Supreme Court dismisses appeal on insurance claim denial due to hospital not meeting contract definition.

Απόφαση 1501 / 2017 (Α2, ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ)

Αριθμός 1501/2017

ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ

Α2’ Πολιτικό Τμήμα

ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές: Γεώργιο Σακκά, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, ο οποίος ορίστηκε με την υπ’ αριθμ. 64/2017 Πράξη της Προέδρου του Αρείου Πάγου, κωλυομένης της Αντιπροέδρου του Αρείου Πάγου Δήμητρας Παπαντωνοπούλου, Ιωσήφ Τσαλαγανίδη, Γεώργιο Κοντό, Αβροκόμη Θούα και Μιλτιάδη Χατζηγεωργίου, Αρεοπαγίτες.

ΣΥΝΗΛΘΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του, στις 27 Μαρτίου 2017, με την παρουσία και της γραμματέως, Θεοδώρας Παπαδημητρίου, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:

Της αναιρεσείουσας: Σ. Π. του Θ., κατοίκου ..., η οποία εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Σωτήριο Καλαμίτση.

Της αναιρεσίβλητης: ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία "... Ανώνυμη Εταιρεία Ασφαλίσεων Ζωής". Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Γεώργιο Μπούρα, ο οποίος δήλωσε στο ακροατήριο ότι η επωνυμία της ανωτέρω εταιρείας έχει τροποποιηθεί σε "... ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΩΗΣ", εδρεύει στο … και εκπροσωπείται νόμιμα.

Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 15-1-2008 αγωγή της ήδη αναιρεσείουσας, που κατατέθηκε στο Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών.

Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 852/2009 του ίδιου Δικαστηρίου και 4073/2010 του Εφετείου Αθηνών.

Κατά της απόφασης αυτής ασκήθηκε αναίρεση και εκδόθηκε η 140/2013 απόφαση του Αρείου Πάγου, η οποία αναίρεσε την 4073/2010 απόφαση του Εφετείου Αθηνών και παρέπεμψε την υπόθεση για περαιτέρω εκδίκαση στο ίδιο δικαστήριο, συντιθέμενο από άλλους δικαστές, εκτός από εκείνους που εξέδωσαν την αναιρούμενη απόφαση.

Στη συνέχεια εκδόθηκε η 6154/2014 του Εφετείου Αθηνών, την αναίρεση της οποίας ζητεί η αναιρεσείουσα με την από1-9-2015 αίτησή της.

Κατά τη συζήτηση της αίτησης αυτής, που εκφωνήθηκε από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω.

Ο εισηγητής Αρεοπαγίτης Γεώργιος Κοντός, ανέγνωσε την από 13-3-2017 έκθεσή του, με την οποία εισηγήθηκε την απόρριψη της κρινόμενης αίτησης.

Ο πληρεξούσιος της αναιρεσείουσας ζήτησε την παραδοχή της αίτησης, ο πληρεξούσιος της αναιρεσίβλητης την απόρριψή της, καθένας δε την καταδίκη του αντιδίκου μέρους στη δικαστική δαπάνη.

ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ

Επειδή, η ήδη αναιρεσείουσα με την ένδικη αγωγή της ισχυρίσθηκε ότι δυνάμει συμβάσεως ασφαλίσεως, που συνήψε με την εναγομένη, ήδη αναιρεσίβλητη, η τελευταία ανέλαβε έναντι ασφαλίστρου, την υποχρέωση της πλήρους καλύψεως της δαπάνης για νοσοκομειακή περίθαλψη, σε περίπτωση ασθενείας ή ατυχήματος της, κατά τα ειδικότερα αναφερόμενα στους γενικούς και ειδικούς όρους της εν λόγω συμβάσεως και των προσθέτων πράξεων αυτής.

Ότι, διαρκούσης της ισχύος της συμβάσεως επήλθε η ασφαλιστική περίπτωση, λόγω χειρουργικής επεμβάσεως ολικής αρθροπλαστικής επιφανείας ισχύου, η οποία πραγματοποιήθηκε στις 12.4.2006 και στη συνέχεια για την αποκατάσταση της υγείας της νοσηλεύθηκε στην κλινική ... της πόλεως ... της Ελβετίας, για το χρονικό διάστημα από 20.4.2006 έως 2.7.2006 και ότι για την περίθαλψή της στην εν λόγω κλινική απαιτήθηκε η δαπάνη του ποσού των 35.320 ελβετικών φράγκων, για το οποίο και εξεδόθησαν από την κλινική τα νόμιμα παραστατικά (τιμολόγια), πλην όμως η εναγομένη αρνήθηκε την καταβολή του ασφαλίσματος, επικαλουμένη ότι η ως άνω κλινική δεν αποτελεί νοσοκομείο, κατά τους όρους της ασφαλιστικής συμβάσεως και συνεπώς η σχετική δαπάνη δεν καλύπτεται από την σύμβαση αυτή.

