία 4cc ανά 12ωρο μέχρι τις 30-12-2008. Παράλληλα είπε στους γονείς του, ότι αν σταματούσε ο πυρετός την επομένη (24-12-2008), δεν χρειαζόταν να προέβαιναν σε οποιαδήποτε ενέργεια.

Εάν όμως μέχρι το βράδυ της 26-12-2008 το παιδί παρουσίαζε πυρετό πάνω από 37,8ο c, τότε στις 29-12-2008 (ημέρα Δευτέρα) θα έπρεπε να γίνουν αιματολογικές εξετάσεις τις οποίες μάλιστα συνταγογράφησε στο βιβλιάριο υγείας του παιδιού. Εκτός αυτών, τους είπε, ότι εάν επιδεινωνόταν η κατάσταση της υγείας του, θα έπρεπε να απευθυνθούν στο παιδιατρικό τμήμα του ...

νοσοκομείου Πειραιώς, γνωρίζοντας ότι στο ως άνω νοσοκομείο εργαζόταν η μητέρα του ως νοσηλεύτρια. Επίσης, λόγω της αναχώρησης της κατηγορουμένης ιατρού την επομένη (24-12-2008) για την περιοχή "..." της επαρχίας Αχαΐας για τις εορτές των Χριστουγέννων, ενημέρωσε τους γονείς του, ότι εάν ήθελαν να της τηλεφωνήσουν στο κινητό της τηλέφωνο, έπρεπε να επιμείνουν στις κλήσεις τους, γιατί δεν υπήρχε πάντοτε σήμα στη συγκεκριμένη περιοχή. 'Εκτοτε η ανωτέρω κατηγορουμένη, όπως από τις παραδοχές της προσβαλλόμενης απόφασης προκύπτει, σε ουδεμία άλλη εξέταση του ανηλίκου προέβη, ούτε έδωσε στους γονείς του τηλεφωνικές ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο ιατρικές οδηγίες για την αντιμετώπιση της καταστάσεώς του.

Περαιτέρω εκτίθενται στην απόφαση οι αιτιολογικές σκέψεις που δικαιολογούν την κρίση του δικαστηρίου της ουσίας για τη μη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια του ως άνω ανηλίκου. Ειδικότερα εκτίθεται ότι η κατηγορουμένη παιδίατρος, κατά την επίσκεψή της στην οικία των πολιτικώς εναγόντων, όπου παρέμεινε για διάστημα μίας ώρας περίπου, προέβη σε επισταμένη και επιμελή κλινική εξέταση του ανηλίκου Χ., που ήταν συνεργάσιμος, παρουσίαζε δεκατική πυρετική κίνηση, δεν εμφάνιζε ακροαστικά ευρήματα στους πνεύμονες, οι καρδιακοί του σφυγμοί ήταν φυσιολογικοί, δεν εμφάνιζε στοιχεία δύσπνοιας, ούτε παραπονέθηκε για οποιοδήποτε πόνο στα πλευρά, παρά μόνο είχε ερεθισμένο λαιμό.

Ότι τα πιο πάνω συμπτώματα, σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του ανηλίκου, είναι ενδεικτικά ιογενούς λοίμωξης του ανωτέρω αναπνευστικού και δεν παραπέμπουν σε, έστω και αρχόμενη, πνευμονία, νόσο που εμφανίζει υψηλό συνεχή πυρετό, έντονο βήχα, καταβολή του ασθενούς, παθολογικά ακροαστικά ευρήματα, όπως δύσπνοια, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος τρίζοντες ήχους στην προσβεβλημένη περιοχή και σωληνώδες φύσημα, συμπτώματα που δεν εμφάνιζε ο ανήλικος.

Επί πλέον αναφέρεται στην απόφαση, ότι με τα ως άνω συμπτώματα που μπορούσαν να διαγνωσθούν με ευχέρεια και από παιδίατρο μικρής εμπειρίας, μπορούσε να διαγνωσθεί με ασφάλεια από μέσο ιατρό της ίδιας ειδικότητας η ύπαρξη έστω και αρχόμενης πνευμονίας. Ότι δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι είχε ήδη εγκατασταθεί στον οργανισμό του ανηλίκου το μικρόβιο του πνευμονιόκοκκου, αφού δεν είχε συμπτωματολογία πνευμονικής νόσου.

