3-23-489/14 · Tallinna Ringkonnakohtu halduskolleegium

K O H T U M Ä Ä R U S

Kohus

Tallinna Ringkonnakohus

Kohtukoosseis

Eesistuja Virgo Saarmets, liikmed Oliver Kask ja Kaire

Pikamäe

Määruse tegemise aeg ja koht

30. mai 2023, Tallinn

Haldusasja number

3-23-489

Haldusasi

Xi kaebus Eesti Haigekassa 31. jaanuari 2023. a otsuse

nr 21 tühistamiseks ja Tervisekassa kohustamiseks

rahuldada 13. detsembri 2022. a taotlus

Vaidlustatud kohtulahend

Tallinna Halduskohtu 21. märtsi 2023. a määrus

Menetlusosalised

Kaebaja – X, esindaja adv Jaanika Reilik-Bakhoff

Vastustaja – Tervisekassa, esindaja Ergo Pallo

Menetluse alus ringkonnakohtus

Xi määruskaebus

Asja läbivaatamine

Kirjalik menetlus

RESOLUTSIOON

1. Võtta menetlusse Xi määruskaebus Tallinna Halduskohtu 21. märtsi 2023. a

määruse haldusasjas nr 3-23-489 resolutsiooni punktide 1–3 peale.

2. Rahuldada Xi määruskaebus.

3. Tühistada Tallinna Halduskohtu 21. märtsi 2023. a määruse haldusasjas nr 3-23-

489 resolutsiooni punktid 1–3.

4. Lugeda Xi kaebus Tervisekassa kohustamiseks vaadata 13. detsembri 2022. a

taotlus uuesti läbi tähtaegseks ning saata kaebus kohustamisnõude osas Tallinna

Halduskohtule menetlusse võtmise otsustamiseks.

5. Rahuldada Xi esialgse õiguskaitse taotlus.

6. Kohustada Tervisekassat hüvitama Xile ravimite Kaftrio ja Kalydeco maksumus

(v.a omaosaluse alusmäär) kuni vajaduse püsimiseni, kuid mitte kauem kui

haldusasja nr 3-23-489 menetlust lõpetava kohtulahendi jõustumiseni.

7. Määruse avaldamisel asendada kaebaja nimi tähemärgiga.

EDASIKAEBAMISE KORD

Menetluse lõpetamist puudutavas osas võib määruse peale esitada määruskaebuse Riigikohtule

15 päeva jooksul määruse kättetoimetamisest arvates (HKMS § 155 lg 5, § 235 lg-d 1 ja 3).

Muus osas ei saa määruse peale edasi kaevata (HKMS § 235 lg 1, § 252 lg 7).

ASJAOLUD JA MENETLUSE KÄIK

3-23-489

2(12)

1. X esitas Eesti Haigekassale 15.02.2022 taotluse ravimi Kaftrio 75 mg + 50 mg + 100 mg

(ivakaftoor + tesakaftoor + eleksakaftoor) õhukese polümeerikattega tablett N56 ja ravimi

Kalydeco 150 mg (ivakaftoor) õhukese polümeerikattega tablett N28 erandkorras

kompenseerimiseks. Raviarsti 16.02.2022 põhjenduse kohaselt on Xil kombineeritud

ilmingutega tsüstiline fibroos. Kuni kopsusiirdamiseni (ootelehel alates 09.05.2018) soovitakse

kasutada ravimeid Kaftrio ja Kalydeco, et stabiliseerida põhihaigust. Eesti Haigekassa keeldus

03.03.2022 otsusega nr 33 ravimite Kaftrio ja Kalydeco erandkorras kompenseerimisest, sest

ravikindlustuse seaduse (RaKS) § 41 lg-s 8 sätestatud ravimite erandkorras kompenseerimise

eeldused on täidetud vaid osaliselt. Ravimid on küll mõeldud iseseisvaks kasutamiseks ja neil

on Eestis kehtiv müügiluba, kuid need pole kantud Eesti Haigekassa ravimite loetellu.

2. X esitas Eesti Haigekassale 01.08.2022 uue taotluse ravimite Kaftrio ja Kalydeco

erandkorras kompenseerimiseks, märkides, et on annetuste toel saanud kõnealuseid ravimeid

kasutada kaks nädalat ja tunneb ennast märgatavalt paremini. Raviarsti 01.08.2022 põhjenduse

kohaselt on haigusse kontrolli all hoidmiseks ravivõimalused ammendumas, kuid põhihaigus

on olnud pideva negatiivse dünaamikaga. Eesti Haigekassa keeldus 18.08.2022 otsusega nr 118

ravimite Kaftrio ja Kalydeco erandkorras kompenseerimisest ning ei rahuldanud 01.08.2022

taotlust, sest kõik RaKS § 41 lg-s 8 sätestatud kriteeriumid ei ole täidetud ja taotletud ravimite

erandkorras kompenseerimiseks puudub seega seaduslik alus.

3. X esitas Eesti Haigekassale 13.12.2022 uue taotluse ravimite Kaftrio ja Kalydeco

erandkorras kompenseerimiseks. Eesti Haigekassa keeldus 31.01.2023 otsusega nr 21

ravimite Kaftrio ja Kalydeco erandkorras kompenseerimisest ning ei rahuldanud 13.12.2022

taotlust, sest kõik RaKS § 41 lg-s 8 sätestatud kriteeriumid ei ole täidetud ja taotletud ravimite

erandkorras kompenseerimiseks puudub seega seaduslik alus.

4. X esitas Tallinna Halduskohtule 02.03.2023 kaebuse Eesti Haigekassa 31.01.2023 otsuse

nr 21 tühistamiseks ja Eesti Haigekassa kohustamiseks rahuldada 13.12.2022 taotlus. RaKS §

41 lg 8 tuleb jätta kohaldamata, sest see on vastuolus põhiseaduse (PS) §-dega 11, 12, 14, 16 ja

28. Kaebaja põeb eluiga lühendavat haruldast geneetilist haigust (E84.8 – tsüstiline fibroos)

ning tal on diagnoositud ka mitmed põhihaiguse tüsistused ja põhihaigusega kaasnevad

haigused. Haiguse tõttu on kaebaja jaoks äärmiselt keerulised kõik igapäevased ja tavapärased

toimingud. Kaebaja vajab pidevalt haiglaravi, kangeid valuvaigisteid, lisahapnikku ja erinevaid

ravimeid. Kaebaja tervist ja elukvaliteeti parandaks oluliselt kopsusiirdamine, kuid operatsiooni

õnnestumiseks peab kaebaja tervis olema stabiilne. Kuna kaebaja üldine tervislik seisnud ei

olnud piisavalt stabiilne, pidi ta 2020. a-l kopsusiirdamise võimalusest loobuma. Haigus ägenes

2022. a algul ja seejärel on kaebaja olnud peaaegu pidevalt haiglaravil. Kaebajal tekkis

heategevusorganisatsioonide kogutud annetuste abil 2022. a suvel võimalus proovida ravimeid

Kaftrio ja Kalydeco. Ravimite kasutamise ajal paranesid märkimisväärselt kaebaja tervislik

seisund ja üldine enesetunne ning igapäevane toimetulek. Kui ravimite kasutamine jätkub, on

lootus, et kaebaja ei vaja enam kopsusiirdamist. Isegi kui kopsusiirdamise vajadus säiliks,

aitaksid ravimid hoida kaebaja tervist operatsiooni tegemiseks stabiilsena. Kaebaja sai ravimeid

kasutada kahe kuu jooksul, kuid kaks nädalat pärast ravimite kasutamise lõppu toimus kaebaja

tervislikus seisundis tõsine tagasilangus. Kaebuse esitamise seisuga on annetajate abil

õnnestunud alustada uuesti ravimite tarvitamist, kuid see on hetkel tagatud vaid ca 3 nädalaks.

Ravimite ühe kuu maksumus on 17 584 eurot. Eesti Haigekassa ravimikomisjon on tõdenud, et

uuringute põhjal võib oletada ravimite head efekti ja sihtrühmal on nende järele suur vajadus,

kuid ravimite kõrge hind ei õigusta nende kandmist ravimite loetellu.

