3-22-2522/14 · Tallinna Ringkonnakohtu halduskolleegium

K O H T U O T S U S

EESTI VABARIIGI NIMEL

Kohus

Tallinna Ringkonnakohus

Kohtukoosseis

Eesistuja Villem Lapimaa, liikmed Kaire Pikamäe ja

Virgo Saarmets

Otsuse tegemise aeg ja koht

08.11.2023, Tallinn

Haldusasja number

3-22-2522

Haldusasi

X kaebus puude raskusastme tuvastamise asjus

Menetlusosalised

Kaebaja – X, seaduslik esindaja C

Vastustaja – Sotsiaalkindlustusamet, esindaja MK

Vaidlustatud kohtulahend

Tallinna Halduskohtu 24.04.2023 otsus

Menetluse alus ringkonnakohtus

X apellatsioonkaebus

Asja läbivaatamine

Kohtuistung 02.11.2023

RESOLUTSIOON

1. Jätta X apellatsioonkaebus rahuldamata ning Tallinna Halduskohtu 24.04.2023 otsus

muutmata.

2. Kohtuotsuse avaldamisel asendada kaebaja ja tema seadusliku esindaja nimed ning

kaebaja sünniaeg tähemärkidega.

Selgitused

Otsuse

peale

võib

esitada

kassatsioonkaebuse

Riigikohtule

hiljemalt

08.12.2023

(halduskohtumenetluse seadustiku (HKMS) § 212 lg 1).

Vastuseks kassatsioonkaebusele võib teine menetlusosaline esitada vastukassatsioonkaebuse

14 päeva jooksul kassatsioonkaebuse vastukassatsioonkaebuse esitajale kättetoimetamisest

arvates või ülejäänud kassatsioonitähtaja jooksul, kui see on pikem kui 14 päeva (HKMS § 215

lg 3).

Kui menetlusosaline soovib kassatsioonkaebuse esitamiseks saada menetlusabi, tuleb tal selleks

esitada taotlus Riigikohtule. Menetlusabi taotluse esitamine ei peata menetlustähtaja kulgemist

(HKMS § 116 lg 5) ning kassatsioonitähtaja järgimiseks peab menetlusabi taotleja tegema

tähtaja kestel ka menetlustoimingu, mille tegemiseks ta menetlusabi taotleb, eelkõige esitama

kassatsioonkaebuse (HKMS § 116 lg 6).

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

3-22-2522

2(10)

1. X

(sündinud

XX.XX.XXXX,

kaebaja)

seaduslik

esindaja

C

esitas

Sotsiaalkindlustusametile (SKA, vastustaja) taotluse tuvastada X puude raskusaste ja määrata

puudega lapse toetus.

2. Sotsiaalkindlustusamet tuvastas 27.10.2022 otsusega nr P26O-2022-77587 kaebajal

keskmise puude kestusega 01.08.2022–31.07.2025 ning määras puudega lapse toetuse 138,08

eurot kuus.

Kaebajal puude raskusastme tuvastamisel on aluseks võetud taotluses ja tervise infosüsteemis

sisalduvad andmed, eriarst KR kirjeldatud terviseseisundi andmed ning SKA ekspertarst RM

arvamus. Kaebajal esineb keskmisele puude raskusastmele vastav muu funktsiooni

kõrvalekalle. Kaebajal on diagnoositud kaasasündinud ainevahetushaigus klassikaline

fenüülketonuuria, s.o aminohapete ainevahetushäire. Et vältida peaaju kahjustust ja sellest

tulenevaid vaimse arengu probleeme, on vajalik jälgida spetsiaalset, madala fenüülalaniini

sisaldusega eridieeti. Ravidieeti on alustatud 18. elupäevast, seerumi fenüülalaniini väärtused

on selle foonil püsinud normi piires. Lapse psühhomotoorne areng on hinnatud eakohaseks, ta

suhtleb vabalt ka võõrastega. Lapse raviarsti väljavõttest selgub, et pere on eridieediga hästi

kohanenud. Lasteaias on lapse jaoks sobiv erimenüü tagatud, kodust toidu kaasapanemine ei

ole seetõttu vajalik. Raviarsti hinnangul on laps ise väga teadlik, mida võib lasteaias süüa.

Toitumisspetsialisti hinnangul on lapse päevane valgupakkumine eritoidusegu foonil piisav,

samuti on tagatud piisav üldkaloraaž. Laps on igapäevatoimingute sooritamisel e hinnatavates

põhivaldkondades

(liikumine,

nägemine,

kuulmine,

kõnelemine,

riietumine,

hügieenitoimingute sooritamine ning söömine) eakohaselt iseseisev. Eridieedi järgimise

vajadus ei ole võrdsustatav piirangutega söömisel, mille puhul isik ei ole võimeline toitu suhu

panema, seda närima, neelama või seedima. Terviseandmetest lähtub, et laps on võimeline ise

sööma ning saab ka aru, millised toiduained on talle lubatud, kuid adekvaatse valgukoguse

arvutamisel vajab ta siiski kõrvalabi. Eritoidusegu manustamine ei ole keerukas, suure

intensiivsusega meditsiiniline protseduur, kuna toidusegu manustakse suu kaudu ning selle

valmistamine ei erine märkimisväärselt imiku piimasegu valmistamisest. Lapse päevane

valgupakkumine arvutatakse kehakaalu kohta ning see on 6 aasta vanuses suhteliselt konstantne

suurus. Eelkooliealiste laste kehakaal ei muutu sellisel määral, et valgupakkumist peaks

muutma tihti, kindlasti mitte iga päev. Ravitoimingute teostamine (sh valgupakkumise

arvutamine) ja eridieedi jälgimine ei moodusta ajaliselt suuremat osa päevast (vähemalt 50%),