Εζήτησε δε κατόπιν αυτού με την αγωγή να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της εναγομένης να της καταβάλει νομιμοτόκως το σε ευρώ ισόποσο του δαπανηθέντος ως άνω ανωτέρω χρηματικού ποσού, που αντιστοιχεί σε 22.620,18 ευρώ. Με την πρωτόδικη απόφαση η αγωγή απερρίφθη ως απαράδεκτη λόγω αοριστίας της. Η απόφαση αυτή εξηφανίσθη, κατά παραδοχήν της ασκηθείσης από την ενάγουσα εφέσεως, με την υπ’ αριθμ. 4073/2010 απόφαση του Εφετείου Αθηνών, η οποία δέχθηκε εν μέρει την αγωγή και ανεγνώρισε την υποχρέωση της εναγομένης να καταβάλει νομιμοτόκως στην ενάγουσα για την ρηθείσα αιτία το χρηματικό ποσό των 21.220,18 ευρώ.

Η απόφαση αυτή ανηρέθη με την υπ’ αριθμ. 140/2013 απόφαση του Αρείου Πάγου για έλλειψη νομίμου βάσεως, λόγω ανεπαρκών αιτιολογιών, και η υπόθεση παρεπέμφθη προς περαιτέρω εκδίκαση στο ίδιο Εφετείο, το οποίο με την ήδη προσβαλλομένη απόφασή του, αφού δέχθηκε τύποις και ουσία την έφεση εξαφάνισε την πρωτόδικη απόφαση, εχώρησε στην κατ’ ουσίαν εκδίκαση της υποθέσεως και απέρριψε την αγωγή ως κατ’ ουσίαν αβάσιμη.

Η τελευταία αυτή απόφαση πλήττεται ήδη από την ενάγουσα, για τους λόγους που αναφέρονται στην κρινομένη αίτηση και αναλύονται ειδικότερα κατωτέρω .

Επειδή, κατά το άρθρο 559 αριθ. 1 Κ.Πολ.Δ.: "Αναίρεση επιτρέπεται αν παραβιάστηκε κανόνας του ουσιαστικού δικαίου, στον οποίο περιλαμβάνονται και οι ερμηνευτικοί κανόνες των δικαιοπραξιών". Ο κανόνας δικαίου παραβιάζεται, αν δεν εφαρμοστεί ενώ συντρέχουν οι πραγματικές προϋποθέσεις για την εφαρμογή του, ή αν εφαρμοστεί ενώ δεν συντρέχουν οι προϋποθέσεις αυτές, καθώς και αν εφαρμοστεί εσφαλμένα, η δε παραβίαση εκδηλώνεται είτε με ψευδή ερμηνεία, είτε με κακή εφαρμογή, δηλαδή με εσφαλμένη υπαγωγή.

Με το λόγο αυτό αναιρέσεως ελέγχονται τα σφάλματα του δικαστηρίου κατά την εκτίμηση του νόμω βασίμου της αγωγής ή των ισχυρισμών των διαδίκων, καθώς και τα νομικά σφάλματα κατά την έρευνα της ουσίας της διαφοράς. Ελέγχεται, δηλαδή, αν η αγωγή, ένσταση κ.λπ. ορθώς απερρίφθη ως μη νόμιμη ή αν κατά παράβαση ουσιαστικού κανόνος δικαίου, έγινε δεκτή ως νόμιμη ή απερρίφθη ή έγινε δεκτή κατ’ ουσίαν (Ολ.

ΑΠ 27 και 28/1998). Στην περίπτωση δε που το δικαστήριο έκρινε κατ’ ουσίαν την υπόθεση, η παραβίαση κανόνος ουσιαστικού δικαίου κρίνεται ενόψει των πραγματικών περιστατικών, τα οποία ανελέγκτως εδέχθη ως αποδειχθέντα το δικαστήριο της ουσίας και της υπαγωγής αυτών στο νόμο, ιδρύεται δε ο λόγος αυτός αναιρέσεως, αν οι πραγματικές παραδοχές της αποφάσεως καθιστούν προφανή την παραβίαση (Α.Π. 43/2013, 335/2012).

Περαιτέρω, κατά το άρθρο 559 αριθ. 19 Κ,Πολ.Δ., "Αναίρεση επιτρέπεται αν η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση και ιδίως αν δεν έχει καθόλου αιτιολογίες, ή έχει αιτιολογίες αντιφατικές ή ανεπαρκείς σε ζητήματα που ασκούν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης". Ο λόγος αυτός ιδρύεται, όταν στην ελάσσονα πρόταση του νομικού συλλογισμού δεν εκτίθενται καθόλου πραγματικά περιστατικά (έλλειψη αιτιολογίας), ή όταν τα εκτιθέμενα δεν καλύπτουν όλα τα στοιχεία που απαιτούνται, βάσει του πραγματικού του εφαρμοστέου κανόνος δικαίου, για την επέλευση της εννόμου συνεπείας που απαγγέλθηκε ή την άρνησή του (ανεπαρκής αιτιολογία), ή όταν αντιφάσκουν μεταξύ τους (αντιφατική αιτιολογία (Ολ.ΑΠ 1/1999).