Ότι αναφορικά με τη λοιμώδη μονοπυρήνωση, ιογενή επίσης λοίμωξη, που εμφανίζει την ίδια συμπτωματολογία με την ιογενή λοίμωξη του ανωτέρω αναπνευστικού, ανέφερε στους γονείς του ανηλίκου, στα πλαίσια ευρύτερης διάγνωσης, ότι πιθανόν να ήταν και η αρχική φάση μιάς λοιμώδους μονοπυρήνωσης, η διάγνωση της οποίας θα επιβεβαιωνόταν με την προσθήκη σε μεταγενέστερο χρόνο της τυπικής πλέον συμπτωματολογίας (διόγκωση λεμφαδένων, σπλήνα και ήπατος) σε συνδυασμό με τη διενέργεια ειδικών αιματολογικών εξετάσεων, συνταγογραφώντας στο βιβλιάριο υγείας του ανηλίκου, ως τελευταία κατά σειρά, τη σχετική εξέταση για την ανίχνευση αντισωμάτων του ιού Epstein-Barr.

Ότι ενημέρωσε τους γονείς του ανηλίκου, ότι η διαγνωσθείσα λοίμωξη του ανωτέρω αναπνευστικού, είχε πιθανότητες να εξελιχθεί σε λοίμωξη του κατωτέρω αναπνευστικού, γι'αυτό και συνταγογράφησε πρώτα, κατά σειρά, τις σχετικές εξετάσεις, ενώ χορήγησε στον ανήλικο το αντιβιοτικό claricid, αντιβιοτικό ευρέος φάσματος που κάλυπτε ακόμα και τη λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο με ανοσοποιητική δράση.

Ότι στο φύλλο ιστορικού του ασθενούς του νοσοκομείου "..." αναγραφόταν, ότι κατά τη δήλωση των γονέων του, το παιδί εξετάστηκε από παιδίατρο, που διέγνωσε ιογενή βρογχίτιδα ή λοιμώδη μονοπυρήνωση. Τέλος αναφέρεται, ότι η κατηγορουμένη ιατρός, επειδή επρόκειτο να απουσιάσει για τις εορτές των Χριστουγέννων εκτός Αθηνών, έδωσε οδηγίες στους γονείς του για την παρακολούθηση της υγείας του, τους είπε να επιμείνουν στις τηλεφωνικές κλήσεις τους προς αυτή, διότι θα βρισκόταν σε περιοχή εκτός εμβέλειας σήματος, ότι αν επιδεινωνόταν η εικόνα του παιδιού έπρεπε να απευθυνθούν στο ...

νοσοκομείο Πειραιώς όπου εργαζόταν η μητέρα του και ότι δεν βρήκε κάποιο γραπτό μήνυμα στο τηλέφωνό της από τους γονείς του ανηλίκου. Αιτιολόγησε τέλος το δικαστήριο τις απορριπτικές των ισχυρισμών των πολιτικώς εναγόντων κρίσεις του: 1) περί του ότι η ως άνω ιατρός τους διαβεβαίωσε, κατ'εσφαλμένη διάγνωση, ότι το παιδί τους έπασχε κατά 99,9% από λοιμώδη μονοπυρήνωση, αποκλείοντάς τους τυχόν άλλες ιώσεις, αναφερόμενο στο παραπάνω φύλλο υγείας ασθενούς του νοσοκομείου "..." και 2) ότι η ίδια τους απέτρεψε να διακομίσουν το ανήλικο στο νοσοκομείο για νοσηλεία και περίθαλψης τις επόμενες ημέρες χωρίς προηγουμένως να τη συμβουλευτούν.

Η πρώτη αιτίαση που περιέχεται στην αναίρεση του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου ότι η προσβαλλόμενη απόφαση, ενώ δέχεται, ότι η πρώτη κατηγορουμένη προέβη σε ορθή διάγνωση της ασθένειας του ανηλίκου, ότι ορθώς του χορήγησε το αντιβιοτικό claricid και ότι δεν έχρηζε άμεσης εισαγωγής στο νοσοκομείο και διενέργειας ιατρικών εξετάσεων, δεν αιτιολογεί πως, μετά τη διενέργεια το βράδυ της 25-12-2008 των δεουσών κλινικοεργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων στην εφημερεύουσα παιδιατρική κλινική του ...

νοσοκομείου, διαπιστώθηκε ότι έπασχε από βαριάς μορφής πνευμονία αριστερά με συλλογή πλευριτικού υγρού, διαπιστώσεις, την ορθότητα των οποίων δέχεται και η προσβαλλόμενη απόφαση, είναι αβάσιμη και απορριπτέα, διότι, όπως ανωτέρω εκτέθηκε, σύμφωνα με τις παραδοχές της απόφασης, κατά την εξέταση του ασθενούς στις 23-12-2008 από την πρώτη κατηγορουμένη, το ανήλικο δεν παρουσίαζε κανένα από τα συμπτώματα της πνευμονίας, ούτε μπορούσε να θεωρηθεί, ότι είχε εγκατασταθεί στον οργανισμό του το μικρόβιο του πνευμονιόκοκκου, αφού δεν είχε δώσει συμπτώματα πνευμονικής νόσου.