öösel pole ravitoiminguid vaja teostada. Lapsele tervisliku toidu tagamine, vajadusel ravimite

manustamine ja eriarsti visiitidel käimine on vanemlik kohustus, mis kehtib kõikide laste puhul,

olenemata nendel diagnoositud haigustest. Kuigi fenüülketonuuria näol on tegemist kroonilise,

eluaegse haigusega, on see ravidieediga adekvaatselt kompenseeritav. Puude tuvastamise

kontekstis ei ole tegemist muutumatu seisundiga, kuna lapse vanuse suurenedes muutub tema

võimekus haigusest põhjustatud piirangutega toime tulla ning oma haigusega seotud otsustes

osaleda. Piirangud ei ole ühesugused imikul, eelkooliealisel ja teismelisel, mistõttu neid

hinnatakse lapse vanuse muutudes dünaamikas. Samuti on vanema kohustus last vastavalt tema

vanusele kaasata lapse haiguse raviga seotud otsuste tegemisse, et laps oleks täiskasvanueas

võimeline oma haiguse ja selle raviga iseseisvalt toime tulema. Kuigi laps on kättesaadavate

terviseandmete alusel igapäevatoimingute sooritamisel eakohaselt iseseisev, vajab ta siiski

eridieedi tõttu toitumise korraldamisel ning vajaliku valgupakkumise tagamiseks eakohasest

mõnevõrra enam kõrvalabi ja juhendamist, mistõttu on tegemist mõõduka piiranguga.

Arvestades lapsevanema hoolduskoormust, tuvastas SKA keskmise muu funktsiooni

(ainevahetus) puude 3 aastaks.

3. X esitas Tallinna Halduskohtule kaebuse SKA 27.10.2022 otsuse nr P26O-2022-77587

tühistamiseks ja SKA kohustamiseks teha uus otsus.

3-22-2522

3(10)

SKA oleks pidanud tuvastama kaebajal raske puude, nagu oli tal tuvastatud varem, kuivõrd

kaebaja vajab järelevalvet ja juhendamist igal ööpäeval. Ekspertarstid pole aru saanud, et

kaebaja eridieet ei piirdu üksnes fenüülalaniinivaese valguseguga, vaid seda tuleb vanematel

kombineerida eritoiduainetest valmistatud toidu ja lisaks tavatoiduainetega. Lisaks valgule

tuleb jälgida ka süsivesikute, rasvade, kiudainete jms tarbimist ning toidust saadavat üldist

kalorite hulka. Laps ise ei saa aru, kui suure osa talle lubatud valgukogusest (27,2 g) ta päeva

jooksul tarbib. SKA ei ole viidanud, kust pärineb ööpäevas 50% ajast kõrvalabi osutamise nõue.

SKA kasutatud mõõduka piirangu mõistet kasutatakse kehtivas õiguses üksnes tööealise

inimese hindamisel. Jääb selgusetuks, miks tuvastati erinevalt varasemast kergem puudeaste,

kuna teaduskirjanduse kohaselt on kõige suurem mure liiga kõrge fenüülalaniini tasemega just

vanuses 6–12 aastat.

4. Tallinna Halduskohus jättis 24.04.2023 otsusega kaebuse rahuldamata.

Kaebajal on diagnoositud terviserike, millega kaasnevaid tervisekahjusid on võimalik vältida

vaid ranget eridieeti järgides. Arvestades eksperthinnangus toodud haiguse kirjeldust ja kaebaja

esindaja selgitusi ei ole kahtlust selles, et kaebaja vajab iga päev vanemate kõrvalabi ja

juhendamist. Kõrvalabi ja juhendamine söömisel on vajalik ennekõike selleks, et lapse tervis ja

isegi elu ei satuks ohtu. Riigikohus leidis 18.20.2021 otsuses asjas nr 3-20-130, et kui laps oma

tervise tõttu vajab ja kasutab söömisel puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seaduse (PISTS) § 2

lg-s 11 sätestatud intensiivsusega kõrvalabi või juhendamist, siis tuleb eeldada, et on ilma selleta

ohus tema tervis või elu ja ta ei saa ilma kõrvalabi või juhendamiseta teistega võrdselt osaleda

ühiskonnaelus. Riigikohus selgitas, et oluline on hinnata, kas vajadus kõrvalabi ja juhendamise

järele on püsiv, samuti abi või juhendamise intensiivsust ning tagajärgi, mis võivad tekkida

kõrvalabi või juhendamise puudumisest. Lapse puude raskusastme tuvastamisel tuleb arvesse

võtta kõiki lapse tervisliku seisundi tõttu vajaliku püsiva iseloomuga kõrvalabi ja juhendamise

liike nende kogumis.

Õige on vastustaja viide, et kõik lapsed vajavad toidutegemisel ja ka söömisel vanemate abi.

PISTS § 23 lg 6 p 3 seostab puude raskusastme tuvastamise eakohasest suurema kõrvalabi ja

juhendamise vajadusega. Riigikohus on 18.10.2021 otsuses nr 3-20-130 selgitanud, et selles

sättes peetakse silmas lapse tavapäraseid eakohaseid tegevusi: söömist, suhtlemist, liikumist,

hügieenitoimingute tegemist. Mõõdupuuks on seaduses mõeldud samaealise terve lapse

keskmine võimekus teha neid igapäevaseid toiminguid. Püsivalt vajalikud keerukad

ravitoimingud, mida tuleb teha mitu korda igal ööpäeval või pidevalt ööpäevaringselt ning mille

tegemise vajaduse jätkumise tõenäosus on veel vähemalt kuus kuud (PISTS § 24 lg 3 p 3), pole

lapse eakohane tegevus.