Δεν υπάρχει όμως ανεπάρκεια αιτιολογιών, όταν η απόφαση περιέχει συνοπτικές αλλά πλήρεις αιτιολογίες. Εξάλλου, το κατά νόμον αναγκαίο περιεχόμενο της ελάσσονος προτάσεως προσδιορίζεται από τον εκάστοτε εφαρμοστέο κανόνα ουσιαστικού δικαίου, του οποίου το πραγματικό πρέπει να καλύπτεται πλήρως από τις παραδοχές της αποφάσεως στο αποδεικτικό της πόρισμα, και να μην καταλείπονται αμφιβολίες.

Ελλείψεις δε αναγόμενες μόνο στην ανάλυση και στάθμιση των αποδεικτικών μέσων και γενικότερα ως προς την αιτιολόγηση του αποδεικτικού πορίσματος, αν αυτό διατυπώνεται σαφώς, δεν συνιστούν ανεπαρκείς αιτιολογίες (Ολ.Α.Π. 861/1984). Δηλαδή, μόνο το τι αποδείχθηκε ή δεν αποδείχθηκε είναι ανάγκη να εκτίθεται στην απόφαση πλήρως και σαφώς, και όχι γιατί αποδείχθηκε ή δεν αποδείχθηκε.

Τα επιχειρήματα δε του δικαστηρίου, που σχετίζονται με την εκτίμηση των αποδείξεων δεν συνιστούν παραδοχές, επί τη βάσει των οποίων διαμορφώνεται το αποδεικτικό πόρισμα και ως εκ τούτου δεν αποτελούν "αιτιολογία" της αποφάσεως, ώστε στο πλαίσιο της ερευνωμένης διατάξεως του άρθρου 559 αριθ. 19 να επιδέχεται αυτή μομφή για αντιφατικότητα ή ανεπάρκεια, ενώ δεν δημιουργείται ο λόγος αυτός αναιρέσεως ούτε εξαιτίας του ότι το δικαστήριο δεν αναλύει ιδιαιτέρως και διεξοδικώς τα μη συνιστώντα αυτοτελείς ισχυρισμούς επιχειρήματα των διαδίκων(Α.Π. 1577/2013).

Εξάλλου, κατά το άρθρο 2 παρ. 6 του ν. 2251/1994 περί προστασίας καταναλωτών "Γενικοί όροι συναλλαγών που έχουν ως αποτέλεσμα τη σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή απαγορεύονται και είναι άκυροι. Ο καταχρηστικός χαρακτήρας γενικού όρου ενσωματωμένου σε σύμβαση κρίνεται αφού ληφθούν υπόψη η φύση των αγαθών ή υπηρεσιών που αφορά η σύμβαση, ο σκοπός της, το σύνολο των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψή της και όλες οι υπόλοιπες ρήτρες της σύμβασης ή άλλης σύμβασης από την οποία αυτή εξαρτάται".

Στην παράγραφο δε 7 του ιδίου ως άνω άρθρου ορίζονται μεταξύ άλλων και τα εξής: "Σε κάθε περίπτωση καταχρηστικοί είναι ιδίως οι όροι που:...ε) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης ή λύσης της σύμβασης χωρίς ορισμένο, ειδικό και σπουδαίο λόγο, ο οποίος να αναφέρεται στη σύμβαση, ...ζ) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα να κρίνει μονομερώς αν η παροχή του είναι σύμφωνη με τη σύμβαση, η) επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το απεριόριστο δικαίωμα να ορίζει μονομερώς το χρόνο εκπλήρωσης της παροχής του...ι) επιτρέπουν στον προμηθευτή να μην εκτελέσει τις υποχρεώσεις του χωρίς σπουδαίο λόγο, ια) χωρίς σπουδαίο λόγο αφήνουν το τίμημα αόριστο και δεν επιτρέπουν τον προσδιορισμό του με κριτήρια ειδικά καθορισμένα στη σύμβαση και εύλογα για τον καταναλωτή...λβ) προβλέπουν την καταβολή αποζημίωσης στον προμηθευτή, χωρίς αυτός να υποχρεούται να επικαλεστεί και να αποδείξει τη ζημία που υπέστη".

Τέλος, κατά το άρθρο 1 παρ. 2 του 2497/1997 (ασφαλιστική σύμβαση τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις) "Η ασφαλιστική σύμβαση περιλαμβάνει τουλάχιστον τα στοιχεία των συμβαλλομένων και του δικαιούχου του ασφαλίσματος, αν αυτός είναι διαφορετικό πρόσωπο, τη διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης, το πρόσωπο ή το αντικείμενο και τη χρηματική αξία του ή την περιουσία που απειλούνται ή σχετίζονται με την επέλευση του κινδύνου, το είδος των κινδύνων (ασφαλιστικοί κίνδυνοι), το τυχόν ανώτατο όριο ευθύνης του ασφαλιστή (ασφαλιστικό ποσό), τις τυχόν εξαιρέσεις κάλυψης, το ασφάλιστρο και το εφαρμοστέο δίκαιο, αν αυτό δεν είναι το ελληνικό.