Η δεύτερη αιτίαση της αναιρέσεως ότι το δικαστήριο προέβη σε επιλεκτικά αξιολόγηση των αποδεικτικών μέσων, ίδια της αιτιολογίας της κατηγορουμένης και δεν έλαβε υπόψη του τις μαρτυρικές καταθέσεις στο ακροατήριο των πολιτικώς εναγόντων - γονέων του ανήλικου Χ. Μ., ούτε το χειρόγραφο σημείωμα συνταγογράφησης και διάγνωσης της κατηγορουμένης παιδιάτρου, με το οποίο συνέστησε τη διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων στις 29-12-2008, εάν ο πυρετός συνεχιζόταν, δηλαδή μετά από έξι ημέρες από την εξέταση του ασθενούς στις 23-12-2008, χωρίς να εξηγεί γιατί δεν αίρεται η σημασία των τελευταίων αποδεικτικών μέσων και η λογική της συνέπεια, είναι αβάσιμος και απορριπτέος, διότι από την προσβαλλόμενη απόφαση προκύπτει με βεβαιότητα ότι έχουν ληφθεί υπόψη και συνεκτιμηθεί όλα τα αποδεικτικά μέσα, σύμφωνα με την αρχή της ελεύθερης εκτίμησης των αποδείξεων, που απορρέει από το άρθρο 177 του ΚΠοινΔ και όχι μόνο επιλεκτικά, ορισμένα από αυτά.

Για τη βεβαιότητα αυτή αρκεί, άλλωστε, να μνημονεύονται στο αιτιολογικό όλα, έστω κατά το είδος τους και δεν είναι ανάγκη να αναφέρονται ειδικά ή να μνημονεύεται τι προέκυψε χωριστά από καθένα από αυτά, ενώ το γεγονός ότι εξαίρονται ορισμένα μόνο αποδεικτικά μέσα, δεν υποδηλώνει ότι δεν λήφθηκαν υπόψη τα άλλα (ΑΠ 809/2015, ΑΠ 620/2014).

Πλέον αυτών, αναφέρεται στο αιτιολογικό της αποφάσεως, ότι η πρώτη κατηγορουμένη συνέστησε τη διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων του ανηλίκου στις 29-12-2008 (ημέρα Δευτέρα). Ως προς τους: δεύτερο και τρίτο κατηγορουμένους Δ. Δ., παιδίατρο, Αναπληρωτή Διευθυντή του Α' Παιδιατρικού Τμήματος του Γ.Ν. ... "..." και Μ.

Β., παιδοχειρουργό του ανωτέρω νοσοκομείου, εκτίθεται στην προσβαλλόμενη απόφαση ότι αποδείχθηκαν τα εξής πραγματικά περιστατικά: ότι τις επόμενες ημέρες (μετά την 23-12-2008) η κατάσταση του ανηλίκου επιδεινώθηκε σταδιακά, ότι την 23.00 ώρα της 25-12-2008 μεταφέρθηκε στην παιδιατρική κλινική του ... νοσοκομείου Πειραιά, όπου μετά τη διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων, διαπιστώθηκε ότι έπασχε από βαριά μορφής πνευμονία αριστερά με συνοδό συλλογή πλευριτικού υγρού και του χορηγήθηκε μία δόση κεφοταξίμη 50mg/kg καθώς και ορός.

Ότι περί ώρα 1.30'πμ της 26-12-2008 μεταφέρθηκε με ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ, συνοδεία ιατρού στο Ν.Ν. ... ...", ενώ ενημερώθηκε σχετικά για την παραπομπή του ασθενούς η εφημερεύουσα Α' Παιδιατρική Κλινική και Β'Χειρουργική Κλινική του ως άνω νοσοκομείου, όπου εφημέρευε ο κατηγορούμενος Μ. Β., με τον οποίο επικοινώνησε τηλεφωνικά ο Ι.

Α., ιατρός του ... νοσοκομείου για το ενδεχόμενο τοποθέτησης, σε μεταγενέστερο χρόνο, σωλήνα παροχέτευσης. Ότι υπεύθυνος ιατρός της εφημερίας της Α' Παιδιατρικής κλινικής από ώρα 9.00 πμ. της 25-12-2008 μέχρι 9.00 πμ. της 26-12-2008 ήταν ο δεύτερος κατηγορούμενος Δ. Δ., ο οποίος είχε ενημερωθεί από την ιατρό του ... νοσοκομείου Ε.