Kaebaja abivajadus on võrreldes eakaaslastega intensiivsem ja tema tervise seisukohalt

olulisem. Lisaks tavapärasele toidu valmistamisele vajab kaebajale toidu valmistamine iga päev

täpset arvestuse pidamist, mida ja kui palju võib kaebaja menüü sisaldada. Menüü peab olema

valgusisaldusega toiduainete osas hoolikalt kaalutud, sest iga liigne gramm üleliigset valku võib

olla kaebaja tervisele ohtlik. Vastustaja ei ole sellele vastu vaielnud. Nii vastustaja kui ka

vastustaja ekspertarst on ühel meelel selles, et valgukogus 1,6 g/kg kohta ei tulene ainult

valgusegu tarbimisest, vaid selle koguse tarbimiseks tuleb kombineerida fenüülalaniinivaest

valgusegu mitu korda päevas ning tavatoidust saadavat valku. Nimetatust järelduvalt peab

kaebaja vanemal olema ülevaade, mida laps on päeva jooksul söönud (sh lasteaias), et osata

ülejäänud päevamenüüd koostada. Ka lasteaias peab kaebajale olema tagatud erimenüü, mis

eksperthinnangu kohaselt nii ka on. Samas vajab ka nimetatud erimenüü järgimist lasteasutuse

poolt, sh pole vaidlust, et kaebaja ei saa lasteaias süüa toitu, mida pakutakse teistele lastele.

Laste puhul ei saa eeldada, et nad suudavad ise pidada arvestust päeva jooksul söödud

toiduainete ja nende koguse üle ning oskavad ise endale toitu valmistada ja seda vajalikes

3-22-2522

4(10)

kogustes kombineerida. HL doktoritöös on välja toodud, et dieetravi jälgimine paraneb

teismeeas (43%) ja jääb sarnaseks täiskasvanutel. Doktoritöös on muu hulgas toodud

halvenenud näitajatega vanusegrupina välja 6–12-aastased. Sellest võib järeldada, et üldjoontes

vajavad lapsed vähemalt kuni 12. eluaastani vanemate poolt suuremat abi ja järelevalvet

toitumisel ja määratud dieedist kinnipidamisel. See kehtib ka kaebaja puhul.

Olenemata asjaolust, et kaebaja puhul ei saa olla kahtlust selles, et tema abivajadus on võrreldes

eakaaslastega intensiivsem ja tema tervise seisukohalt olulisem, on vastustaja asjakohaselt

selgitanud, et on ilmne, et väikelaste juhendamisega väljaspool kodu kuni ühe korra nädalas ei

ole nende käitumise suunamine praktiliselt võimalik. Kõrvalabita saavad väikelapsed hakkama

vaid mõningate igapäevaste tegevustega. Söömise, hügieenitoimingute, riietumise, liikumise,

ravitoimingute või suhtlemisega toimetulekul segab puue väiksemaid lapsi seega kui mitte alati,

siis vähemalt enamikul päevadest. Juhtumiga „vaid mõnel üksikul päeval nädalas kõrvalabi

vajadusega“ saab puudega väikese lapse puhul tegemist olla seetõttu vaid erandlikel juhtumitel.

Tallinna Ringkonnakohus on 28.05.2020 otsuses asjas nr 3-19-2171 väikelastel puude

raskusastme tuvastamise kohta selgitanud, et mitte igasugune terviseseisundist tuleneva

järelevalve vajadus ei too kaasa vähemalt raske puude tuvastamist. PISTS § 2 lg-t 11 tuleb

mõista koostoimes lõikega 1 ning puude raskusastme määramisel on määrav, kas järelevalve

inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni kaotuse või

kõrvalekalde tõttu tõkestab ühiskonnaelus tervete inimestega võrdset osalemist. Seetõttu tuleb

puude raskusastme määramisel silmas pidada, kui suures ulatuses kõrvalabi, juhendamist või

järelevalvet laps vajab. On ilmne, et seadusandja eesmärk ei olnud peaaegu iga tervisest

tuleneva kõrvalekalde või funktsioonipiirangu korral näha ette väiksematele lastele raske või

sügava puude määramist. Seetõttu ei ole PISTS § 2 lg 11 sõnastus lapse puude raskusastme

määramisel esmatähtis. Oluline on vanema või last kasvatava isiku pakutava hoolitsuse ja

järelevalve intensiivsuse erinevus võrreldes teiste samaealiste ühiskonnaliikmetega. Kuna

pakutav hoolitsus saab väiksemate laste puhul seisneda peaasjalikult kõrvalabis ja järelevalves,

mida tuleb teha iga päev, on puude raskusastme määramisel oluline, kas see on pidev, hõlmab

valdavat osa lapse tegevustest või piirdub neist väiksema osaga ja on passiivsem. Kohus

nõustub vastustajaga, et kõigi eelpool kirjeldatud aspektide arvestamine on oluline, kuivõrd

vastasel korral tuleks kõigil kroonilist haigust põdevatel lastel tuvastada puue, kuna

ravitoimingut (milleks võib olla ka hommikul tableti võtmine) peab ikkagi juhendama

lapsevanem või mõni muu vastutav täiskasvanud isik. Ühelgi juhul ei saa eeldada, et laps

vastutab ise oma ravi eest ja kui lapsevanem peab last ravitoimingul abistama, siis mingi

intensiivsuseni on tegemist tavapärase vanema hoolduskohustuse piiridesse jääva tegevusega

ning kuskilt maalt on intensiivsus kõrgem (nagu ka praegusel juhul) ning tegemist on keskmise

puude raskusastmega.