Κατά δε το άρθρο 2 παρ. 8 του αυτού νόμου "Όλοι οι όροι του ασφαλιστηρίου πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τα εύλογα συμφέροντα του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου και να γράφονται με σαφήνεια και με ευδιάκριτα στοιχεία. Συμφωνία παραίτησης από το δικαίωμα προσβολής της ασφαλιστικής σύμβασης λόγω πλάνης δεν δεσμεύει τον λήπτη της ασφάλισης".

Στην προκειμένη περίπτωση, το Εφετείο, με την προσβαλλομένη απόφασή του, δέχθηκε κατά το ενδιαφέρον την παρούσα αναιρετική διαδικασία μέρος, τα εξής: "Μεταξύ της ενάγουσας (ήδη αναιρεσείουσας) και της εναγομένης (ήδη αναιρεσιβλήτου) ασφαλιστικής εταιρείας καταρτίσθηκε ασφαλιστική σύμβαση κλάδου ζωής, αορίστου χρόνου, δυνάμει του αριθμ. .../24.7.2000 ασφαλιστηρίου, στο οποίο προσαρτήθηκαν οι αριθμ. .../2006 και .../2005 πρόσθετες πράξεις, καθώς και τα ασφαλιστήρια α) Σύνθετης Προστασίας, β) Προσωπικών Ατυχημάτων και γ) Ολοκληρωμένης Νοσοκομειακής Περίθαλψης ("..."), έναντι εξαμηνιαίου ασφαλίστρου 718,45 ευρώ.

Σύμφωνα με το ασφαλιστήριο σύνθετης προστασίας, ο όρος "νοσοκομείο" δηλώνει το ίδρυμα που α) έχει άδεια νοσηλευτικού ιδρύματος ή θεραπευτηρίου (εφόσον απαιτείται τέτοια άδεια), β) λειτουργεί βασικά για την υποδοχή, περίθαλψη και νοσηλεία ασθενών και τραυματιών που νοσηλεύονται ως εσωτερικοί ασθενείς, γ) παρέχει 24ωρη υπηρεσία από διπλωματούχους νοσοκόμους, δ) διαθέτει κάθε στιγμή προσωπικό από έναν ή περισσότερους ιατρούς που ασκούν νόμιμα το επάγγελμα, ε) διαθέτει οργανωμένες εγκαταστάσεις για διαγνώσεις και σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις, στ) δεν είναι βασικά εξωτερικό ιατρείο, αναπαυτήριο ή αναρρωτήριο ή ανάλογο ίδρυμα, ούτε ίδρυμα για αλκοολικούς ή τοξικομανείς, ζ) δεν είναι η κατοικία του "καλυπτόμενου μέλους".

Σύμφωνα δε με το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ολοκληρωμένης νοσοκομειακής περίθαλψης ("...")... ενάγουσα, αν κατά το χρόνο ισχύος της, εισαχθεί σε νοσοκομείο την Ελλάδα ή στο εξωτερικό σαν εσωτερικός ασθενής από ασθένεια ή ατύχημα, η εναγομένη θα υποχρεούται να της καταβάλει αποζημιώσεις εξόδων που έγιναν κατά το διάστημα συνεχούς νοσηλείας, με βάση τις πρωτότυπες αποδείξεις που υποβάλλονται από αυτήν και με ανώτατο όριο αποζημίωσης, ανά ασθένεια ή ατύχημα, το αναφερόμενο στη σελίδα ειδικών στοιχείων ποσό, ήτοι 233.000 ευρώ...

Οι δαπάνες που καλύπτονται είναι έξοδα δωματίου και τροφής μέχρι 360 ημέρες για κάθε ασθένεια και μέχρι του οριζόμενου στη Σελίδα Ειδικών Στοιχείων ποσού ημερησίας χρέωσης (1.070 ευρώ), για χειρουργικές επεμβάσεις, εργαστηριακές εξετάσεις, φυσικοθεραπεία, μεταφορά με ασθενοφόρο και υπηρεσίες που παρέχονται από ειδικούς νοσοκόμους, οι οποίες κρίνονται απαραίτητες και έχουν υποδειχθεί από το θεράποντα ιατρό....Περαιτέρω, αποδείχθηκε ότι η ενάγουσα στις 12.4.2006, ηλικίας τότε 58 ετών, υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση ολικής αρθροπλαστικής επιφανείας του δεξιού ισχύου τύπου resurfasage (Mac Min).