Ξ., για την παραπομπή του ανηλίκου και την πιθανότητα τοποθετήσεως σωλήνα παροχέτευσης και παρέλαβε ο ίδιος τον ανήλικο ασθενή. Ότι κατά την εισαγωγή του ανηλίκου στο ως άνω νοσοκομείο αναφέρθηκε, με βάση το ιστορικό του, εμπύρετη κατάσταση ως 40ο c από 6ημέρου με συνοδό βήχα, σταδιακά επιδεινούμενο με λήψη από 3ημέρου κλαριθρομυκίνης και διενεργήθηκε πλήρης εργαστηριακός έλεγχος, ενώ αμέσως άρχισε θεραπευτική αγωγή με τη χορήγηση ενδοφλεβίως των αντιβιοτικών βουκομυκίνης σε συνδυασμό με κεφοταξίμη, του χορηγήθηκαν παράλληλα ενδοφλέβια υγρά και ηλεκτρολύτες, καθώς και οξυγόνο με μάσκα 2 λίτρα ανά λεπτό.

Ότι ο τρίτος κατηγορούμενος Μ. Β. επισκέφτηκε στις 4.00-4.30' περίπου το γραφείο των ιατρών και έλαβε γνώση των ιατρικών εξετάσεων του ανηλίκου. Ότι μέχρι το μεσημέρι της 26-12-2008 η κλινική κατάσταση του ασθενούς παρέμεινε σταθερή με μέτριο πυρετό 38-38,3ο c τις πρωινές ώρες και του χορηγήθηκε υπόθετο παρακεταμόλης (DEPON), παράλληλα κλήθηκαν στις 9.00-10.00 πμ οι εφημερεύοντες παιδοχειρουργοί της Β' Χειρουργικής Κλινικής Μ.

Β. και Γ. Κ. οι οποίοι εξήτασαν τον ασθενή και προγραμματίσθηκε, μετά από σύμφωνη γνώμη και των παιδιάτρων της ως άνω παιδιατρικής κλινικής, να τοποθετηθεί, μετά από κατάλληλη προετοιμασία, σωλήνας παροχέτευσης, που θα βελτίωσε τη γενική κατάστασή του και θα μείωνε το χρόνο νοσηλείας του. Ότι προγραμματίσθηκε άμεσα, μετά από σύσταση των παιδοχειρουργών, επανάληψη ακτινολογικού ελέγχου, ήτοι υπερηχογράφημα και ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση, για να εντοπισθεί με ακρίβεια η θέση του πλευριτικού υγρού και να γίνει ορθή και ασφαλής τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης για τη μείωση πιθανών επιπλοκών.

Ότι περί ώρα 10.30'της ίδιας ημέρας, προ της μεταφοράς του ανηλίκου στο ακτινολογικό τμήμα, η μητέρα του ανέφερε στο νοσηλευτικό προσωπικό ένα εμετό του με λίγες καφεοειδείς προσμίξεις, ενώ ανέφερε στην επιμελήτρια Α. Τ. δύο άλλους μικρούς εμετούς χωρίς τέτοιες προσμίξεις. Ότι κατά το νέο εργαστηριακό έλεγχο που διενεργήθηκε αμέσως διαπιστώθηκε ότι τα αέρια του αίματος (χωρίς οξυγόνο) δεν παρουσίαζαν αξιόλογες διαταραχές, η αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης ήταν στα ίδια επίπεδα με την αρχική εξέταση που είχε διενεργηθεί πριν από οκτώ ώρες και ο αιμορραγικός έλεγχος ήταν φυσιολογικός.

Ότι στη συνέχεια ο ανήλικος αιμοδυναμικά σταθερός, με σταθερά ζωτικά σημεία, μεταφέρθηκε με φορείο, συνοδεία ιατρού και με υποστήριξη οξυγόνου στις 12.00'ώρα της 26-12-2008, στο ακτινολογικό τμήμα για να γίνει ο προγραμματισμένος απεικονιστικός έλεγχος και ότι ενώ έγινε ο υπερηχογραφικός έλεγχος, παρουσίασε μεγάλη αιματέμεση.

Ότι αμέσως κλήθηκε, από την εφημερεύουσα παιδίατρο Τ., η εφημερεύουσα ιατρός της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Α. Μ., μεταφέρθηκε ο ασθενής στη ΜΕΘ χωρίς αιμοδυναμικές διαταραχές, με θερμά άκρα, ζωηρό περιφερικό σφυγμό και αμετάβλητο επίπεδο συνείδησης. Ότι μετά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ, με την επί πλέον διάγνωση της αιμορραγίας του ανωτέρω πεπτικού, εκτιμήθηκε η αιμοδυναμική σταθερότητα, λήφθηκε εκ νέου εργαστηριακός έλεγχος, έγιναν οι απαραίτητες ενέργειες αντιμετώπισης, σταθεροποίησης, σύμφωνα με τα θεραπευτικά πρωτόκολλα της ΜΕΘ, του χορηγήθηκαν υγρά, πραγματοποιήθηκε η προγραμματισμένη μετάγγιση (170 ml ΣΕ) και του χορηγήθηκε φαρμακευτική αγωγή για την αιμορραγία του πεπτικού, η οποία αξιολογήθηκε επιστημονικά, ότι είχε ως πιθανή αιτία το έλκος από στρές, συμβατό ως επιπλοκή της βαρειάς λοίμωξης του αναπνευστικού.