Ekspertarst RM ei ole oma arvamuses ning SKA ei ole vaidlustatud otsuses jätnud tähelepanuta

olulisi kaebaja terviseandmeid ega teinud neist ebaõigeid järeldusi. RM on eksperthinnangus

hinnanud kõrvalabi ja juhendamise vajadust lähtuvalt terviseandmetest ning leidnud, et laps on

igapäevatoimingute sooritamisel ehk hinnatavates põhivaldkondades eakohaselt iseseisev. Laps

on võimeline ise sööma ning saab aru, millised toiduained on talle lubatud, kuid adekvaatse

valgukoguse arvutamisel vajab abi. Seega on ekspertarsti poolt võetud arvesse abivajadust ning

eridieedi järgimise vajadust. Samuti on ekspertarst selgitanud, et eritoidu manustamise näol ei

ole tegemist keeruka, suure intensiivsusega meditsiinilise protseduuriga, kuna seda

manustatakse suu kaudu ning selle valmistamine ei erine märkimisväärselt imiku piimasegu

valmistamisest. Seega on puude raskusastme tuvastamisel võetud arvesse asjaolu, et vanemad

on kohustatud osutama kaebajale mõneti intensiivsemat kõrvalabi, kui vajaksid samas vanuses

teised väikelapsed. Kohus nõustub vastustajaga, et asja materjalidest tulenevalt ei ole eridieedi

järgimine ja ravitoimingute teostamine niivõrd intensiivne ja pidev igapäevane tegevus, mis

3-22-2522

5(10)

annaks aluse raske puude tuvastamiseks. Asjaolu, et laps ei suuda ise toidu kogust arvutada, ei

ole raske puue. Seda ei suuda ükski samas vanusegrupis olev laps ning täisväärtusliku ja

mitmekülgse toidu pakkumine ongi vanema ülesanne. Seega on põhjendatult hinnatud toimingu

intensiivsust võrrelduna teiste samas eas lastega. Vastustaja on seejuures selgitanud, et on

teadlik sellest, et kaebaja puhul tuleb toitu kombineerida ning 1,6 g/kg ei tule ainult

fenüülalaniinivaese valgusegu tarbimisest, vaid selle koguse tarbimiseks tuleb kombineerida

fenüülalaniinivaest valgusegu (3 korda päevas erinevas koguses) ning tavatoidust saadud valku.

Ka eksperthinnangust ei tulene, et ekspert ei oleks lähtunud vajadusest toitu kombineerida.

Ekspert on märkinud, et laps saab aru, millised toiduained on talle lubatud. Samuti selgitatud

vajadust järgida eridieeti. Seega ei ole ekspert lähtunud ekslikust eeldusest, et toiduaineid ei

tule kombineerida valguseguga. Seega on ekspertarst kaebaja kõrvalabi ja juhendamise vajadust

asjakohaselt hinnanud. Kohus nõustub selle hinnanguga ning leiab, et ka tervete samaealiste

laste puhul on vanem kohustatud hoolitsema lapse tervisliku toitumise eest, sh selle eest, et laps

saaks kõiki täisväärtuslikuks eluks vajalikke toitaineid vajalikus koguses. Kuna kaebaja peab

järgima eridieeti, on järelevalve vajadus suurem kui teiste laste puhul, et hoida ära tervise olulist

halvenemist. Vajadus järgida eridieeti ja tarbitavat valgukogust ööpäevas ei takista tal

ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel, kuigi nõuab teiste lastega võrreldes suuremat

hoolt ja on kahtlemata vanematele kurnav. Selle haigusega toimetulekuks vajalikud tegevused

ei ole sellise intensiivsusega, et õigustada raske puude määramist.

Teistsuguse järelduse tegemiseks ei anna alust ka kaebaja esitatud uuringud. Kohus nõustub

vastustajaga, et vastustaja ekspertiis hindab konkreetset isikut, mitte sama diagnoosiga isikute

valimist võetud statistilist keskmist. Seega ei ole uuringutes toodud andmed asjakohased, et

lükata ümber vastustaja eksperthinnangul põhinevaid järeldusi.

Kohus nõustub vastustajaga ka selles, et iga puude raskusastme tuvastamise otsus on

eraldiseisev ning varasemast otsusest ei teki õigustatud ootust, et ka uus otsus tuleb sama

lõpptulemusega. Seega ei tähenda asjaolu, et kaebaja suhtes on varem tehtud teistsuguse sisuga

otsus veel seda, et kaebaja vanemaks saades ei tohiks vastustaja hinnata kaebaja puude

raskusastet varasemast erinevalt.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD APELLATSIOONIMENETLUSES

5. X palub apellatsioonkaebuses tühistada halduskohtu otsus ning teha uus otsus, millega

kaebus rahuldada.