Για τη συνέχιση της θεραπείας της και την αποκατάσταση της υγείας της νοσηλεύθηκε στην κλινική ..., που εδρεύει στην πόλη ... της Ελβετίας, κατά το χρονικό διάστημα από 20.4.2006 έως 2.7.2006, καθόσον μετεγχειρητικά παρουσίασε σοβαρό οίδημα στην περιοχή της τομής εκτεινόμενο στο μηρό και στη δεξιά γάμπα έως τον αστράγαλο, σοβαρό αιμάτωμα σε όλο το κάτω άκρο και κυρίως στην οπίσθια επιφάνεια του γόνατος το οποίο εμπόδιζε σημαντικά την κάμψη-έκταση και περιόριζε τη λειτουργικότητά του, ενώ, λόγω της ακαμψίας και της μειωμένης κινητικότητας, υπήρχε κίνδυνος εμβολών.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η κατάστασή της βελτιώθηκε σημαντικά με τη βοήθεια και της φυσικοθεραπείας και στο τέλος αυτής εξήλθε με σκοπό να συνεχίσει τις φυσιοθεραπευτικές συνεδρίες σε ειδικό κέντρο και να επιτευχθεί έτσι πλήρης αποκατάσταση της υγείας της. Για τη νοσηλεία της ενάγουσας εκδόθηκαν από την κλινική τα ακόλουθα τιμολόγια α) αριθμ. .../16.6.2006 ποσού 26.796 ελβετικών φράγκων που αφορούσε νοσήλια του χρονικού διαστήματος 20.4.2006 έως 16.6.2006, β) αριθμ. .../3.7.2006 ποσού 7.854 ελβετικών φράγκων που αφορούσε διαμονή και ιατρική περίθαλψη από 17.6.2006 έως 30.6.2006, γ) αριθμ. ...19.5.2006 ποσού 370 ελβετικών φράγκων και δ) αριθμ. ...27.6.2006 ποσού 300 ελβετικών φράγκων, που αφορούσαν τη μεταφορά της μετ’ επιστροφής με ειδικό όχημα από την ως άνω κλινική στο Νοσοκομείο του ...

ήτοι συνολικού ποσού 35.320 ελβετικών φράγκων. Τα παραστατικά αυτά έγγραφα...υποβλήθηκαν στην εναγομένη, πλην όμως η τελευταία αρνήθηκε την καταβολή της αξίας τους, επικαλούμενη ότι η κλινική ..., στην οποία νοσηλεύθηκε η ενάγουσα δεν εμπίπτει στην έννοια "νοσοκομείο", σύμφωνα με τα αναφερόμενα στη μεταξύ τους καταρτισθείσα ασφαλιστική σύμβαση, αλλά είναι αναρρωτήριο και δη αποκατάστασης νευρολογικών, ορθοπεδικών και καρδιολογικών παθήσεων, εξαιρούμενου εκ τούτου της ασφαλιστικής κάλυψης, γεγονός που γνωστοποιήθηκε σ’ αυτήν (ενάγουσα) με την από 11.7.2006 επιστολή της.

Όπως προκύπτει από το προσκομιζόμενο, σε ακριβή μετάφραση, από 2.4.2007 έγγραφο των G. R.- γενικού διευθυντή και M. G. ιατρικού διευθυντή της παραπάνω κλινικής, η τελευταία ιδρύθηκε το έτος 1905, έχει άδεια του Υπουργείου Υγείας της Ελβετίας, είναι καταχωρημένη στα μητρώα του καντονιού ..., διαθέτει 85 κλίνες, δέχεται για νοσηλεία ασθενείς και τραυματίες, οι οποίοι εισάγονται ως εσωτερικοί ασθενείς, ανήκει στον όμιλο νοσοκομείων ...

και καλύπτει τις ειδικότητες νευρολογίας, καρδιολογίας, ορθοπεδικής και φυσικής αποκατάστασης. Η κλινική παρέχει 24ωρη εξυπηρέτηση από διπλωματούχους νοσοκόμους, συνεχή ιατρική κάλυψη με 24ωρες εφημερίες των ιατρών εντός της κλινικής, διαθέτοντας τρεις διαφορετικές ιατρικές ομάδες (μία για κάθε ιατρική ειδικότητα).

Είναι καταχωρημένη στον τηρούμενο από τον Ελβετικό Ιατρικό Σύλλογο (FMH) επίσημο κατάλογο των αναγνωρισμένων ελβετικών νοσοκομείων και κλινικών που δικαιούνται να παρέχουν μεταπτυχιακή εκπαίδευση στους ειδικευόμενους ιατρούς. Σε αυτή μεταφέρονται ασθενείς για τη συνέχιση της νοσοκομειακής νοσηλείας τους από το νοσοκομείο ..., στον όμιλο του οποίου ανήκει και από όλα τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία της Ελβετίας, ανάλογα με την περίπτωση και την πάθηση εκάστου και είναι εξοπλισμένη με τις απαιτούμενες ιατρικές εγκαταστάσεις για την πραγματοποίηση διαγνώσεων και παροχής νοσηλείας.