Ότι μετά την ολοκλήρωση του εργαστηριακού ελέγχου και τη σταδιακή αποκατάσταση της καταστάσεως του ανηλίκου, πραγματοποιήθηκε από τον τρίτο κατηγορούμενο, δύο ώρες περίπου μετά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ, με τοπική αναισθησία, η παρακέντηση και η τοποθέτηση στο θώρακα, σωλήνα παροχέτευσης (billow), κατά την παρακέντηση δε εξήλθε αιμορραγικό υγρό 304 l, διαυγές, λεπτόρρευστο με αιμορραγική χροιά, γεγονός που προβλημάτισε τον παιδοχειρουργό τρίτο κατηγορούμενο, ο οποίος έθεσε υπόψη το περιστατικό αυτό στους ιατρούς της ΜΕΘ ως προβληματισμό διαφορετικής διάγνωσης για παθολογική κατάσταση επιπλέον της πνευμονίας και στάλθηκε το υγρό αυτό για σειρά εξετάσεων (γενική αίματος, βιοχημική, καλλιέργειες, κυτταρολογική).

Ότι ο ασθενής που παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός, με καλή διούρηση και καλό επίπεδο συνείδησης, στις 21.00 ώρα παρουσίασε, από το ρινογαστρικό καθετήρα, αποβολή μικρής ποσότητος αίματος, χωρίς επηρεασμό της καταστάσεώς του, του έγινε μετάγγιση, ενημερώθηκε τηλεφωνικά η ιατρός Α. Π., που συμφώνησε να συνεχισθεί ως ενδεδειγμένη η μέχρι τότε φαρμακευτική αγωγή και να γίνει την επομένη (27-12-2008) προσπάθεια διαγνωστικής ενδοσκόπησης για τον εντοπισμό της εστίας της αιμορραγίας, με διασωλήνωση και νάρκωση, εφόσον η γενική κατάσταση του ανηλίκου θα το επέτρεπε.

Ότι ο ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός μέχρι τις 1.30'της 27-12-2008, οπότε παρουσιάστηκε αιφνίδια υποτροπή της αιμορραγίας, σε βαθμό που του απορρύθμισε αιμοδυναμικά, αμέσως έγιναν οι ενδεδειγμένες παρεμβάσεις ελέγχου και σταθεροποίησης του ασθενούς, ήτοι φορτίσεις με υγρά και μεταγγίσεις με ΣΕ και πλάσμα, ενώ ειδοποιήθηκαν αμέσως οι χειρουργοί Μ.

Β. και Γ. Κ., οι οποίοι προγραμμάτισαν άμεση ερευνητική λαπαροτομή με τη σύγχρονη διενέργεια γαστροσκόπησης. Ότι ενώ σταδιακά, με την επιθετική υποστηρικτική αγωγή ο ασθενής αποκατέστησε την αιμοδυναμική του σταθερότητα, στη συνέχεια εμφάνισε μαζική αιμορραγία από τον ορθό, που δημιούργησε νέα αστάθεια, λόγω της συνεχιζόμενης αιμορραγίας, διασωληνώθηκε και οδηγήθηκε περί ώρα 5.30'υπό φαρμακευτική καταστολή και υπό μετάγγιση, με συνοδεία ιατρού στο χειρουργείο.

Ότι, κατά τη διενεργηθείσα ενδοσκόπηση, απεικονίσθηκε ο οισοφάγος χωρίς εμφανές πρόβλημα, διακόπηκε αυτή λόγω του ότι από το στόμαχο ανέβλυζε μεγάλη ποσότητα αίματος που εμπόδιζε τον εντοπισμό της εστίας της αιμορραγίας και έγινε άμεση ερευνητική λαπαροτομή, κατά την οποία εντοπίσθηκαν δύο έλκη διαστάσεων 1,5 Χ 1 CM και 0,5 Χ 1 cm.

Ότι κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ο ασθενής παρέμεινε αιμοδυναμικά σταθερός, με συνεχείς μεταγγίσεις με συμπυκνωμένα ερυθρά, πλάσμα, υγρά, λεύκωμα και μετά το χειρουργείο συνεχίστηκε η υποστήριξη των συστημάτων του, ενώ παρέμεινε σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής με καταστολή. Ότι μετά ταύτα, η αιμοδυναμική του κατάσταση σταθεροποιήθηκε, αποκαταστάθηκε η διούρησή του και αφού μετά επαναληπτικό πλήρη εργαστηριακό έλεγχο, διαπιστώθηκε χαμηλή αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης και θρομβοπενία, συνεχίσθηκαν οι μεταγγίσεις με συμπυκνωμένα ερυθρά, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και αιμοπετάλια από αιμοπετάλιο αφαιρέσεως.