Võrdlus, et kõik lapsed vajavad abi, ei ole asjakohane, kuna tegevused, mis tuleb teha kaebaja

puhul iga päev seoses toiduga, ei ole võrreldavad terve sama vana lapse hüvanguks tehtavate

tegevustega. Tähelepanuta on jäetud potentsiaalselt kaasnevad tagajärjed. Fenüülketonuuriaga

lapsele sobimatu toitumise korral järgneb sellele reaalne ning teaduslikult tõendatud oht lapse

tervisele ja elule. Vähetähtis ei ole ka see, et terve inimese võrdluses on fenüülketonuuriaga

lapse toitumine ning söödav valgukogus väga piiratud ning tavamõistes väikese koguse valgu

ületarbimine toob kaasa korvamatud tagajärjed. Vastustaja pole aru saanud, et valgukoguse 1,6

g/kg kohta tarbimiseks tuleb kombineerida fenüülalaniini vaest valgusegu (3 korda päevas,

erinevad kogused), fenüülalaniinivaeseid eritoiduaineid ja tavatoitu. Vastustaja lihtsustatud ja

väär arusaamine toitumisest näitab seda, et ekspertarstid ei ole teemasse süvenenud ega oma

piisavalt teadmisi ja infot olukorra hindamiseks.

Kõik väikelapsed vajavad kõrvalabi, juhendamist ja järelevalvet ning seda iga päev. Oluline ja

määrav on aga kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve intensiivsus ja sagedus võrrelduna terve

lapsega. Kaebaja puhul on intensiivsust ja sagedust hinnatud pealiskaudselt, samuti alahindab

3-22-2522

6(10)

kohus söömise ja sellega seonduvate tegevuste ajamahukust. Samuti alahindab tavapärasest

oluliselt ja kordades intensiivsemat ja sagedasemat selgitustööd lapsele seoses eakaaslastest

erineva toitumisega. Tähelepanuta jääb fakt, et järelevalve lapse toitumise ja võimaliku õigest

toitumisest kõrvalekaldumise üle on pidev ja hõlmab olulist osa päevast. Järelevalve taolises

ulatuses olulisus on põhjendatav ebaõige toitumise tagajärgedega, milleks on pöördumatu

ajukahjustus. Järelevalve olulisust, aga samas ka keerukust tõendab see, et nii pidev teadlik või

teadmatu valesti toitumine kui ka juhuslikud valed valikud toidulaualt ei pruugi avalduda

nähtavalt kohe peale valede toiduainete tarbimist, vaid fenüülalaniin kuhjub organismis ning

varasemad valed valikud võivad avalduda alles siis, kui kahju tervisele on juba tekkinud.

Apellandi ravi on toitumine, mis koosneb päeva jooksul kolmest põhitoidukorrast, kahest einest

ning lisaks veel erinevatest vahepaladest. Kõik toidukorrad ja vahepalad (sh ootamatud

lasteaiakaaslaste sünnipäevad jms), peavad olema läbimõeldud ja hiljem (sama päeva sees)

järgnevate toidukordadega korrigeeritud. Lisaks eelpool mainitud toidukordadele (need

sisaldavad fenüülalaniinivaeseid eritoiduaineid ja lisaks tavatoiduaineid, õiges ja kontrollitud

vahekorras ja koguses) peab apellant manustama fenüülalaniinivaest valgusegu kolm korda

päevas. Ei saa nõustuda, et nende tegevustega seotud kõrvalabi, juhendamine ja järelevalve ei

ole pidevad ega hõlma valdavat osa tegevustest. Ebaõige on võrdsustada kaebaja seisundit kõigi

kroonilist haigust põdevate lastega.

Ekspertarsti toodud paralleel imikutoiduga näitab, et ta ei ole aru saanud apellandi toitumisest.

Erinevalt terve imiku piimasegu valmistamisest ja tarbimisest on kaebaja fenüülalaniinivaese

valgujoogi valmistamisel ja tarbimisel kriitiliselt oluline valmistatava joogi kogus ning see, kas

apellant tarbis ka valmistatud joogi osaliselt või täielikult. Kohus on kõrvalabi, juhendamise ja

järelevalve intensiivsust ning pidevust võrrelduna samaväärsete inimestega selgelt alahinnatud.

Apellandi täiesti teistsugune toitumine ja piirangud seavad ta vaatamata vanemate pidevast

pingutusest siiski eakaaslastega ebavõrdsesse olukorda. Näitena võib siin tuua erinevad

lasteaias toimuvad üritused (teised lapsed pakuvad toite, apellant ei tohi tarbida midagi

pakutavast või on mõni üksik valik). Osalemine huviringides ja laagrites ei ole paljudel juhtudel

võimalik, sest korraldajatel ei ole võimalust ega kohustust teha apellandi jaoks vajalikku ja

sobilikku toitu.

Vastustajal peaksid olema selged põhjendused, miks apellandi abivajaduse, juhendamise ja

järelevalve vajadus on palju väiksem kui keskmiselt fenüülketonuuria diagnoosiga lastel. Väär

on kohtu hinnang, et varasemad otsused apellandi kohta ei tekita õigustatud ootust uue otsuse

suhtes.

Jääb selgusetuks, miks on halduskohus jätnud tähelepanuta apellandi esitatud raviarsti KR

18.03.2023 selgituse.

6. Sotsiaalkindlustusamet palub jätta apellatsioonkaebus rahuldamata.

Ekspertarvamusest nähtub, et arvesse on võetud apellandi eridieedi järgimise vajadust ja sellest

tulenevat mõnevõrra eakohasest suuremat kõrvalabi ja juhendamise vajadust. Seetõttu ongi

apellandil tuvastatud keskmine puude raskusaste.