Όμως στο περιεχόμενο του εγγράφου αυτού δεν γίνεται μνεία ότι η εν λόγω κλινική διαθέτει, πλην των άλλων, και οργανωμένες εγκαταστάσεις για την πραγματοποίηση σοβαρών ή έστω και απλών χειρουργικών επεμβάσεων, η ύπαρξη των οποίων αποτελεί, σύμφωνα με τους προαναφερόμενους όρους της ασφαλιστικής σύμβασης, αναγκαία (σωρευτική) προϋπόθεση για το χαρακτηρισμό της κλινικής ως "νοσοκομείο".

Αλλά αντιθέτως, αυτή παρέχει με το ιατρικό ανθρώπινο δυναμικό και σύγχρονο εξοπλισμό που διαθέτει, όπως άλλωστε σαφώς συνάγεται, την περαιτέρω συνέχιση της νοσοκομειακής παρακολούθησης των ασθενών που είναι αναγκαία για την αποθεραπεία τους, κατ’ εντολή του εκάστοτε θεράποντος ιατρού και μετά τη διάγνωση της ασθενείας και της νοσηλείας τους για την αντιμετώπισή της που πραγματοποιούνται αρχικά στα νοσηλευτικά ιδρύματα της Ελβετίας.

Τούτο συντελείται με τη συνεχή ιατρική κάλυψη και στην περίπτωση που ενδιαφέρει εν προκειμένω, με φυσιοθεραπείες και εργοθεραπείες, στις οποίες υποβλήθηκε η ενάγουσα προς βελτίωση των κινητικών λειτουργιών της, λόγω της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε και μετά τη ολοκλήρωση της νοσηλείας της στη νοσοκομειακή μονάδα ....

Στο γεγονός τούτο συνηγορεί τόσο η οργανωτική δομή του ιατρικού δυναμικού της κλινικής σε τρείς ειδικότητες και δη νευρολογίας, ορθοπεδικής και φυσικής αποκατάστασης, οι οποίες καλύπτουν ένα συγκεκριμένο φάσμα παροχής ιατρικών υπηρεσιών, αναμφισβήτητα υψηλού επιπέδου, όσο και το προσκομιζόμενο, σε ακριβή μετάφραση, από 26.2.2014 έγγραφο της γενικής διεύθυνσης της κλινικής, ομοίου περιεχομένου με το προαναφερόμενο, στο οποίο κάτωθι της επωνυμίας "..." αναγράφεται "ιδιωτική κλινική αποκατάστασης" (Clinique privee de readaptation), όπως άλλωστε και σε σχετικές ηλεκτρονικές καταχωρήσεις, όπου γνωστοποιούνται οι προηγμένες προσφερόμενες υπηρεσίες της, προβάλλεται "ως μοναδική κλινική επειδή επικεντρώνεται αποκλειστικά στην αποκατάσταση και σε τίποτα άλλο"...Τα παραπάνω δεν αναιρούνται, αφενός μεν από την κατάθεση της μάρτυρος απόδειξης, η οποία...επιβεβαιώνει, μετά λόγου γνώσεως ως ιατρός, ότι στην κλινική ..., όπου μεταφέρονται οι ασθενείς από τα νοσοκομεία, δεν πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις και διαγνώσεις, αλλά εργαστηριακές εξετάσεις (έλεγχος ακτινολογικός, με υπέρηχο κ.λ.π), διαθέτει δε αυτή λογοθεραπευτή, φυσιοθεραπευτή, πισίνα και γυμναστήριο, αφετέρου δε από τον ενόρκως βεβαιούντα, Χ.- Α.

Σ.- Ε. του Α., χειρουργό - ορθοπεδικό, ο οποίος χαρακτηρίζει την κλινική ως παράρτημα των νοσοκομείων που εκτελούν αποκλειστικά τις χειρουργικές πράξεις και παρέχει ειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες που δεν μπορούν να παρασχεθούν οίκοι. Κατ’ ακολουθία των παραπάνω η παραπάνω κλινική δεν ανταποκρίνεται στην, κατά τη μεταξύ των διαδίκων καταρτισθείσα ασφαλιστική σύμβαση, έννοια "νοσοκομείο", με αποτέλεσμα να μην υφίσταται κάλυψη εξ αυτής των προαναφερθεισών δαπανών, στις οποίες υποβλήθηκε ο ενάγων (η ενάγουσα) κατά τον σε αυτή χρόνο νοσηλείας του (της) και συνεπώς αξίωση αποζημίωσης του (της) με την καταβολή ασφαλίστρου, λόγω πραγμάτωσης της ασφαλιστικής περίπτωσης.

Ούτε εξάλλου, ο όρος της ασφαλιστικής σύμβασης, με τον οποίο τίθενται οι προαναφερόμενες προδιαγραφές προς χαρακτηρισμό ενός νοσηλευτικού ιδρύματος ως νοσοκομείου, κατά τα ισχυριζόμενα με τις προτάσεις της το πρώτον μεν στην παρούσα δίκη από την ενάγουσα, εξεταζόμενου όμως τούτου και αυτεπαγγέλτως, μπορεί να θεωρηθεί ενδεχομένως καταχρηστικός και εκ τούτου άκυρος, ελεγχόμενος υπό το πρίσμα των διατάξεων της παρ. 6 του άρθρου 2 ν. 2251/1994 "Προστασία Καταναλωτών", όπως ισχύει μετά το ν. 3587/2007, της οποίας (παραγρ. 6 άρθρου 2) η ρύθμιση αποτελεί εξειδίκευση της γενικής αρχής του άρθρου 281 ΑΚ.