RaKS § 41 lg 8 on vastuolus õigusega elule (PS § 16) ning õigusega tervise kaitsele (PS § 28

lg-d 1 ja 2), mis hõlmab ka õigust ravimite saamisele. Kaebaja tervisepõhiõigus ei ole tagatud

3-23-489

3(12)

olukorras, kus kaebaja tervenemiseks vajalikud ravimid on olemas ja nende efektiivsuses pole

vaidlust, kuid kaebaja ei saa neid kasutada ravimite kõrge hinna tõttu. RaKS § 41 lg 8 on lisaks

vastuolus inimväärikuse põhimõttega (PS § 10), sest ilma tervise kaitseta ei saa kaebaja elada

täisväärtuslikku elu, sh tagada enda iseseisevat toimetulekut, teostada end erialaselt, luua peret

jne. Samuti on RaKS § 41 lg 8 vastusolus proportsionaalsuse põhimõttega (PS § 11). Kaebaja

ravi rahastamata jätmisel on positiivne mõju Eesti Haigekassa eelarvele, kuid võimalik oleks

saavutada mõistlik tasakaal kaebaja ja riigi huvide vahel. Praeguse süsteemi järgi rahastatakse

ravimeid sisuliselt kas 0% või 100% ulatuses. Mõlema poole huvides oleks, kui olukorras, kus

Eesti Haigekassa ei saavuta ravimitootjaga kokkulepet ravimi hinna osas, võimaldaks seadus

kompenseerida patsiendile ravimite hinna selles ulatuses, mida riik pidas ravimitootjaga peetud

läbirääkimiste käigus mõistlikuks. Sellisel juhul oleks kaebajal annetuste kaasabil tõenäoliselt

võimalik vajalikku ravi jätkata. See ei koormaks ülemääraselt ka Eesti Haigekassa eelarvet, sest

vastasel juhul ei oleks riik läbirääkimistel hinnapakkumist üldse teinud. Seadusandja saaks

haigekassa eelarvevahendite säästmiseks kaaluda ka ravimite käibemaksu langetamist. Kuivõrd

kaebajale ei ole teada ravimikomisjoni pakutud hind, siis ei ole võimalik veenduda, et kaebaja

põhiõiguste riive oli praegusel juhul mõõdukas (nt kui taotletud ravimite nimekirja kandmiseks

sai takistuseks mõni tuhat eurot ühe inimese kohta kuus). RaKS § 41 lg 8 on vastuolus ka võrde

kohtlemise põhimõttega (PS § 12 lg 1), sest harvikhaigustega inimestel on kehtiva normistiku

järgi sisuliselt võimatu saada vajalikku ravi, sest neile vajalikud ravimeid ei ole tõenäoliselt

kantud ravimite loetellu. Sisuliselt diskrimineeritakse kaebajat tema geneetiliste omaduste tõttu.

Lisaks on RaKS § 41 lg 8 vastuolus hea halduse põhimõttega (PS § 14), sest riik ei võimalda

isikule ravi või menetleb isikule vajaliku ravimi ravimite nimekirja lisamist aastaid. RaKS § 41

lg 8 on vastuolus ka Euroopa patsientide õiguste hartaga, mille art 2 kohaselt on harvaesinevate

haigustega inimestel samasugune õigus mh vajalikele ravimitele kui neil inimestel, kellel on

sagedamini esinev haigus. Harta art 10 järgi on igal inimesel juurdepääsuõigus uuenduslikele

raviprotseduuridele ning harta art 11 kohaselt on igal inimesel õigus vältida nii palju kannatusi

ja valu kui võimalik. Eesti Haigekassa 31.01.2023 otsus ei ole õiguspärane, sest selle aluseks

olev RaKS § 41 lg 8 on vastuolus põhiõiguste ja õiguse üldpõhimõtetega.

Kaebaja palus ühtlasi esialgse õiguskaitse korras kohustada Eesti Haigekassat hüvitama talle

ravimite Kaftrio ja Kalydeco maksumus kuni menetlust lõpetava kohtulahendi jõustumiseni või

vajaduse püsimiseni, alternatiivselt kohustada Eesti Haigekassat hüvitama ravimite maksumus

vähemalt 50% ulatuses või summas, mida vastustaja on ravimitootjaga peetud läbirääkimistes

ise pidanud mõistlikuks hulgimüügi ostuhinnaks. Kaebus on perspektiivikas, sest RaKS § 41 lg

8 on vastuolus PS-ga ja tuleb jätta kohaldamata. Esialgset õiguskaitset ei saa jätta kohaldamata

ainuüksi põhjusel, et see paneks kaebaja paremasse olukorda kui isikud, kes ei ole oma õiguste

kaitseks halduskohtusse pöördunud. Kaebajal on tungiv esialgse õiguskaitse vajadus. Raviarst

on hinnanud, et kui kaebaja jääb vajaliku ravita ja samas ei teki ka võimalust kopsusiirdamiseks,

siis on kaebaja prognoos väga halb ja ta võib haiguse progresseerumisel surra juba lähiaastatel.

Ravimitega võiks kaebaja elada 40–50-aastaseks ning sellele lisanduva kopsusiirdamise korral

isegi 50–60-aastaseks. Ravi saamisel ei pikene ainult kaebaja eluiga, vaid oluliselt paraneb ka

tema üldine tervislik seisund ja igapäevane toimetulek (st elukvaliteet tervikuna). Ravimiteta

jäämisel ja selle tõttu haiguse ägenemisel võib kaebaja minetada kopsusiirdamise võimaluse.

Kaebaja ravivajadus on ajakriitiline ning ta ei saa oodata haldusasja menetluse lõpuni. Avaliku

huviga ei ole kooskõlas, kui patsiendi ravimi kompenseerimisest keeldutakse pelgalt rahalistel

kaalutlustel. Tuleb arvestada, et tegelikult soovib vastustaja kaebaja taotletud ravimid ka ise

kanda ravimite nimekirja, kuid see on viibinud, sest riik soovib paremaid tingimusi. Avalik huvi

ei jää kaebuse rahuldamata jätmise korral kaitseta, sest esialgse õiguskaitse määruse alusel

saadu on võimalik nõuda kaebajalt välja alusetu rikastumise sätete alusel (HKMS § 254 lg 2).

Isegi kui ravimihüvitise tagasimaksmine kujuneks pikaajaliseks, ei ole alust arvata, et see võiks

osutuda võimatuks. Sarnastele kaalutlustele on tuginetud Tallinna Ringkonnakohtu 18.07.2022

3-23-489

4(12)

määruses nr 3-22-1366 (p-d 13–14). Kui esialgse õiguskaitse taotlust ei ole võimalik rahuldada

tervikuna, aitaks kaebajat seegi, kui vastustajat kohustatakse hüvitama ravimite kulu osaliselt.

5. Eesti Haigekassa palus 08.03.2023 seisukohas jätta kaebaja esialgse õiguskaitse taotlus

rahuldamata. RaKS § 41 lg-s 8 seatud tingimused on põhjendatud, sest need tagavad haigekassa

eelarve otstarbeka ja tõhusa kasutamise ning kindlustatud isikute võrdse kohtlemise. Ravimite

loetelu on kehtestatud RaKS § 43 lg 1 alusel valdkonna eest vastutava ministri määrusega ning

arvestades RaKS § 43 lg-s 2 märgitud kriteeriume. Vastustajat nõustab selles osas laiapinnaline

ravimikomisjon (RaKS § 43 lg-d 3 ja 31). Ravikindlustus lähtub kindlustatud isikute vajadustele

vastavate teenuste osutamise ja ravikindlustusraha otstarbeka kasutamise põhimõtetest (RaKS

§ 2 lg 2). Ravikindlustuse piiratud vahenditest ei ole võimalik rahastada kõiki ravimeid ning

ravimite loetelu on sisult ühiskonnaliikmete kompromiss selles, milliste ravimite rahastamisse

ollakse nõus ühiselt panustama. Seejuures peavad säilima kõigi kindlustatute võrdsed õigused

ja võimalused saada ravikindlustushüvitisi (RaKS § 3 lg 3). RaKS § 41 lg 8 eesmärk ei ole luua

rahastamisvõimalust ravimitele, mida ei ole kantud ravimite loetelusse. Kaebaja taotletud

ravimeid ei ole lisatud ravimite loetellu, sest need on liiga kallid. Nende ravimite erandkorras

rahastamine kujutaks kindlustatud isikute põhjendamatut ebavõrdset kohtlemist.