Vastustaja on selgitanud, et valgukogus 1,6 g/kg kohta ei tulene ainult valgusegu tarbimisest,

vaid selle koguse tarbimiseks tuleb kombineerida fenüülalaniinivaest valgusegu mitu korda

päevas ning tavatoidust saadavat valku. Apellant väidab sama, kuid leiab ikkagi, et vastustaja

ja halduskohtu arusaam toitumisest on vale ning mittetäielik. Paljasõnaline ja ebaõige on

apellandi väide, et vastustaja ekspertarstid ei ole asjasse süvenenud ega oma piisavalt teadmisi

ja infot olukorra hindamiseks. Arstiõppe läbinud ekspertarst dr RM on pädev andma arvamust

apellandi puude raskusastme kohta.

3-22-2522

7(10)

Vastustaja ei leia, et kõrvalabi ja juhendamise intensiivsust oleks pealiskaudselt hinnatud.

Apellant möönab ise, et pidev teadlik või teadmatu valesti toitumine, aga ka juhuslikud valed

valikud toidulaualt ei pruugi avalduda nähtavalt kohe peale valede toiduainete tarbimist, vaid

fenüülalaniin kuhjub organismis ning varasemad valed valikud võivad avalduda alles hiljem.

Seega möönab apellant, et kui vahepeal ongi tehtud ekslikke ja juhuslikke toiduvalikuid, siis ei

avaldu nende mõju koheselt peale toiduaine manustamist, vaid eeldab teatavat regulaarset

ekslikku toitumist, et tekiks kahju apellandi tervisele. Ekspertarst on rõhutanud, et pere on

eridieediga hästi kohanenud, lasteaias on sobiv erimenüü tagatud ja toitu pole vaja kodust kaasa

panna. Lisaks on laps ka ise teadlikum, milliseid toiduaineid süüa, kuid vajab valgukoguse

arvutamisel teatavat kõrvalabi ja seetõttu ongi tuvastatud keskmine puue. Tegemist ei ole

olukorraga, kus laps ei saaks üldse aru, et on vaja eridieeti järgida, ega ka olukorraga, kus

juhuslik või harva ette tulev vale toiduaine manustamine tooks kaasa tervisekahjustuse või

surma. 6-aastaste laste puhul kujundavad ja kontrollivad toitumist nagunii lapsevanemad ja ka

lasteaed ning pole realistlik, et 6-aastase lapse toitumine oleks juhuslikku laadi, st laps omaks

ise kontrolli selle üle, mida, millal ja mis ajal ta sööb.

On õige, et eridieedi järgimine on siinsel juhul osa raviskeemist. Ka sotsiaalkaitseministri

29.02.2016 määruse nr 18 „Puude raskusastme tuvastamise tingimused ja kord ning puudega

tööealise inimese toetuse tingimused“ § 4 lõige 2 järgi tuvastatakse puude raskusaste mitte ravi

järgimata jätmise ja abivahendite mitte kasutamise foonil, vaid ikkagi selle foonil, et isik järgib

raviskeemi ja kasutab abivahendeid ning milline on seejärel tema piirangute „jääk“, mis on

kompenseerimata. Lapsevanemate hoolduskoormusest tulenevalt ei oleks kohane jätta puude

raskusaste tuvastamata ning seetõttu tuvastatigi keskmine puue.

Varasemad vastustaja otsused ei loo apellandile õigustatud ootust, et puude raskusaste jääb ka

edaspidi samaks. Vastustaja ei hinda diagnoosi muutumatust, vaid seda, millised piiranguid

haigus tekitab ning kuidas nende piirangutega on kohanetud ja kuidas nendega toime tullakse.

Eriti lastele on omane pidev areng ja kiired muutused ning seda tihtipeale ka piirangutega

kohanemise ja toimetuleku osas. Näiteks 3-aastane ei ole ilmselt oma diagnoosist põhjustatud

piirangutest teadlik, aga 6-aastane juba on.

Dr KR seletuskiri on koostatud 18.03.2023, mistõttu ei saa seda kasutada SKA 27.10.2022

otsuse õiguspärasuse hindamisel. Kui apellant soovib, et selle dokumendiga arvestataks puude

raskusastme tuvastamisel, siis tuleb tal esitada uus puude raskusastme tuvastamise taotlus.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

7. Poolte vahel on vaidlus, kas vastustaja pidanuks tuvastama kaebajal keskmise puude asemel

raske puude. Ringkonnakohus leiab, et vastustaja ja halduskohus on kaebajal puude

raskusastme õigesti tuvastanud.

8. Puue on inimese anatoomilise, füsioloogilise või psüühilise struktuuri või funktsiooni

kaotus või kõrvalekalle, mis koostoimes erinevate suhtumuslike ja keskkondlike takistustega

tõkestab ühiskonnaelus osalemist teistega võrdsetel alustel (PISTS § 2 lg 1). Seadus eristab

puude tuvastamist lapsel ja tööealisel inimesel. Tööealisel inimesel puude tuvastamise aluseks

on piirang, mis takistab (võib takistada) inimese igapäevast tegutsemist või ühiskonnaelus

osalemist (PISTS § 2 lg 21). Seevastu lapse puhul on oluline lapsevanema hoolduskoormus, s.o

laps vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet (PISTS § 2 lg 11). Tulenevalt Riigikohtu

halduskolleegiumi 18.10.2021 otsusest asjas nr 3-20-130 täiendati PISTS § 2 lg 2 loetelu, mille

kohaselt loeb seadus kõrvalabiks või juhendamiseks nüüd sõnaselgelt ka abi osutamise

inimesele, kes ei tule iseseisvalt toime ravitoimingutega. Puude raskusastme tuvastamisel

arvesse võetavad asjaolud on loetletud PISTS § 23 lg-s 6, mida lapse puhul täpsustab sama

paragrahvi 9. lõike alusel kehtestatud sotsiaalkaitseministri 29.02.2016 määruse nr 18 § 5 lg