Πράγματι, η ενάγουσα, ως λήπτρια της ασφάλισης, εμπίπτει στην κατά το ν. 2251/1994 έννοια του καταναλωτή (άρθρο 4 παρ. 4α αυτού), αφού έκανε χρήση υπηρεσιών που προσφέρονται στην αγορά και προορίζονται γι’ αυτήν και αποτελούν τον τελικό αποδέκτη τους, ήτοι είχε συνάψει έγκυρη σύμβαση ασφάλισης βάσει της οποίας θα δικαιούταν αυτή παροχής υπηρεσιών, συνισταμένων στην καταβολή του ασφαλίσματος, σε περίπτωση επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, όπως και η εναγομένη εμπίπτει στην έννοια του προμηθευτή (άρθρο 4 παρ.4β του ιδίου νόμου), δεδομένου ότι, ως εγκεκριμένη ασφαλιστική εταιρεία, κατά την άσκηση της επιχειρηματικής δραστηριότητάς της, παρέσχε τις παραπάνω υπηρεσίες της στην ενάγουσα, ήτοι την ασφάλιση πλήρους νοσοκομειακής περίθαλψης από ασθένεια ή ατύχημα, με την υπόσχεση ότι θα καταβάλει το ασφάλισμα, σε περίπτωση επέλευσης κάποιου από τους κινδύνους αυτούς ...Όσον αφορά όμως στην ερμηνεία του όρου που αποτέλεσε την άρνηση της εναγομένης για την εκπλήρωση της υποσχεθείσας παροχής, πέραν του ότι αυτός (όρος) δεν είναι αντίθετος με κάποια απαγορευτική ρήτρα που περιλαμβάνεται στην ενδεικτική απαρίθμηση συγκεκριμένων ΓΟΣ που θεωρούνται καταχρηστικοί και άκυροι (άρθρο 2 παρ. 7 του ιδίου παραπάνω νόμου), δεν προέκυψε κάποια ασάφεια ούτε ερμηνευτικό κενό, ως προς τη σύνταξη και το περιεχόμενο του.

Αντιθέτως, οι τεθείσες σωρευτικά αυτές προϋποθέσεις, απλώς διασαφηνίζουν με κατανοητό τρόπο την έννοια "νοσοκομείο", χωρίς ιδιαίτερη εξειδίκευση και περιπλοκότητα στη διατύπωση, όπως άλλωστε αντιλαμβάνεται αυτή ο μέσος άνθρωπος (υποδοχή, περίθαλψη και νοσηλεία ασθενών-τραυματιών, συνεχής ιατρική και νοσοκομειακή παρακολούθηση, πραγματοποίηση διαγνώσεων και χειρουργικών επεμβάσεων) και καθιστά σαφή την εκπεφρασμένη βούληση της εναγομένης να περιορίσει την παροχή της περίθαλψης των ασφαλισμένων της αποκλειστικά και μόνο σε νοσοκομειακές μονάδες.

Βάσει των παραπάνω και δεδομένου ότι η ενάγουσα έχει από την ασφαλιστική σύμβαση, τη δυνατότητα, σε περίπτωση ασθενείας ή ατυχήματος της, οποιασδήποτε παροχής (νοσηλεία, χειρουργικές επεμβάσεις, φαρμακευτική αγωγή, εργαστηριακές εξετάσεις, φυσικοθεραπεία, υπηρεσίες από ειδικούς νοσοκόμους κλ.π) για περίθαλψη και μάλιστα χωρίς καμία εξαίρεση σε νοσοκομείο στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό, δεν υφίσταται παραβίαση της αρχής της διαφάνειας και πρόκλησης σημαντικής διατάραξης της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων μερών και εν προκειμένω σε βάρος της ιδίας (ενάγουσας), απορριπτόμενων των υποστηριζόμενων από την τελευταία περί του αντιθέτου ως ουσιαστικά αβάσιμων και ιδίως περί ανυπαίτιας άγνοιάς της, κατά την κατάρτιση της ασφαλιστικής σύμβασης, της ύπαρξης του όρου αυτού ή άλλως της έννοιας που προσδίδει σε αυτόν η εναγόμενη......