Taotletud esialgse õiguskaitse meetmed oleksid vastuolus avaliku huvi ja võrdse kohtlemise

põhimõttega. Kaebus on ilmselgelt perspektiivitu või on selle eduväljavaated väga väikesed.

Kaebaja ei heida vastustajale ette RaKS § 41 lg 8 ebaõiget kohaldamist ega kaalutlusvigu, vaid

kaebuse perspektiiv sõltub otseselt RaKS § 41 lg 8 põhiseaduspärasusest. Esialgse õiguskaitse

taotluse lahendamisel tuleb eeldada, et alates 2002. a-st sisult muutumatuna kehtinud RaKS

§ 41 lg 8 on PS-ga kooskõlas. Kaebuse rahuldamine eeldaks kohtu sekkumist õigusloomesse.

Lisaks tuleb arvestada esialgse õiguskaitse kohaldamise ettenähtavate tagajärgedega. Taotluse

rahuldamine looks õigustatud ootuse võrdsele kohtlemisele ca 40-le sama haigusega isikule.

Kuna tegemist on kroonilise haigusega ja ravimite ühe kuu hind on 17 584,52 eurot, siis oleks

võimalik lisakulu ravimieelarvele 8 440 569,60 eurot aastas. Tegemist ei ole ainsate ravimitega,

mis on kõrge hinna tõttu jäetud ravimite loetellu lisamata. Esialgse õiguskaitse kohaldamine

looks tendentsi, et kallitele ravimitele saab vähemalt ajutise rahastuse kohtu kaudu. Samas on

ilmne, et kui kaebus jääb rahuldamata, oleks makstud raha tagasisaamine enamasti võimatu või

tingiks kindlustatud isikute maksejõuetuse. Esialgse õiguskaitse kaudu ei ole ravimeid võimalik

rahastada ka osaliselt. Võib eeldada, et ravimikomisjon kiidab vaidlusaluste ravimite loetellu

lisamise heaks, kui nende hind vastustaja jaoks langeb rohkem kui poole võrra. Kuna omaosalus

oleks seega väga kõrge (ca 10 000 eurot kuus) ja see ei oleks keskmisele inimesele jõukohane,

saaks ravimeid üksnes väga jõukas osa ühiskonnast, mis on otseses vastuolus ravikindlustuse

põhimõtetega. Ravimite osaline rahastamine esialgse õiguskaitse määruse alusel seaks ohtu ka

riigi läbirääkimised ravimitootjaga, sest viimasel puuduks põhjus leppida madalama hinnaga,

mis vastaks riigi jõukustasemele. Kohus võtaks sisuliselt ravimikomisjoni ja Eesti Haigekassa

rolli ravimite kulutõhususe hindamisel. Esialgset õiguskaitset saaks kohaldada vaid juhul, kui

asjassepuutuva normi põhiseadusvastasus oleks ilmselge. Praegu see nii ei ole.

6. Tallinna Halduskohus leidis 13.03.2023 määruses, et kuna vastustaja keeldus taotletud

ravimite kompenseerimisest juba 03.03.2022 otsusega ning hilisemad taotlused ja otsused olid

samasisulised (st 31.01.2023 otsust tuleb käsitada menetluse uuendamisest keeldumisena), siis

tulnuks vaidlustada juba vastustaja 03.03.2022 otsust ja kohustamiskaebus ei ole tähtaegne.

Kohus andis kaebajale võimaluse esitada seisukoht kaebetähtaja osas ja vajadusel kaebetähtaja

ennistamise taotlus või kaebuse täiendavad põhjendused.

7. X leidis 20.03.2023 seisukohas, et kohustamiskaebus on tähtaegne, sest kaebaja ei

vaidlusta 03.03.2022 otsust, vaid 31.01.2023 otsust. Vastustaja ei ole käsitanud 31.01.2023

3-23-489

5(12)

otsust menetluse uuendamisest keeldumisena, vaid lahendas 13.12.2022 taotluse sisuliselt ning

jättis selle rahuldamata. Isegi kui lähtuma peaks 15.02.2022 taotlusest, on vastustaja 18.08.2022

ja 31.01.2023 otsustega menetluse uuendanud. Alternatiivselt palus kaebaja tähtaeg ennistada.

8. Tallinna Halduskohus luges 21.03.2023 määrusega kaebuse kohustamisnõude osas

esitatuks kaebetähtaega rikkudes, jättis tähtja ennistamise taotluse rahuldamata ning lõpetas

kohustamisnõude osas menetluse. Halduskohus jättis kaebaja esialgse õiguskaitse taotluse läbi

vaatamata ja andis kaebajale tähtaja tühistamisnõude täiendamiseks.

Kohus jääb 13.03.2023 määruses toodud seisukohale, et kohustamiskaebus on esitatud HKMS

§ 46 lg-s 2 sätestatud kaebetähtaega rikkudes. Vastustaja keeldus ravimite kompenseerimisest

03.03.2022 otsusega ja kohustamiskaebus tulnuks esitada 2022. a aprillis. Kohustamiskaebuse

esitamise tähtaeg ei hakka uuesti kulgema, kui kaebaja esitab vastustajale korduva samasisulise

taotluse ja vastustaja jätab selle uuesti rahuldamata. See muudaks kaebetähtaja regulatsiooni

mõttetuks, sest uue samasisulise taotluse esitamisega saaks seda hõlpsasti ignoreerida. Kui

kaebaja ei pidanud vastustaja keeldumist õiguspäraseks, tulnuks vaidlustada 03.03.2022 otsust

ja taotleda vastustaja kohustamist otsustada kaebaja taotluse üle uuesti. Vastustaja 03.03.2022

otsuses oli selgitatud keeldumise põhjuseid ja toodud välja edasikaebamise kord. Kaebajal ei

saanud olla põhjendatud ootust, et ta võib kaebusega kohtusse pöörduda määramata aja jooksul.

Korduva samasisulise taotluse esitamine ei anna haldusorganile alust teha uus sisuline otsus.

Haldusakti andmise menetlus lõpeb haldusakti teatavakstegemisega (haldusmenetluse seaduse

(HMS) § 43 lg 1 p 1). Kaebaja taotluse menetlus lõppes seega vastustaja 03.03.2022 otsuse

teatavaks tegemisega. See otsus on kehtiv ja täitmiseks kohustuslik haldusakt (HMS §-d 60–

61) ning haldusorganil ei ole võimalik teha samas asjas uut või teistsugust otsust, kui puuduvad

menetluse uuendamise alused. Kuigi Eesti Haigekassa 18.08.2022 ja 31.01.2023 otsustes ei ole

menetluse uuendamise mõistet kasutanud, on nendega sisuliselt jäetud menetlus uuendamata.

Kaebaja taotlused olid samasisulised ja korduvates taotlustes ei viidatud menetluse uuendamise

alustele, vaid taotleti samasisulise taotluse korduvat lahendamist. Kaebaja 01.08.2022 taotluses

toodud asjaolusid (ravimite positiivne mõju kaebajale) ei ole põhjust pidada uuteks asjaoludeks,

sest vastustaja ei ole kahelnud ravimite toimes ja kasulikkuses, vaid tugines sellele, et ravimeid

ei ole kantud ravimite loetellu. See asjaolu ei olnud muutunud. Ka vastustaja 18.08.2022 ja

31.01.2023 otsustest nähtub, et tegemist ei ole uute sisuliste otsustega, sest neis viidatakse juba

varem tehtud otsustele ja korduvatele taotlustele ning ka otsuste põhjendused on samad. Kuigi

menetluslikult olnuks selgem, kui kaebajal oleks selgitanud menetluse uuendamise korda, ei

muuda see vastustaja hilisemaid otsuseid tema varasemat otsust asendavateks uuteks sisulisteks

otsusteks. Selleks puudus õiguslik võimalus. Vastustaja ei ole 31.01.2023 otsusega ka menetlust

uuendanud, vaid üksnes korranud varasema otsuse põhjendusi. Kuigi 31.01.2023 otsuse peale

esitatud tühistamiskaebus on tähtaegne (HKMS § 46 lg 1), ei ole see käsitatav kaebaja ravimite

hüvitamise taotluse rahuldamata jätmise otsusena, vaid menetluse uuendamisest keeldumisena.