Ότι περί ώρα 20.30'της 27-12-2008 ο ασθενής εμφάνισε μυδρίαση ΔΕ και περί ώρα 20.45'αμφοτερόπλευρη μυδρίαση και οδηγήθηκε για αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CT), που κατέδειξε εκτεταμένη ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία ΔΕ μετωποβρεγματικά, ενδοκοιλιακή και υπαραχνοειδή, καθώς και μεγάλη βαθμού εγκεφαλικό οίδημα ιδίως ΔΕ, περίπτωση που εκτιμήθηκε από νευροχειρουργό ανεγχείρητη.

Ότι στις 28-12-2008 επιβεβαιώθηκε η εικόνα του εγκεφαλικού θανάτου και στις 31-12-2008 ο ανήλικος ασθενής κατέληξε περί ώρα 12.30'από καρδιακή ανακοπή και πραγματοποιήθηκε νεκροτομή. Ότι η νεκροτομή και η παθολογοανατομική εξέταση των οργάνων του ανηλίκου έδειξαν υπεραχνοειδή αιμορραγία εγκεφάλου και βαριές αλλοιώσεις νεκρωτικής - αττοστηματικής πνευμονίας και πλευρίτιδας, που αποτελούν την αιτία θανάτου και συνδέονται άμεσα με την ύπαρξη πνευμονιόκοκου - ορότυπος 3, που γνωστοποιήθηκε από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας στους ιατρούς της ΜΕΘ στις 30-12-2008.

Περαιτέρω εκτίθενται στην απόφαση οι αιτιολογικές σκέψεις που δικαιολογούν την κρίση του δικαστηρίου για τη μη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων της προαναφερόμενης αξιόποινης πράξης, αναφορικά με τους άνω κατηγορουμένους. Ειδικότερα, ως προς το δεύτερο κατηγορούμενο Δ. Δ., εκτίθεται ότι αυτός, αμέσως μετά τη διακομιδή του ανηλίκου στο Γ.Ν. ..., προέβη σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, καλλιέργεια αίματος), ενώ κατόπιν δικών του υποδείξεων ο ανήλικος ασθενής παρακολουθούνταν συστηματικά και καταγράφονταν ανά ώρα στο ιστορικό του τα ζωτικά του σημεία (ο κορεσμός, η πίεση, οι σφύξεις και η αναπνευστική του συχνότητα), τα οποία επανεκτιμούνταν κάθε φορά από τους ιατρούς.

Ότι με τη δική του υπόδειξη άρχισε άμεσα η θεραπευτική αγωγή του ανηλίκου με τη χορήγηση της ενδεδειγμένης αντιβιοτικής αγωγής για τη θεραπεία του πλευριτικού υγρού που συνοδεύει την πνευμονία, ήτοι πέραν του αντιβιοτικού Claforan, που είχε λάβει από το ... νοσοκομείο και του αντιβιοτικού volcon (βανκομικίνη), το οποίο είναι δραστικό σε όλα τα ανθεκτικά μικρόβια που προκαλούν πνευμονίες, ήτοι πνευμονόκοκκους και σταφυλόκοκκους.

Ότι από κανένα αποδεικτικό μέσο δεν προέκυψε ότι η τοποθέτηση του billow, έπρεπε να γίνει άμεσα, ως επείγουσα, κατά το χρόνο της εισαγωγής, ιατρική ενέργεια, ούτε ένδειξη που να δικαιολογεί την επείγουσα τοποθέτηση του billow για την παροχέτευση του πλευριτικού υγρού, για να διευκολυνθεί η αναπνευστική λειτουργία του ανηλίκου προέκυψε, αφού από το σύνολο των εξετάσεων δεν διαγνώσθηκε επηρεασμός της αναπνευστικής του λειτουργίας, καθότι ο κορεσμός του οξυγόνου κυμαινόταν σε καλά επίπεδα καθ'όλη τη διάρκεια της νοσηλείας του, η δε καταγραφή της εξέτασης αερίων αίματος περί ώρα 11.00'πμ της 26-12-2008, ήτοι εννέα ώρες μετά την εισαγωγή του στην κλινική, δεν κατέδειξε διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας.