Με βάση τις ανωτέρω παραδοχές, το Εφετείο, εξαφανίζοντας κατά παραδοχήν της εφέσεως της αναιρεσειούσης, την πρωτόδικη απόφαση που είχε απορρίψει ως αόριστη την ένδικη αγωγή, εχώρησε στην εκδίκαση της αγωγής και στην απόρριψη αυτής της ως κατ’ ουσίαν αβασίμου. Έτσι κρίνοντας το Εφετείο, ορθώς ερμήνευσε και εφήρμοσε τις προεκτεθείσες ουσιαστικού δικαίου διατάξεις των ν. 2251/1994 και 2496/1997 σε συνδυασμό προς εκείνη του άρθρου 281 του Α.Κ., τις οποίες δεν παρεβίασε ευθέως ούτε εκ πλαγίου, καθόσον διέλαβε στην απόφασή του επαρκείς και χωρίς αντιφάσεις αιτιολογίες που δικαιολογούν το σαφώς διατυπούμενο αποδεικτικό του πόρισμα ότι η κλινική στην οποίαν νοσηλεύθηκε η αναιρεσείουσα δεν ανταποκρίνεται στην έννοια του όρου "νοσοκομείο" που περιέχεται στην ασφαλιστική σύμβαση που συνήψε με την αναιρεσίβλητο, και ως εκ τούτου δεν υφίσταται κάλυψη εξ αυτής των δαπανών νοσηλείας στις οποίες υπεβλήθη και αιτείται με την ένδικη αγωγή.

Εξάλλου, ο όρος της ασφαλιστικής συμβάσεως με τον οποίο τίθενται οι προϋποθέσεις για τον χαρακτηρισμό ενός νοσηλευτικού ιδρύματος ως νοσοκομείου, δεν προσκρούσει σε οποιαδήποτε εκ των προειρημένων διατάξεων. Ειδικότερα ο όρος ό αυτός δεν εντάσσεται στους προαναφερθέντες ή σε οποιοδήποτε άλλο από τους όρους που μνημονεύονται στο άρθρο 2 παρ. 7 του ν. 2251/1994 και θεωρούνται καταχρηστικοί και άκυροι.

Επί πλέον δε ο συγκεκριμένος όρος είναι σαφώς διατυπωμένος και ευχερώς κατανοητός από τον μέσο συναλλασσόμενο, ως εν προκειμένω και η αναιρεσείουσα, και δηλώνει με σαφήνεια και πληρότητα την εκπεφρασμένη βούληση της αναιρεσιβλήτου-εναγομένης να περιορίσει την παροχή της περιθάλψεως των ασφαλισμένων της αποκλειστικώς και μόνον σε νοσοκομειακές μονάδες.

Ο όρος δε αυτός, σύμφωνα με τις αναιρετικώς ανέλεγκτες παραδοχές της προσβαλλομένης, ήταν γνωστός στην αναιρεσείουσα κατά την σύναψη της ασφαλιστικής συμβάσεως και έγινε αποδεκτός παρ’ αυτής, και συνεπώς δεν συντρέχει περίπτωση καταχρηστικότητος, παραβιάσεως της αρχής της διαφάνειας και διαταράξεως της συμβατικής ισορροπίας σε βάρος της αναιρεσειούσης.

Επομένως οι περί του αντιθέτου λόγοι αναιρέσεως με τους οποίους προσάπτονται στην προσβαλλομένη απόφαση αιτιάσεις από τους αριθμούς 1 και 19 του άρθρου 559 Κ.Πολ.Δ., υπό την έννοια ότι το Εφετείο παραβίαση ευθέως με εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή και εκ πλαγίου με αντιφατικές και ανεπαρκείς αιτιολογίες τις προεκτεθείσες ουσιαστικού δικαίου διατάξεις τυγχάνουν αβάσιμοι.

Κατ’ ακολουθίαν των ανωτέρω, η αίτηση αναιρέσεως πρέπει να απορριφθεί, να διαταχθεί δε η εισαγωγή του κατατεθέντος από την αναιρεσείουσα παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο (άρθρο 495 παρ. 4 Κ.Πολ.Δ.) και να καταδικασθεί επί πλέον η αναιρεσείουσα, ως ηττωμένη (άρθρα 176, 183 και 191 παρ,2 Κ.Πολ.Δ.) στην πληρωμή των δικαστικών εξόδων της αναιρεσιβλήτου, κατά τα ειδικότερα στο διατακτικό εκτιθέμενα.

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Απορρίπτει την από 1ης Σεπτεμβρίου 2015 αίτηση της Σ. Π. για αναίρεση της υπ’ αριθμ. 6154/2014 αποφάσεως του Εφετείου Αθηνών.

Διατάσσει την εισαγωγή του κατατεθέντος παραβόλου στο Δημόσιο Ταμείο.

Επιβάλλει στην αναιρεσείουσα τα δικαστικά έξοδα της αναιρεσιβλήτου, τα οποία ορίζει στο ποσό των δύο χιλιάδων επτακοσίων (2.700) ευρώ.

ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίστηκε στην Αθήνα στις 21 Ιουνίου 2017.

ΔΗΜΟΣΙΕΥΤΗΚΕ στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση, στο ακροατήριό του, στις 6 Σεπτεμβρίου 2017.

Ο ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