HMS § 44 lg 1 p 1 kohaseks menetluse uuendamise aluseks saaks olla see, kui kaebaja soovitud

ravimid kantakse ravimite loetellu. Kaebetähtaeg kehtib kõigile ühesugusena. Kaebaja tervislik

seisund võis raskendada kohtusse pöördumist, kuid ei saa õigustada sedavõrd pikka viivitust.

Seetõttu ei ole kohustamiskaebuse esitamise tähtaega alust ennistada ja kohustamisnõude osas

tuleb menetlus HKMS § 124 lg 2 ja § 152 lg 1 p 2 alusel lõpetada. Kuna kohustamisnõudes

kuulub menetlus lõpetamisele, siis puudub võimalus rahuldada ka kaebaja esialgse õiguskaitse

taotlust, milles on taotletud kohustamisnõude rahuldamist kohtumenetluse ajaks. Kohus jätab

kaebaja esialgse õiguskaitse taotluse läbi vaatamata.

Kaebus jääb menetlusse nõudes tühistada vastustaja 31.01.2023 otsus, kuid vaidlus saab olla

vaid selle üle, kas vastustaja pidanuks menetluse uuendama. Kohus ei lahenda küsimust, kas

3-23-489

6(12)

vastustaja peaks rahuldama kaebaja taotluse ravimite kompenseerimiseks või kas sellekohane

varasem otsus oli õiguspärane. Kui kaebus rahuldatakse ja vastustajal tuleb menetlus uuendada,

peab vastustaja tegema kaebaja taotluse kohta ise sisulise otsuse ja kaebajal on võimalik seda

vajadusel vaidlustada. Kuna kaebaja ei ole menetluse uuendamise asjaolusid põhjendanud,

annab kohus kaebajale võimaluse selles osas kaebust täiendada. Täienduse esitamata jätmise

korral jätab kohus kaebuse läbi vaatamata.

MENETLUSOSALISTE SEISUKOHAD RINGKONNAKOHTUS

9. X palub 06.04.2023 määruskaebuses tühistada halduskohtu 21.03.2023 määrus

kohustamisnõude menetluse lõpetamist ja esialgse õiguskaitse taotluse läbi vaatamata jätmist

puudutavas osas ning lugeda kohustamiskaebus tähtaegseks või alternatiivselt rahuldada

kaebetähtaja ennistamise taotlus ning saata kohustamiskaebus ja esialgse õiguskaitse taotlus

halduskohtule sisuliseks läbivaatamiseks.

Kuigi kaebaja ei ole vaidlustanud Eesti Haigekassa 03.03.2022 otsust, on ta siiski tähtaegselt

vaidlustanud vastustaja 31.01.2023 otsuse. Tegemist oli eraldiseisvate taotluste ja otsustega.

Halduskohus käsitles vastustaja 31.01.2023 otsust menetluse uuendamisest keeldumisena, kuid

ükski asjaolu ei viita, et vastustaja oleks seda ise nii käsitlenud. Vastustaja 31.01.2023 otsusest

nähtub selgelt, et vastustaja lahendas taotluse sisuliselt. Otsuses puuduvad viited HMS §-le 44

ning menetluse uuendamata jätmist ei saa järeldada viidetest varasematele otsustele või otsuste

põhjenduste kokkulangemisest. Samuti ei olnud kaebaja tahe suunatud menetluse uuendamisele

ja taotluste sarnasus tuleneb kehtestatud taotlusvormist (vt ka Riigikohtu 21.02.2011 otsus nr

3-3-1-80-10, p 21; 10.11.2004 otsus nr 3-3-1-36-04, p 14; 04.04.2003 määrus nr 3-3-1-32-03,

p 16). Halduskohus on ületanud oma volitusi, andes haldusorgani asemel otsusele ise uue sisu.

Kaebaja ei välista, et teoreetiliselt saanuks vastustaja jätta kaebaja 13.12.2022 taotluse sisuliselt

läbi vaatamata, kuid seda ei ole tehtud ja kohus ei saa seda otsustust ümber hinnata.

Isegi kui vastustaja on jätkanud kaebaja 15.02.2022 taotluse menetlust, siis on vastustaja

18.08.2022 ja 31.01.2023 otsustega menetluse uuendanud, mitte sellest keeldunud. Ebaõige on

seisukoht, et taotluse uueks läbivaatamiseks annaks alust üksnes see, kui kaebaja soovitud

ravimid kantakse ravimite loetellu. Praegusel juhul esinesid faktilised asjaolud, mis lõid

põhjendatult olukorra, kus haldusorgan võis pidada vajalikuks hinnata taotlust uuesti (nt

Riigikohtu 11.06.2019 otsus nr 3-16-781, p 17.1; Tallinna Ringkonnakohtu 20.02.2014 otsus

nr 3-12-340, p 25). Kaebajale sai pärast esimese taotluse esitamist teatavaks, et riik on asunud

vaidlusaluste ravimite osas ravimitootjaga läbirääkimistesse (vt ravimikomisjoni 21.04.2022

koosoleku protokoll). Ehkki ravimite hinnas ei jõutud kokkuleppele, soovis ravimikomisjon

asja uuesti arutada. Kaebajal oli õigustatud ootus, et 01.08.2022 taotluse ajaks on kokkulepe

saavutatud. Samuti oli kaebaja saanud vahepeal taotletud ravimeid kasutada ja veenduda nende

tõhususes. Kaebaja ei teadnud ka 13.12.2022 taotlust esitades, kas ravimite hinnas oli jõutud

kokkuleppele (ravimikomisjoni 29.11.2022 koosoleku protokoll avaldati alles pärast kaebuse

esitamist). Kaebaja eesmärk uute taotluste esitamisel ei olnud kaebetähtajast möödahiilimine,

vaid ta soovis sisuliselt teavet, kas olukord on muutunud ja tal on tekkinud õigus taotleda

ravimite kompenseerimist. Seejuures ei esitanud kaebaja taotlusi ise, vaid seda tegi tema eest

raviarst. Kaebaja pöördus kohtusse pärast kolmanda taotlus rahuldamata jätmist, sest selleks

ajaks oli vastustajal olnud piisavalt aega, et pidada läbirääkimisi, ja ravimi toime kaebajale oli

selgelt näha. Oleks ebamõistlik ja vastuolus PS §-ga 15, kui kaebajal ei oleks enam võimalik

kohustamiskaebust esitada. Alternatiivselt palub kaebaja ennistada kaebetähtaeg.

RINGKONNAKOHTU PÕHJENDUSED

3-23-489

7(12)

10. Xi määruskaebus tuleb võtta HKMS § 207 lg 1 alusel menetlusse. Määruskaebuse

esitamine on seaduse kohaselt lubatud (HKMS § 124 lg 3, § 155 lg 5, § 252 lg 7), määruskaebus

on tähtaegne (HKMS § 204 lg 1) ning vastab HKMS §-des 52–54 ja 205 toodud nõuetele.

Määruskaebuse esitamine on lõivuvaba (HKMS § 104 lg 1 ja riigilõivuseaduse § 22 lg 1 p 9).

Kuna määruskaebus ei sisalda uusi asjaolusid ja väiteid, siis ei pea ringkonnakohus vajalikuks

nõuda määruskaebuse kohta Tervisekassa (Eesti Haigekassa on alates 01.04.2023 nimetatud

ümber Tervisekassaks) vastust, vaid arvestab vastustaja 08.03.2023 seisukohaga.