3-22-2522

8(10)

11. Selle sätte kohaselt tuvastatakse puude raskusaste lähtuvalt kõrvalabi, juhendamise või

järelevalve vajadusest, võttes arvesse järgmiste asjaolude samaaegset esinemist: 1) inimese

tegevuse või tegevusetusega võib tekkida kahju inimesele endale või teiste inimeste elule,

tervisele või varale; 2) lapse puhul ületab abivajadus lapsevanema tavapärase isikuhoolduse

kohustust; 3) abivajadust põhjustav seisund on pikaajaline; 4) abivahendid ei kompenseeri

terviseseisundist tulenevaid piiranguid. Vaidlust ei ole asjas selles, et ravitoimingute tegemata

jätmine kahjustaks lapse tervist, abivajadust põhjustav seisund on pikaajaline ning kaebaja

seisundit ei kompenseeri abivahendid. Vaidlus on selles, millises mahus (ulatuses) ületatakse

lapsevanema tavapärase isikuhoolduse kohustust. Vastus sellele küsimusele määrab kaebaja

puude raskusastme.

9. Perekonnaseaduse (PKS) § 116 lg 2 kohaselt on vanemal kohustus ja õigus hoolitseda oma

alaealise lapse eest (vanema hooldusõigus), kusjuures vanema hooldusõigus hõlmab õigust

hoolitseda lapse isiku eest (isikuhooldus) ja otsustada lapsega seotud asju. PKS § 124 lg 1

sätestab, et isikuhooldus on hooldaja kohustus ja õigus last kasvatada, tema järele valvata ja

tema viibimiskohta määrata ning lapse igakülgse heaolu eest muul viisil hoolitseda.

Lastekaitseseaduse (LasteKS) § 7 lg 1 ls 2 sätestab, et esmane vastutus lapse õiguste ja heaolu

tagamise eest on lapsevanemal või last kasvataval isikul. LasteKS § 22 lg 2 kohaselt peab lapse

eest hoolitsemisel ja lapse kasvatamisel last kasvatav isik lapse vanust ja arengutaset

arvestades: 1) arutama lapsega hooldus- ja kasvatusküsimusi, arvestades lapse võimete ja

vajaduste suurenemisega iseseisvalt ja vastutusvõimeliselt tegutseda; 2) juhendama ja suunama

last iseseisvalt tegutsema; 3) selgitama lapsele, kuidas hoida oma tervist ja ennast arendada

ning kuidas vähendada riske ja ennetada ohtu. PISTS mõtte kohaselt, kui lapsevanema

kohustuste täitmine muutub nii ulatuslikuks, et see toob lapsevanemale kaasa tavapärasest

tunduvalt intensiivsemaid piiranguid igapäevases tegutsemises või ühiskonnaelus osalemises,

on põhjendatud tuvastada lapsel puue. Tavapärast ületava abivajaduse hindamisel on

asjakohane arvestada kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve ajalist mahtu ja sellega lapse

vanemale kaasnevate piirangute olemust. Sh on oluline võtta arvesse puude aluseks oleva

terviseseisundi olemust ja raskust, kuna see mõjutab kumuleeruvalt vanemliku hoolitsuse

mahtu ja koormavust, sh psühholoogilises aspektis. Ringkonnakohus nõustub kaebajaga, et

seetõttu mõjutab vanema hoolduskoormust ka asjaolu, kui kriitilised tagajärjed võivad lapse

tervisele ja elule olla kõrvalabi, juhendamise ja järelevalve isegi ajutisel osutamata jätmisel.

10. Hoolduskoormuse ulatuse tuvastamisel tuleb kõiki konkreetset olukorda iseloomustavaid

asjaolusid arvestada kogumis. Halduskohus ei ole tõendite hindamisel ja asjaolude kindlaks

tegemisel eksinud. Ringkonnakohus nõustub halduskohtu otsuse põhjendustega ega pea

vajalikuks neid korrata (HKMS § 201 lg 4). Vastustaja vaidlustatud otsused on sellekohased

põhjendused jälgitavalt esile toodud ning kohus on saanud neid kohtumenetluses sisuliselt

kontrollida ja täpsustada.

11. Kaebajal diagnoositud fenüülketonuuria raviks on klassikaline fenüülalaniini sisaldust

piirav dieetravi1. Dieetravi rakendamise põhimõteteks on a) loomuliku valgu ja koos sellega

fenüülalaniini sisalduse piiramine igapäevases toidus; b) valguasendus fenüülalaniini vabade

aminohapete seguga; vähendatud fenüülalaniini sisaldusega toodete lisamine igapäevasesse

toidumenüüsse; d) piisav kaloraaži tagamine. Kohtuasja materjalides, sh vaidlustatud otsuse

põhjendustes ei viita miski sellele, et ekspertarstid ja SKA ei oleks mõistnud, et kaebaja

toitumisel tuleb ravirežiimi järgimiseks kombineerida fenüülalaniini vaest valgusegu (3 korda

päevas, erinevad kogused), fenüülalaniinivaeseid eritoiduaineid ja tavatoitu. Seejuures peavad

lapsevanemad iga päev jälgima, et nende kolme grupi valgusisaldus kokku ei ületaks lubatavat

määra (1,6 g/kg kohta) ning laps ettenähtud toitu ka tegelikult tarbiks. See tähendab

1 Fenüülketonuuria Eesti ravijuhend. Kättesaadav arvutivõrgus https://www.kliinikum.ee/harvikhaigused/wp-

content/uploads/2022/12/fenuulketonuuria_ravijuhend.pdf

3-22-2522

9(10)

mõistetavalt pidevat kontaktis olekut vahetult või sidevahendite teel ning vanemliku

hoolitsuskohustuse piires valvamist selle järele, et laps ei kalduks ettenähtud dieedist kõrvale.