Ότι στην ιατρική βιβλιογραφία υποστηρίζεται, ότι πρέπει να γίνεται παροχέτευση του υγρού εντός 48 ωρών από την έναρξη της νοσηλείας, εφόσον ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στη λήψη των αντιβιοτικών, εμφανίζει σημαντική ποσότητα πλευριτικού υγρού και η κλινική του εικόνα είναι αναπνευστικά επηρεασμένη, στην περίπτωση όμως του ανηλίκου ασθενούς η κλινική του κατάσταση ήταν σταθερή με ενδείξεις (κορεσμό αιμοσφαιρίνης, αρτηριακή πίεση και λοιπά ζωτικά σημεία) εντός των αναμενομένων ορίων για τις επόμενες 12 ώρες.

Ότι δεν προέκυψε ότι η τοποθέτηση του billow, ως επικουρικό μέσο για την αντιμετώπιση της πνευμονίας, συνέβαλε στην αποφόρτιση του ασθενούς, αφού η ληφθείσα ποσότητα υγρού από το θώρακα ήταν σχετικά μικρή ήτοι 30 κ.ε. αρχικά και 100 κ.ε. τις επόμενες ημέρες. Ότι η τοποθέτηση του billow μόνο διαγνωστική αξία είχε, αφού με την εργαστηριακή εξέταση του υγρού ταυτοποιήθηκε και απομονώθηκε ο υπεύθυνος για τη λοίμωξη του ανηλίκου πνευμονιόκοκκος ορότυπος

ΙΙΙ, ενώ δεν προέκυψε ότι η περαιτέρω επιδείνωση της υγείας του ανηλίκου και η δημιουργία του έλκους από στρές, θα μπορούσε να αποτραπεί από την τοποθέτησή του σε προγενέστερο χρόνο, αφού η αιμορραγία εκδηλώθηκε σε έδαφος μεγάλου έλκους του δωδεκαδακτύλου που είχε αναπτυχθεί από το στρες της νόσου και της τοξικότητας του μικροβίου, που προϋπήρχαν της εκδηλώσεως της αιμορραγίας, δεδομένου ότι ο ρυθμός του πολλαπλασιασμού του μικροβίου είναι ταχύτερος από τον ρυθμό παραγωγής των αντισωμάτων του οργανισμού, εξ ου και ο επιπλοκές και ο θάνατος του ασθενούς.

Ότι τέλος το αποτέλεσμα της ανάλυσης του πλευριτικού υγρού, ουδεμία ασκούσε επιρροή στην αντιβιοτική αγωγή, αφού δεν θα μπορούσε να συνεισφέρει στην πρόληψη του στρες στον οργανισμό του, λόγω της ταχύτητας εξέλιξης της λοιμώξεως από το μικρόβιο. Ως προς τον τρίτο κατηγορούμενο Μ. Β., εκτίθεται, ότι αυτός βρισκόταν όλο το χρονικό διάστημα της εφημερίας του στο νοσοκομείο, έχοντας πραγματοποιήσει στις 25-12-2008 και ώρα 20.00 - 21.40 χειρουργική επέμβαση σκωληκοειδίτιδας, ότι ο ιατρός Ι.

Α. του ... του ανέφερε το ενδεχόμενο τοποθέτησης σωλήνα παροχέτευσης υγρού, όχι ως αμέσως αναγκαία ιατρική πράξη, αλλά σε μεταγενέστερο χρόνο, ανάλογα με την εξέλιξη της καταστάσεως του ανηλίκου, ότι στις 26-12-2008 και ώρα 9.00'εξήτασε τον ανήλικο και συμφώνησε με την απόφαση για την τοποθέτηση του billow, αμέσως δε ενημέρωσε τον προϊστάμενό του Γ.

Κ. και αφού εξήτασαν μαζί το παιδί, ζήτησαν τη διενέργεια υπερηχογραφήματος και ακτινογραφίας θώρακα σε όρθια θέση. Ότι το γεγονός, ότι το billow τοποθετήθηκε περί τις 15.00'ώρα, δεν οφείλεται σε υπαίτια καθυστέρηση εκ μέρους του, αλλά στο ότι εκδηλώθηκε η αιμορραγία, που απαιτούσε αντιμετώπιση στη ΜΕΘ. Ότι στις 27-12-2008 και ώρα 1.30' ο ίδιος πραγματοποίησε με επιτυχία τη συρραφή του έλκους του δωδεκακτύλου.

Αιτιολόγησε στη συνέχεια το δικαστήριο την απορριπτική κρίση του στις αιτιάσεις των πολιτικώς εναγόντων ότι ο θάνατος του παιδιού θα μπορούσε να αποτραπεί, αν υποβαλλόταν σε θωρακοτομή, διότι δεν προέκυψε ότι υπήρχαν ενδείξεις για τέτοια βαριά χειρουργική επέμβαση που αποτελεί την έσχατη λύση μετά την αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής για διάστημα δύο - τριών ημερών και όχι είκοσι τεσσάρων ωρών που είχε χορηγηθεί στον ανήλικο.