I

Kohustamiskaebuse tähtaegsus

11. Halduskohus leidis ebaõigesti, et kaebus Tervisekassa kohustamiseks rahuldada kaebaja

13.12.2022 taotlus ravimite Kaftrio ja Kalydeco erandkorras kompenseerimiseks (või vaadata

kõnealune taotlus uuesti läbi – vt HKMS § 41 lg 3) on esitatud HKMS § 46 lg-s 2 sätestatud

kaebetähtaega rikkudes. Pole alust väita, et kaebaja oleks 01.08.2022 ja 13.12.2022 taotlenud

Eesti Haigekassa 03.03.2022 otsusega nr 33 lõppenud haldusmenetluse uuendamist ja tema

15.02.2022 taotluse uut lahendamist. Kuigi kaebaja taotles vastustajalt kõigil kolmel juhul tasu

maksmise kohustuse ülevõtmist samade ravimite (Kaftrio, Kalydeco) eest, ei saa Tervisekassa

esimesele keeldumisele omistada sellist tulevikku suunatud üldkehtivat toimet, nagu on seda

teinud halduskohus (st taotletud ravimite tasu maksmist ei saagi hiljem üle võtta eelnevalt Eesti

Haigekassa 03.03.2022 otsust nr 33 tühistamata või kehtetuks tunnistamata). Tegemist ei olnud

olukorraga, kus kaebaja oleks taotlenud konkreetsel retseptil märgitud ravimite soetamise kulu

hüvitamist ja see taotlus oleks vastustaja otsusega lõplikult lahendatud. Kõik kaebaja taotlused

olid suunatud ravimite eest tasu maksmise kohustuse ülevõtmiseks edasiulatuvalt. RaKS § 41

lg-st 8 ei tulene piirangut, et taotlust ravimite hinna erandkorras kompenseerimiseks saaks isik

ka samade ravimite suhtes esitada ainult ühe korra.

12. Kaebaja ei ole 13.12.2022 taotluses esitanud vastuväiteid Eesti Haigekassa 03.03.2022

otsusele ega taotlenud selle muutmist või kehtetuks tunnistamist. Samuti puudusid hilisemates

taotlustes viited menetluse uuendamise alustele ja kaebaja ei ole taotlenud ka enne konkreetse

taotluse esitamist soetatud ravimite maksumuse hüvitamist. Seetõttu ei olnud vastustajal alust

eeldada, et kaebaja 13.12.2022 taotlus on suunatud varasema taotluse menetluse uuendamisele.

Vastustaja lahendas 31.03.2023 otsusega kaebaja 13.12.2022 taotluse sisuliselt ning haldusakti

resolutiivosas on selgelt märgitud vastustaja otsustus keelduda taotletud ravimite erandkorras

kompenseerimisest ja mitte rahuldada 13.12.2022 taotlust. Kuigi otsuse põhjendused kordavad

suuresti 03.03.2022 ja 18.08.2022 otsuste põhjendusi, ei ole sel määravat tähtsust, sest faktiline

ja õiguslik olukord ei olnud oluliselt muutunud, mistõttu olid ka keeldumiseks samad põhjused.

Asjaolude kirjelduses varasematele taotlustele ja otsustele viitamisest ei järeldu, et vastustaja

lahendas hoopis menetluse uuendamise taotlust. Vastupidist kinnitab üheselt Eesti Haigekassa

06.01.2023 kiri nr 3-18/30792-1 (kaebuse lisa 7), milles on selgitatud, et 2021. a lõpus esitatud

taotlust Kaftrio ja Kalydeco soodusravimite loetellu kandmiseks arutati uuesti ravimikomisjoni

29.11.2022 koosolekul, kuid komisjoni seisukohad ei ole muutunud ja hinnaläbirääkimised

ravimitootjaga jätkuvad. Sama kirjaga andis vastustaja kaebajale lisaks võimaluse esitada oma

vastuväited kavandatavale keelduvale otsusele.

13. Halduskohtu argument, et teistsuguse lähenemise korral tekiks isikutel võimalus hiilida

mööda seaduses sätestatud kohustamiskaebuse esitamise tähtajast, ei ole põhjendatud. Kaebaja

ei saaks HKMS § 46 lg-s 2 sätestatud kaebetähtaja möödumise ja Eesti Haigekassa 03.03.2022

otsuse nr 33 kehtivuse tõttu praeguses asjas nõuda vastustaja kohustamist rahuldada 15.02.2022

taotlus või vaadata see uuesti läbi (kaebaja ei olegi seda taotlenud), vaid tal on võimalik taotleda

üksnes vastustaja kohustamist rahuldada tema 13.12.2022 taotlus või vaadata see uuesti läbi

3-23-489

8(12)

(kaebaja ongi seda taotlenud). Kuna kaebaja sai 31.01.2023 otsuse samal päeval kätte ja kaebus

esitati 02.03.2023, siis on kaebaja järginud HKMS § 46 lg-s 2 sätestatud 30-päevast tähtaega

kohtusse pöördumiseks.

14. Kuna halduskohus luges kohustamiskaebuse ekslikult mittetähtaegseks ja lõpetas selles

osas HKMS § 124 lg 2 ja § 152 lg 1 p 2 alusel menetluse põhjendamatult, tuleb kaebus saata

kohustamisnõude osas halduskohtule menetlusse võtmise otsustamiseks.

II

Esialgse õiguskaitse taotlus

15. Kuigi halduskohus jättis 23.03.2023 määruse resolutsiooni p-ga 3 esialgse õiguskaitse

taotluse läbi vaatamata ning kaebaja on määruskaebuses palunud esialgse õiguskaitse taotlus

saata halduskohtule sisuliseks läbivaatamiseks, peab ringkonnakohus põhjendatuks lahendada

esialgse õiguskaitse taotlus sisuliselt. Senises kohtupraktikas on korduvalt rõhutatud, et esialgse

õiguskaitse taotluse läbi vaatamata jätmiseks ei ole alust olukorras, kus halduskohus on samas

määruses leidnud, et kaebus tuleb tagastada või jätta läbi vaatamata või tuleb menetlus lõpetada,

sest selline määrus ei ole HKMS § 179 lg 3 kohaselt veel jõustunud (nt Riigikohtu 17.05.2017

määrus nr 3-3-1-88-16, p 15; Tallinna Ringkonnakohtu 26.10.2020 määrus nr 3-20-1823, p 7;

22.12.2017 määrus nr 3-17-1909, p 17; 20.06.2014 määrus nr 3-14-401, p 7). Kohtumenetluses

taotletud esialgse õiguskaitse abinõu ei tohi küll väljuda vaidluse eseme piiridest (nt Riigikohtu

16.06.2021 määrus nr 3-20-1245, p 16), kuid senikaua, kui puudub jõustunud kohtulahend, mis

määraks vaidluse eseme (HKMS § 41 lg 1) teisiti, tuleb vaidluse eseme piiritlemisel lähtuda

kaebuse nõudest ja alusest. Kuna kaebus sisaldas mh nõuet kohustada vastustajat rahuldama

kaebaja 13.12.2022 taotlus, leidis halduskohus määruse p-s 20 ebaõigesti, et puudub võimalus

esialgse õiguskaitse taotlust rahuldada.