12. Arvestades haiguse olemust ja ravi järgimata jätmise tagajärgi on vaieldamatult tegemist

tavapärasest hoolduskoormusest märksa mahukama ülesandega. Seda kinnitab ka dr KRi

18.03.2023 arvamus. Samas lapse ravidieedi määrab raviarst ning selle mõju jälgitakse ja

kohandatakse lapse vanemate, raviarsti ja toitumisspetsialisti koostöös. SKA on põhjendatult

arvesse võtnud, et lapsele ettenähtud valgukogus on tema vanuses suhteliselt konstantne (st

lapse kehakaal ei muutu väga kiiresti) ning terviseseisundi kirjelduse kohaselt on laps ka

teadlik, mis talle on lubatud ja mis mitte. Selle asjaolu väljatoomine ei tähenda erinevalt

apellandi esindaja arvamusest seda, et SKA ja halduskohus oleks soovinud väita, et lapse

toitumise üle polegi vaja järelevalvet teha. Sellist seisukohta ringkonnakohus kohtuasja

materjalidest ei tuvastanud. Apellant jätab arvestamata, et erinevate 6-aastaste laste toitumise

eripärad võivad olla väga erinevad ja sellest tulenevalt nendele kõrvalabi osutamise ja

järelevalve tegemise mahud oluliselt erineda. Kaebaja puhul on asjakohane ja õiguspärane

arvestada, et laps on lapsevanemate kohusetundliku tegevuse tulemusel võimeline ravidieedi

järgimise vajadusest aru saama ja sellest üldjuhul kinni pidama. Tähtis on ka see, et kaebaja

haiguse puhul ei kaasne ühekordse juhusliku dieedist kõrvalekaldega kohe fataalset terviseriket,

vaid fenüülalaniin kuhjub organismis ja muutub ohtlikuks pikema aja jooksul. See tähendab, et

lapsevanemad ei pea olema ööpäevaringselt või suurema osa ööpäevast (üle 50% ajast) lapse

kõrval. Mõistagi võivad erinevates elulistes olukordades ette tulla kõrvalekalded, sõltumata

lapse tublidusest, ning vanemad peavad ikkagi valvsust ja kontrolli säilitama ja nendel lasuvat

nii ajalist kui ka psühholoogilist koormat see ei elimineeri. Lapse suuremaks kasvades, kooli

minemisel ja suuremal iseseisvumisel võib ta hakata ka rohkem eksima, seda kinnitab kaebaja

esitatud teaduskirjandus2. Seega on vanemate hoolduskoormus jätkuvalt oluline ja puude

tuvastamine on õigustatud, aga selle raskusastme kindlakstegemisel tuleb arvestada siiski

konkreetse lapse olukorda. Asjas esitatud tõendid ja selgitused ei kinnita, et kaebajale kõrvalabi

osutamisega ja järelevalvega seotud toimingud vajaks hooldust sellisel määral, et see takistab

lapsevanematel igapäevast tegutsemist või ühiskonnaelus osalemist suurema, märkimisväärse

osa ööpäevast. Asjaolu, et vanem peab toitumise teemal pidama lapsega iga päev korduvalt

telefonikõnesid ja vestlusi, selgitama ja juhendama toitumist, valmistama toidusegu ja eritoitu

ning jälgima selle tarbimist, arvutama eri toidugruppidest saadavaid valgukoguseid, tundes

lakkamatut vastutustunnet ravidieedi järgimise eest, on lapsevanemale suur koormus, kuid

tulenevalt esitatud tõenditest ei ulatu hoolduskoormus kaebaja puhul raske puudeastmeni. See

ei tähenda, et riik pisendaks kaebaja terviseseisundi raskust ja vanemate panust lapse tervise

eest hoolitsemisel. Riigil tuleb puude raskusastmete skaala metoodika sisustamisel arvestada

ka tunduvalt raskemate hoolduskoormuse juhtumitega.

13. Eelnevat arvestades tuleb apellatsioonkaebus jätta rahuldamata ning halduskohtu otsus

muutmata.

14. Menetluskulud kannab pool, kelle kahjuks otsus tehti (HKMS § 108 lg 1). Menetluskulude

väljamõistmise eelduseks menetluskulude nimekirja ja kuludokumentide esitamine (HKMS §

109 lg 1). Otsus tehakse kaebaja kahjuks, kuid vastustaja ei ole taotlenud kaebajalt

menetluskulude väljamõistmist. Ka kaebaja ei ole menetluskulusid kandnud.

15. Kaebaja eraelu kaitseks tuleb kohtuotsuse avaldamisel asendada kaebaja ja tema seadusliku

esindaja nimed ning kaebaja sünniaeg tähemärkidega (HKMS § 175 lg 3).

2 Vt 20.03.2023 menetlusdokumendi lisad, sh H. Lillevälja doktoritöö „Hyperphenylalaninaemias and

neurophysiological disorders associated with the condition“, p 5.8.4 ja 5.8.7, lk-d 58–60. Kättesaadav

arvutivõrgus https://dspace.ut.ee/handle/10062/67313.

3-22-2522

10(10)

(allkirjastatud digitaalselt)