Ότι η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται μόνο για την αποφλοίωση των ψευδομεμβρανών στον πνεύμονα, λόγω ύπαρξης στερεοποιημένου υγρού γύρω από αυτόν, που εμποδίζει την αναπνοή, πράγμα που δεν συνέβαινε στην προκείμενη περίπτωση, αφού ο ασθενής δεν εμφάνιζε αναπνευστική δυσχέρεια και ο κορεσμός του σε οξυγόνο ήταν καλός.

Αναφέρεται στη συνέχεια, ότι κατά την ιατροδικαστική έκθεση νεκροψίας - νεκροτομής, και την έκθεση ιστολογικής εξέτασης του ιατρού Δ. Β., επίκουρου καθηγητή της Ιατροδικαστικής Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, οι οποίες ενισχύονται από τις ιατρικές διαπιστώσεις στις οποίες κατέληξαν οι διορισθέντες από τους πολιτικώς ενάγοντες γονείς του ανηλίκου, ιατροί, προέκυψε, ότι ο θάνατός του επήλθε συνεπεία νεκρωτικής πνευμονίας που οφείλεται στην τοξικότητα του πνευμονιόκοκκου και στην ταχύτητα με την οποία αυτός έδρασε.

Ότι κατόπιν των ανωτέρω, οι εκκαλούντες ιατροί ενήργησαν σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας, χωρίς ολιγωρία, έλαβαν χωρίς καθυστέρηση όλα τα απαραίτητα και προβλεπόμενα μέτρα για την αντιμετώπιση του περιστατικού, παρά δε τις ενδεδειγμένες ενέργειές τους, δεν μπορούσε να αποτραπεί το αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς.

Οι αιτιάσεις που διαλαμβάνονται στο δεύτερο λόγο της αναιρέσεως αναφορικά με τη μη άμεση τοποθέτηση του billow στον ασθενή και τη μη λήψη υπόψη και συνεκτίμηση από το δικαστήριο των καταθέσεων των πολιτικώς εναγόντων, του μάρτυρα υπεράσπισης Ε. Σ. και του υπ'αριθμ. 373/22-1-2009 πιστοποιητικού του ... νοσοκομείου, όπου αναφερόταν ότι ο ανήλικος ασθενής Χ.

Μ. είχε εμπύρετο από εξαημέρου, γογγυσμό, ταχύπνοια, εισολκή ενένδοτων σημείων του θώρακα, τριπλάσιο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων και αρνητικές μετρήσεις, είναι αβάσιμες και απορριπτέες, διότι το δικαστήριο, για την κατάφαση της αθωώσεως των κατηγορουμένων έλαβε υπόψη του όλα τα αναφερόμενα κατά το είδος τους αποδεικτικά μέσα και όχι μόνο ορισμένα από αυτά, δεν ήταν δε απαραίτητη η αξιολογική συσχέτιση και σύγκριση αυτών, ή να προσδιορίζεται ποιο βάρυνε περισσότερο για το σχηματισμό της δικανικής του κρίσεως, ενώ από το γεγονός ότι εξαίρονται ορισμένα από αυτά, ουδόλως συνάγεται ότι το δικαστήριο, για το σχηματισμό της δικανικής του κρίσεως, περιορίσθηκε επιλεκτικά στα συγκεκριμένα αποδεικτικά μέσα και αγνόησε τα υπόλοιπα, τα οποία από το σύνολο των παραδοχών της προσβαλλόμενης απόφασης, προκύπτει σαφώς ότι τα συναξιολόγησε.

Κατόπιν όλων των ανωτέρω, οι από τα άρθρα 510 παρ. 1 στοιχ. Δ' και Ε' του ΚΠοινΔ λόγοι της αιτήσεως του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου για αναίρεση της προσβαλλόμενης απόφασης για έλλειψη ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας και για εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή ουσιαστικών ποινικών διατάξεων, είναι αβάσιμοι και απορριπτέοι, όπως και η αίτηση αναιρέσεως στο σύνολό της.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει την από 13-5-2016 αίτηση του Εισαγγελέα του Αρείου Πάγου για αναίρεση της υπ'αριθμ. 1890/2016 αποφάσεως του Τριμελούς Εφετείου (Πλημμελημάτων) Αθηνών.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 12 Αυγούστου 2016.

O ΠΡΟΕΔΡΕΥΩΝ ΑΡΕΟΠΑΓΙΤΗΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ

Δημοσιεύθηκε στην Αθήνα, σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του, στις 10 Νοεμβρίου 2016.

O ΠΡΟΕΔΡΕΥΩΝ ΑΡΕΟΠΑΓΙΤΗΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