16. Kaebaja on esialgse õiguskaitse taotluses palunud kohustada vastustajat hüvitama temale

ravimite Kaftrio ja Kalydeco maksumus kuni kohtumenetluse lõpuni või vajaduse püsimiseni,

alternatiivselt kohustada vastustajat hüvitama ravimite maksumus vähemalt 50% ulatuses või

ulatuses, mida vastustaja on ravimitootjaga läbirääkimistes pidanud ise mõistlikuks hulgimüügi

ostuhinnaks (sõltuvalt sellest, kumb alternatiiv on kaebaja jaoks kasulikum). Taotletud esialgse

õiguskaitse abinõu on asjakohane ja lubatav (HKMS § 251 lg 1 p 3). Kaebaja ei ole taotlenud

esialgse õiguskaitse korras ravimite Kaftrio ja Kalydeco kandmist RaKS § 43 lg-s 1 sätestatud

ravimite loetellu (sotsiaalministri 24.09.2002 määrus nr 112 „Tervisekassa ravimite loetelu“)

ning sellise abinõu kohaldamine väljuks ka vaidluse eseme piiridest (RaKS § 43 lg 3 alusel

kehtestatud tervise- ja tööministri 19.12.2017 määruse nr 59 „Tervisekassa ravimite loetelu

koostamise ja muutmise kord ning loetelu kehtestamise kriteeriumide sisu ja kriteeriumidele

vastavuse hindajad ning ravimikomisjoni moodustamine ja töökord“ § 5 lg-st 2 tulenevalt saab

taotluse ravimi loetellu kandmiseks esitada üksnes ravimitootja). Esialgse õiguskaitse taotluse

rahuldamine ei tähendaks ka sisuliselt ravimite Kaftrio ja Kalydeco kandmist nn soodusravimite

nimekirja. Seetõttu ei ole põhjendatud vastustaja seisukoht, et esialgse õiguskaitse kohaldamise

korral tekiks ka teistel tsüstilise fibroosi diagnoosiga inimestel (ca 30–40 inimest) õigus nõuda

Tervisekassalt vaidlusaluste ravimite kompenseerimist.

17. Mõistlikku vaidlust ei saa olla, et kaebajal on esialgse õiguskaitse vajadus (HKMS § 249

lg 1). Kaebajal on diagnoositud kombineeritud ilmingutega tsüstiline fibroos ning raviarst on

pidanud hädavajalikuks kasutada põhihaiguse stabiliseerimiseks ravimeid Kaftrio ja Kalydeco,

mille tõhus toime kaebajale on leidnud kinnitust. Raviarsti selgitusel on muud ravivõimalused

ammendumas ja kaebaja stabiilse seisundita ei ole võimalik ka kopsusiirdamine. On usutav, et

esialgse õiguskaitse kohaldamisega ja taotletud ravimite kasutamisega kaasneks väga oluline

3-23-489

9(12)

positiivne mõju kaebaja terviseseisundile ning samas võiks esialgset õiguskaitset kohaldamata

kaebaja tervislik seisund veelgi halveneda ja ta võib jääda ilma ka kopsusiirdamise võimalusest.

Taotletud esialgse õiguskaitse abinõu kohaldamist ei välista ka see, et kaebaja saavutaks sellega

osaliselt (ajutiselt) kaebuse eesmärgi juba enne vaidluse sisulist lahendamist. Küll peaks sellisel

juhul esialgse õiguskaitse kohaldamiseks esinema ülekaalukas vajadus ning seejuures ei tohiks

pöördumatute õiguslike või faktiliste tagajärgede loomine põhjustada olulist kahju avalikule

huvile või kolmandatele isikutele (nt Riigikohtu 22.09.2014 määrus nr 3-3-1-59-14, p 19).

Kuigi RaKS § 41 lg-s 8 on vastustajale jäetud kaalutlusõigus, ei tähendaks esialgse õiguskaitse

abinõuna vaidlusaluste ravimite kompenseerimiseks kohustamine, et kohus teostaks vastustaja

eest ise kaalutlusõigust, sest tegemist on üksnes ajutise meetme kohaldamisega (vt Riigikohtu

22.09.2014 määrus nr 3-3-1-59-14, p 17). Samal põhjusel ei kujuta esialgse õiguskaitse

kohaldamine põhivaidluse ette ära otsustamist (nt Riigikohtu 27.06.2017 määrus nr 3-3-1-19-

17, p 29).

18. Kaebus tugineb peaasjalikult väitele, et Eesti Haigekassa 31.01.2023 otsuse aluseks olev

RaKS § 41 lg 8 on vastuolus PS § 28 lg-ga 1 ja tuleb seega jätta asja lahendamisel kohaldamata.

RaKS § 41 lg 8 näeb ette, et Tervisekassa võib kindlustatud isiku või tema seadusliku esindaja

kirjalikul taotlusel, millele on lisatud kindlustatud isikut raviva arsti kirjalik seisukoht,

mõjuvatel põhjustel ja RaKS § 43 lg-s 2 ning § 44 lg-tes 5 ja 6 sätestatud kriteeriume arvestades

üle võtta kindlustatud isiku ambulatoorseks raviks vajaliku ja ravimite loetelusse kantud või

ühekordse sisseveo- ja kasutamisloaga ravimi müügi korral osa ravimi jaemüügihinnast, välja

arvatud omaosaluse alusmäär.

Raviarsti põhjenduse vormil ja Tervisekassa veebilehel on täiendavalt selgitatud, et erandkorras

kompenseeritakse järgnevaid ambulatoorselt (kodus iseseisvalt) kasutatavaid ravimeid:

–

ravimeid, millel puudub Eestis kehtiv müügiluba;

–

enamasti harvaesinevate haiguste korral ravimeid, mis on kantud soodusravimite

nimekirja, kuid teistel tingimustel (näiteks teise diagnoosiga);

–

harvaesinevate haiguste korral eritoitusid, mis mõjutavad otseselt haiguse kulgu;

–

kaasasündinud harvaesinevate ainevahetushäirete raviks kasutatavaid toidulisandeid.

Tervisekassa veebilehe järgi loetakse harvaesinevaks haigusi, mida on käsitletud Euroopa Liidu

ametlikus harvaesinevate haiguste portaalis http://www.orpha.net. Harvaesinevate haiguste

korral kompenseeritakse ravimeid 100% soodusmääraga ja kogu ravivajaduse perioodi jooksul.

Viidatud portaali kohaselt on kaebajal põhihaigusena diagnoositud kombineeritud ilmingutega

tsüstiline fibroos (RHK-10 kood E84.8) harvaesinev haigus.

19. Vaidlust ei ole selles, et ravimid Kaftrio ja Kalydeco omavad Eestis kehtivat müügiluba,

kuid neid ei ole senini kantud Tervisekassa ravimite loetellu. Eelnõude infosüsteemist nähtuvalt

saatis terviseminister 16.05.2023 kooskõlastamiseks ja arvamuse andmiseks määruse eelnõu

(EIS toimik 23-0536), millega on kavas alates 01.07.2023 muuta Tervisekassa ravimite loetelu,

kuid ka uuendatud loetelus puuduvad ravimid, mille maksumuse erandina kompenseerimist on

kaebaja taotlenud. Ka Tervisekassa veebilehelt nähtub (vt tabeli rida 1352), et Medison Pharma

esitas 21.12.2021 taotluse ravimite Kaftrio ja Kalydeco kandmiseks soodusravimite nimekirja

(taotletud soodustus 100%, seotud diagnoos E84), kuid nimetatud taotlus on seni lahendamata.

Ravimikomisjoni 29.11.2022 koosoleku protokollist nr 9 (kaebaja 20.03.2023 seisukoha lisa 1)

nähtuvalt (lk 18–19) on kaebaja taotletud kolmikravi (Kaftrio + Kalydeco) puhul täiendkulu

tõhususe määraks (ICER, incremental cost-effectiveness ratio) kvaliteedi suhtes kohandatud

eluaasta (QALY, quality adjusted life year) kohta 255 047 eurot, kuid aktsepteeritav määr oleks

ICER 40 000 eurot/QALY. Erialakirjanduse kohaselt on selle lävendi aluseks võetud 3-kordne

SKP per capita 2011. a seisuga (vt H. Püttsepp, J. Jaal, K. Oselin, A. Elme, M. Ross, L-L.

3-23-489

10(12)

Lääne, A. Kaare, K. Ojamaa, H. Pokker, V. Valvere, E. Vettus, A. Altraja. Ravimite rahastus

Eestis – aeg muutusteks. – Eesti Arst 2023, nr 102(4), lk 202–209). Eeltoodust nähtuvalt on

taotleja ja Tervisekassa hinnaootuste vahe enam kui kuus korda ning arvestades taotleja poolt

võimalikuks peetud allahindlust (13,5%), ei ole kuigi tõenäoline, et kaebajale vajalikud ravimid

muutuksid lähiajal kättesaadavaks (st kantaks soodusravimite nimekirja).

20. Sisuline vaidlus puudub lisaks selles, et RaKS § 41 lg 8 ei võimalda kaebaja taotlust

rahuldada juba ainuüksi põhjusel, et taotletud ravimeid ei ole kantud soodusravimite loetellu.

Vastustaja on vaidlustatud otsuses selgitanud, et RaKS § 41 lg 8 kohaselt on ravimi eest tasu

maksmise kohustuse ülevõtmise n-ö materiaalseteks põhieeldusteks, et (1) ravim on kasutatav

ambulatoorseks raviks ja (2) ravim on kantud Tervisekassa ravimite loetellu või ravimile on

väljastatud ühekordne sisseveo- ja kasutamisluba. Mõjuvaid põhjuseid ja muude kriteeriumite

(RaKS § 43 lg 2, § 44 lg-d 5 ja 6) täidetust hinnatakse üksnes siis, kui põhieeldused on täidetud.

Praegusel juhul on täidetud ainult esimene põhieeldustest ehk ravimid Kaftrio ja Kalydeco on

kasutatavad ambulatoorseks raviks. Praeguse vaidluse põhiküsimuseks ongi see, kas PS § 28

lg-s 1 sätestatud igaühe õigusega tervise kaitsele on kooskõlas, et RaKS § 41 lg 8 seab ravimite

eest tasu maksmise kohustuse vastustaja poolt erandkorras ülevõtmise vältimatuks tingimuseks,

et taotletud ravimid peavad olema kantud Tervisekassa ravimite loetellu, sõltumata mõjuvatest

põhjustest ning RaKS § 43 lg-s 2 ja § 44 lg-tes 5 ja 6 sätestatud kriteeriumite täidetusest.

21. PS § 28 lg-s 1 sätestatud põhiõigusest tervise kaitsele tuleneb riigile kohustus tagada mh

ravimite kättesaadavus tarbijatele (nt Riigikohtu 18.05.2015 otsus nr 3-4-1-55-14, p 56). See

kohustus ei ole siiski piiramatu. Sotsiaalpoliitiliste otsuste langetamisel on seadusandjal avar

otsustusruum, kuigi tingimusel, et seejuures järgitakse proportsionaalsuse ja võrdse kohtlemise

põhimõtteid (nt Riigikohtu 18.12.2019 otsus nr 5-19-42, p-d 46–47; 08.11.2017 otsus nr 5-17-

9, p 34; 11.05.2017 otsus nr 3-4-1-17-16, p 52; 07.06.2011 otsus nr 3-4-1-12-10, p 58;

17.06.2004 määrus nr 3-3-1-17-04, p 32). Kohus ei saa asuda seadusandja asemel teostama

sotsiaalpoliitikat. Isikute erinevat kohtlemist õigustavaks legitiimseks eesmärgiks võib mh olla

riigi rahaliste vahendite otstarbekas ja säästlik kasutamine ning sotsiaalsete õiguste tagamisel

tuleb arvestada ühiskonna tegelikke (sh tulevasi) võimalusi. Riigi rahalised kohustused peavad

olema prognoositavad ja neil peavad olema katteallikad. RaKS § 2 lg-st 2 tulenevalt põhineb

ravikindlustus (sh ravimite ostmise rahastamine – vt RaKS § 2 lg 1) kindlustatud isikute

solidaarsusel ja piiratud omaosalusel ning lähtub kindlustatud isikute vajadustele vastavate

teenuste osutamise, ravi piirkondliku võrdse kättesaadavuse ja ravikindlustusraha otstarbeka

kasutamise põhimõttest. Ka RaKS eelnõu (Riigikogu IX koosseisu 914 SE) seletuskirjas (lk 27)

on selgitatud, et Eesti ega ükski teine riiklik ravikindlustussüsteem ei suuda rahastada kõikide

kindlustatud isikute kõiki vajadusi tervishoiu valdkonnas. Seetõttu tuleb arvestada mh ravimite

kulutõhususega ning lisaks meditsiinilistele kriteeriumitele ka majanduslike aspektidega. RaKS

§ 25 lg 3 kohaselt ei või Tervisekassa kulud ravimihüvitisele üldjuhul ületada tervishoiukulude

aastaeelarves 20% tervishoiuteenuse hüvitise kuludest.

22. RaKS § 41 lg-test 1 ja 8 tulenevalt on õigus ravimihüvitisele sisuliselt alati piiratud

Tervisekassa ravimite loeteluga (v.a ühekordse sisseveo- ja kasutamisloaga ravimite puhul).

Ringkonnakohtu hinnangul ei pruugi see tagada isikute proportsionaalset ja võrdset kohtlemist.

Ravimikomisjoni 21.04.2022 koosoleku protokollist n 3 (kaebuse lisa 8) nähtub, et sihtrühma

vajadus täiendava ravivõimaluse järele on väga suur ja taotletud ravimitel võib oletada head

efekti (kuigi selles osas on mõningat ebaselgust), kuid pidades silmas, et tegemist ei ole ultra-

harvik haigusega (1–3 patsienti Eestis), vaid potentsiaalseid patsiente on vähemalt ligi 40 ning

tegemist on lisaks kroonilise haigusega, siis ei saa äärmiselt ebasoodsat kulutõhususe näitajat

aktsepteerida. Ravimikomisjoni 29.11.2022 koosoleku protokollis on märgitud, et kuigi vajadus

täiendava ravivõimaluse järele on suur (st tegemist on raske haigusega ja patsiendid on kehvas

3-23-489

11(12)

seisus ning ravivõimalustena on kättesaadavad toetav ravi ja teatud juhtudel kopsusiirdamine),

ei ole ravile määratud hind kooskõlas sellest saadava kasuga. Ühtlasi viidatakse, et meedias on

ravi esitletud efektiivsemana, kui see teadusandmetest paistab (kliinilised uuringud näitavad

kopsufunktsiooni mõnevõrra paranemist ehk mõõdukat efektiivsust). Ravimikomisjon märgib,

et kui aktsepteerida tsüstilise fibroosi puhul teistsuguseid kulutõhususe lävendeid, saaks sellest

uus norm, mida ei suudetaks tulevikus ilmselt enam ravikindlustuse vahenditest kinni maksta.

Kõrgemaid lävendeid on paaril korral aktsepteeritud väga väikese patsientide arvu puhul.

23. Nagu eelnevalt märgitud, ei ole praeguse vaidluse esemeks ravimite Kaftrio ja Kalydeco

kandmine soodusravimite nimekirja, vaid nende maksumuse kaebajale erandkorras hüvitamine.

Esialgse õiguskaitse taotluse rahuldamise tagajärjeks ei oleks samuti see, et ravimid Kaftrio ja

Kalydeco tuleks kanda soodusravimite nimekirja, vaid Tervisekassal tuleks hüvitada kõnealuste

ravimite maksumus üksnes kaebaja raviks. RaKS § 41 lg 8 alusel esitatud taotluse lahendamisel

peaks Tervisekassal olema õigus (ja ühtlasi kohustus) proportsionaalsuse ja võrdse kohtlemise

tagamiseks arvestada mõjuvaid põhjuseid ning RaKS § 43 lg-s 2 ja § 44 lg-tes 5 ja 6 sätestatud

kriteeriume (st millest lähtutakse ravimite kandmisel soodusravimite loetellu; vt ka 19.12.2017

määruse nr 59 §-d 11 ja 13) ka n-ö üksikisiku tasandil. Ravimikomisjoni 21.04.2022 koosoleku

protokollist saab järeldada, et kõigil tsüstilise fibroosi diagnoosiga patsientidel ei ole ühesuguse

raskusega kahjustused ning ilmselt võib patsientide puhul esineda ka muid mõjuvaid põhjuseid,

mis neid ülejäänud sama diagnoosiga isikutest eristavad (nt kui sagedasti ja millise kestusega

esineb vajadus statsionaarse ravi järele, kopsusiirdamise näidustatus jm) ja võiksid õigustada

just nende puhul erandi tegemist. RaKS § 41 lg-st 8 tulenevat piirangut arvestades aga sellise

kaalumiseni üldse ei jõuta ja seda pole tehtud ka siinses asjas vaidlustatud 31.01.2023 otsuses.

24. Ringkonnakohus möönab, et ravimite Kaftrio ja Kalydeco ühe kuu maksumus 17 584,52

eurot (kaebuse lisa 5) on äärmiselt kõrge (aastane kulu ühe patsiendi kohta 211 014,24 eurot)

ning puuduvad andmed, mis annaksid alust kahelda ravimikomisjoni mitme arutelu tulemusel

tehtud järelduses, et kõnealuste ravimite kulutõhusus ei ole piisav, et soovitada nende kandmist

soodusravimite loetellu. Kõigi ca 40 patsiendi puhul, kellele taotletavad ravimid võiksid olla

näidustatud (kellel on tsüstilise fibroosi transmembraanse juhtivuse regulaatorgeenis vähemalt

üks F508del-mutatsioon), kujuneks aastaseks kogukuluks 8 440 569,60 eurot. Arvestades, et

Tervisekassa 2023. a ravimite eelarve kogumaht on 209 899 000 eurot, tähendaks see äärmiselt

suurt lisakulu avalikele vahenditele. Ravimikomisjoni 21.04.2022 koosoleku protokollist järgi

hüvitati näiteks 2021. a-l tsüstilise fibroosi diagnoosiga (E84) soodusretsepte kokku 62 isikule

374 553,28 eurot eest. Praeguse vaidluse lahendamisel ei saa siiski lähtuda eeldusest, et samade

ravimite maksumuse erandkorras hüvitamist võivad mh taotleda kõik teised tsüstilise fibroosi

diagnoosiga patsiendid, sest võrdset kohtlemist ei saa taandada ainult diagnoosile.

25. Tervisekassa on märkinud, et RaKS § 41 lg 8 eesmärk ei ole luua rahastamisvõimalust

ravimitele, mida ei ole kantud ravimite loetelusse. Samas võimaldab nimetatud säte võtta mh

üle osa ühekordse sisseveo- ja kasutamisloaga ravimi jaemüügihinnast. RaKS-i eelnõu teiseks

lugemiseks esitatud muudatusettepanekute loetelus (p 84) on asjaomase täienduse selgituseks

märgitud üksnes seda, et täpsustatakse kriteeriumeid, millal on võimalik kindlustatud isikuid

täiendavalt soodustada, tagades ühtlasi ravikindlustusraha läbipaistva kasutamise. Ka asjaolu,

et RaKS § 41 lg 8 on sisuliste muudatusteta kehtinud alates 2002. a-st, ei välista võimalust, et

sätte rakendamine võib konkreetsel juhul viia põhiseadusvastasele tulemusele. Kaebaja puhul

on raviarst dr L.V rõhutanud (vt 16.02.2022 ja 01.08.2022 seisukohad), et maksimaalsele

medikamentoossele ravile vaatamata on patsiendi seisund pideva negatiivse dünaamikaga ja

haiglaravi vajadus on oluliselt sagenenud. Taotletud ravimiteta ei ole ilmselt võimalik tagada

piisavalt stabiilset seisundit ka kopsusiirdamiseks. Dr M.S on 02.03.2023 vastustes (kaebuse

lisa 2.2) samuti selgitanud, et kuigi üldiselt võttes vastab kaebaja tervislik seisund

3-23-489

12(12)

kopsusiirdamiseks vajalikele tingimustele, aitaks ravimite kasutamine hoida ära terviseseisundi

halvenemise ja seega püsida kopsusiirdamise ootelehel (nt ägeda infektsiooni puhul ei oleks

operatsioon võimalik). Lisaks nähtub, et annetustest kogutud raha eest soetatud ravimid Kaftrio

ja Kalydeco on märkimisväärselt parandanud kaebaja elukvaliteeti (mh vähenenud haiglaravi

vajadus). Ühtegi alternatiivset ravivõimalust ei ole arstid kaebaja puhul välja toonud.

26. Kuigi asjas ei ole seni esitatud täpsemaid andmeid, mille alusel oleks võimalik hinnata

taotletud ravimite kulutõhusust konkreetselt kaebaja puhul (st kas ja millisel määral võimaldaks

ravimite erandkorras hüvitamine säästa kaebaja muudelt ravikuludelt), ei saa avaliku huvi riivet

pidada ilmselgelt ülekaalukamaks kaebaja õigusest sellele, et temale vajalike ravimite eest tasu

maksmise kohustuse ülevõtmist ei piirataks ebaproportsionaalselt. Halduskohtul tuleb kaebuse

sisulise lahendamise käigus selgitada täpsemalt välja asjaolud, mille alusel saaks hinnata RaKS

§ 41 lg-s 8 sätestatud piirangu kooskõla põhiseadusega, kuid ringkonnakohtu arvates ei ole alust

pidada kaebuse eduväljavaateid olematuteks ega sellest tulenevalt välistada esialgse õiguskaitse

kohaldamist. Pidades silmas, et taotletud ravimite kaebajale kättesaadavus juba kohtumenetluse

ajal parandaks ilmselgelt oluliselt nii tema elukvaliteeti kui ka kopsusiirdamise võimalusi ning

teisalt tuleks kaebuse rahuldamata jätmise korral kaebajal esialgse õiguskaitse korras saadu

vastustajale alusetu rikastumise sätete alusel tagastada (HKMS § 254 lg 2; vt ka Riigikohtu

17.06.2004 määrus nr 3-3-1-17-04), ei saa avaliku huvi riivet pidada kaebaja õigustest selgelt

kaalukamaks. Isegi kui hüvitise tagasisaamine oleks summa suurust arvestades raskendatud, ei

saa seda siiski pidada võimatuks või täiesti ebatõenäoliseks. Esialgse õiguskaitse kohaldamine

ei saa märkimisväärselt halvendada riigi positsiooni hinnaläbirääkimistel ravimitootjaga, sest

tegemist on üksikjuhtumiga.

27. Eeltoodut arvestades rahuldab ringkonnakohus kaebaja esialgse õiguskaitse taotluse ning

kohustab HKMS § 251 lg 1 p 3 alusel Tervisekassat hüvitama kaebajale ravimite Kaftrio ja

Kalydeco maksumuse (v.a RaKS § 42 lg-s 5 sätestatud omaosaluse alusmäär) kuni vajaduse

püsimiseni, kuid mitte kauem kui praeguse haldusasja menetlust lõpetava kohtulahendi

jõustumiseni. Ehkki RaKS § 41 lg 8 alusel võiks Tervisekassa üle võtta ka üksnes osa ravimi

jaemüügihinnast, peab ringkonnakohus praegusel juhul põhjendatuks võtta arvesse, et tervise-

ja tööministri 29.04.2022 määruse nr 40 „Haigused, mille ravimiseks või kergendamiseks

mõeldud ravim kantakse ravimite loetellu soodustuse protsendiga 100 või 75“ § 1 p 16 kohaselt

on tsüstilise fibroosi ravimite soodustus reeglina 100% ning esialgse õiguskaitse eesmärk ei

pruugiks olla saavutatav ka juhul, kui kohustada vastustajat hüvitama nt üksnes 50% ravimite

maksumusest. Ringkonnakohus juhib lisaks tähelepanu, et esialgne õiguskaitse kehtib üksnes

edasiulatuvalt soetatavatele ravimitele, mitte võimalikele varasematele soetustele.

III

Kokkuvõte

28. Eelneva põhjal tuleb määruskaebus rahuldada ning Tallinna Halduskohtu 21.03.2023

määruse resolutsiooni p-d 1–3 tühistada. Ringkonnakohus teeb asjas uue määruse, millega loeb

kaebuse kohustamisnõude osas tähtaegseks ja saadab selle halduskohtule menetlusse võtmise

otsustamiseks. Ühtlasi rahuldab ringkonnakohus kaebaja esialgse õiguskaitse taotluse.

29. Kuna määrus kajastab kaebaja terviseandmeid, tuleb selle avaldamisel asendada kaebaja

nimi tähemärgiga (HKMS § 175 lg 3, § 179 lg 4).

(allkirjastatud digitaalselt)